不典型急性心肌梗死的误诊分析

不典型急性心肌梗死的误诊分析
我院2005年-2009年共收治急性心肌梗死(AMI)患者524例,其中病初误诊38例, 误诊率
7.25%。

临床表现均不典型,占同期住院不典型AMI 15.45% (246例)。

现分析如下。

1临床资料
1.1一般资料本组男20例, 女18例, 年龄45-85岁。

基础心脏病: 冠心病16例,高血压心
脏病6例,慢性阻塞性肺源性心脏病4例,无心脏病12例。

合并2型糖尿病16例,合并肺部感染、慢性支气管炎、高血压、慢性肾功能不全26例。

1.2方法经动态观察心电图及心肌损伤标志物,所有病例均确诊为AMI。

入院8h内主要考
虑其他疾病或漏诊,未采用溶栓、抗凝和(或) 抗血小板聚集等治疗为误诊病例。

1.3误诊情况本组误诊为消化系统疾病16例,主要表现腹痛,其次有腹胀、腹泻、恶心呕吐,误诊为消化性溃疡、急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性肠炎等；误诊为神经系统疾病10例,
表现反复晕厥、意识障碍、偏瘫、反复眩晕、全身极度乏力,诊为短暂性脑缺血发作、脑梗死、椎基底动脉供血不足；呼吸系统疾病6例,误诊为哮喘发作、肺梗塞、感染性休克；其他分别
误诊为牙龈炎、肩周炎、颈椎病。

其中伴心电图不典型24例, 非特异性ST段和T波改变16例,常规十二导联心电图正常4例,十八导联心电图正常2例,室上速并左束支传导阻滞2例；
伴心肌酶不典型6例,4例心肌酶正常,仅肌钙蛋白升高；2例心肌酶及肌钙蛋白在起病12h内
正常,后复查升高。

2结果
予卧床休息、抗凝、抗血小板聚集、护心、支持对症等处理后10-14d, 病情稳定28例,初步
稳定后转院2例,自动出院2例,死亡6例,死于心源性休克2例,心脏性猝死4例。

3讨论
3.1不典型表现原因(1)消化系统症状:腹痛最常见,其产生机制[1]为心脏感觉纤维进入脊髓后
与由上腹部传来的感觉纤维共同会聚于同一神经元, 经同一传导途径上传；心室附壁血栓脱落使肠系膜动脉栓塞；迷走神经传入感受器几乎均位于心脏后下壁表面,当心肌缺血、缺氧时刺
激迷走神经可产生腹痛、腹泻, 恶心、呕吐。

另外心排血量下降致胃肠供血不足、应激性溃疡也可出现消化系统症状。

(2)神经系统症状:冠心病常伴其他大中动脉粥样硬化,当AMI时心排
血量降低、心律失常、组织灌注不足、血流缓慢易致脑循环急性紊乱,可出现缺血性脑卒中征象,即所谓心脑卒中[2]。

(3)呼吸系统症状:AMI后由于心脏舒缩力显著减弱或不协调可发生急
性左心衰；心肌广泛坏死、心排血量急剧下降、神经反射引起周围血管扩张,可导致心源性休克。

当存在肺基础疾病及合并肺部感染时,容易和呼吸系统疾病混淆。

(4) 其他表现:心肌急性
缺血缺氧时产生酸性代谢产物,刺激心交感神经传入纤维产生痛觉,向C2-T10脊神经部分放射
可引起上颌、颈部、背部、左上肢等部位疼痛。

(5)心电图不典型:非ST段抬高AMI仅有ST段压低和(或)T波倒置；常规十二导联不能反映后壁、右室梗死；梗死范围小,多处或对应性梗死,梗死向量相互抵消可表现为正常心电图；合并束支传导阻滞、预激综合症、心动过速等基线异常,对病理性Q波及ST段偏移判断会造成干扰。

(6)心肌酶不典型:目前诊断早期AMI 心肌损伤标志物主要有肌红蛋白、CK2MB、肌钙蛋白,以肌钙蛋白T最为敏感。

当小范围AMI时前两种酶可能正常,肌钙蛋白T升高。

本组有2例心肌酶及肌钙蛋白在起病12h内正常,可能初
为AMI先兆症状,出现心肌坏死后才升高。

3.2误诊分析(1)患者因素:本组以老年人多见,年龄45-85岁。

老年患者感觉神经传导减弱,对疼痛敏感性差；脏器功能减退,基础疾病多,AMI时表现多样而缺乏特异性；老年人记忆力减退限制了病史的准确性。

(2)医师因素:本组心血管科误诊4例,其他科室34例, 可见多数非专科医
师对AMI不典型表现认识不足,忽视了对疾病的全面分析造成漏误诊。

(3)对心电图及心肌酶
在AMI作用缺乏足够认识:心电图是诊断AMI最快速有效的检查方法,应为老年人常规检查,但
其灵敏性及特异性有一定局限。

心肌损伤标志物升高是诊断AMI必备条件,二者常需结合,动
态观察。

3.3误诊预防(1)加强对老年人不典型AMI的认识:文献报道[3],老年人AMI以消化道症状为主
者占27.12%,以呼吸系统症状为主占21.18%, 以神经系统症状为主占20.6%,其他5.3%,可见老
年人AMI症状多不典型,如不注意识别,容易出现漏误诊。

对于老年患者突然发生休克、严重
心律失常、完全性左束支传导阻滞者、心力衰竭、呼吸困难、上腹胀痛或呕吐、晕厥、抽搐者, 应想到AMI可能[4-5]。

(2)全面收集临床资料:注意有无心血管症状如气促、胸闷、心悸、
乏力, 既往有无心血管病及高危因素如高血压、高血脂、糖尿病等存在。

(3)重视心电图和心
肌损伤标志物检查:对于高度怀疑本病而心肌酶、肌钙蛋白、心电图正常者,也不能轻易排除
本病,仍需动态观察。

(4)密切观察病情,全面分析:随着病情发展,心脏方面症状会逐渐凸显出来。

作为临床医生,应扎实基础,拓宽临床思维,对于其他病不能解释的症状和体征, 要想到本病的可能。

参考文献
[1]沈新秀,祖军,梅远伦,等.以腹痛为表现的心肌梗死二例报告[J].临床误诊误治,2009,22(4):14.
[2]于健.急性心肌梗死临床误漏诊原因分析[J].临床医学,2006,26(10):89.
[3]王承辉.老年与非老年心肌梗死误诊患者临床特点的对比分析[J].中国误诊学杂
志,2008,8(22):5345-5346.
[4]陈灏珠.实用内科学[M].12 版.北京:人民卫生出版社,2005:1486.
[5]丁玉琴.不典型急性心肌梗死20例诊断及误漏诊分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(6):1369.。