乳糖不耐受症及其治疗

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乳糖不耐受症及其治疗黄永坤,杨　娟(昆明医学院第一附属医院儿科,昆明650032)Lactose I n tolerance and Its Trea tm en tHUANG Yong -kun,YANG Juan(Depart ment of Pediatrics,the First Affiliated Hos p ital of Kunm ing Medical College,Kunm ing 650032,Yunnan Pr ovince,China ) 摘要:婴幼儿乳糖不耐受症常导致婴幼儿腹泻或腹泻迁延不愈,影响其摄入乳制品,危害婴幼儿的身体健康和生长发育。

近年来,在乳糖不耐受的基础与临床研究方面均取得了重要进展。

了解婴幼儿乳糖不耐受症的分类、发病机制、实验室诊断及治疗,对维持婴幼儿健康有重要意义。

实用儿科临床杂志,2010,25(7):463-465关键词:乳糖不耐受;乳糖酶;婴幼儿中图分类号:R723.1 文献标识码:A 文章编号:1003-515X (2010)07-0463-03 乳糖是以单体分子形式存在于奶中的唯一双糖,是新生儿碳水化合物的主要来源。

在生理情况下,位于小肠黏膜面绒毛远端刷状缘上的乳糖酶将乳糖在小肠中分解为一分子的葡萄糖和一分子的半乳糖,从而被机体吸收。

乳糖不耐受(lactose intolerance,L I )是指由于小肠黏膜乳糖酶缺乏(lactase deficiency,LD ),导致乳糖消化吸收障碍,从而引起以腹胀、腹痛、腹泻为主的一系列临床症状。

当LD 仅引起乳糖吸收障碍而无临床症状时,称为乳糖吸收不良(lact ose malabs orp tion,LM )。

1　L I 的分类根据发生原因,L I 可分为先天性LD 、成人型(原发性)LD 、继发性LD 和发育型L I [1]。

1.1　先天性LD 先天性LD 是由于乳糖先天性缺乏或乳糖酶活性不足引起,属于常染色体隐性遗传,这一类型少见。

患儿的主要症状为腹泻,大便黄色或青绿色,稀糊状,夹有奶块,泡沫多,少数婴儿有溢乳或呕吐,可伴肠胀气和肠绞痛[2]。

1.2　成人型(原发性)LD 成人型(原发性)LD 是由于乳糖酶活性随年龄增长逐渐降低引起的,是最常见的一种。

发生率因种族和地区的不同而不同,北欧为2%～15%,中欧为9%～23%,黑种人和北欧犹太人为60%～80%,美洲印第安人为80%～100%,美国白种人为6%～22%,西班牙为50%～80%,印度为60%～70%,亚洲为95%～100%[3]。

中国儿童3～5岁组、7～8岁组和11～13岁组中,LD 的发生率分别为38.5%、87.6%和87.8%[4]。

患者多表现为肠鸣活跃、排气增多、腹痛,其次为头晕、稀便、腹胀和腹泻。

1.3　继发性LD 多继发于小肠黏膜疾病或某些全身性疾病,如感染性腹泻、肠道手术、I g 缺乏症、急性胃肠炎、局限性回肠炎、乳糜泻、短肠综合征、克罗恩病、β2胰蛋白缺乏症、广泛肠切除,或因服用新霉素或对氨基水杨酸等药物所致。

小肠黏膜病变可导致暂时性乳糖酶低下,而此类变化可逆,随着原发疾病的治愈,乳糖酶活性恢复正常。

细菌感染、慢性腹泻及其他损害肠黏膜的疾病均可导致肠黏膜乳糖酶分泌不足,引起LM 或L I 。

国内研究发现慢性腹泻患儿中78%有肠黏膜损害,68%有LD [5]。

对婴幼儿而言,继发性L I 较为常见,常常由腹泻引起,其中轮状病毒性肠炎导致继发性L I 的发生率最高。

国外有学者认为50%～77%的因急性腹泻就诊的婴儿和儿童有L I 。

国内研究表明:3岁以下腹泻患儿中继发性L I 的发生率为61.73%;轮状病毒肠炎组继发性L I 的发生率明显高于其他原因腹泻[6]。

1.4　乳糖酶相对不足　急慢性腹泻时L I 是继发肠黏膜损害和肠功能不全的结果,在这种病理状况下黏膜损害程度和乳糖摄入量决定了L I 的发生率。

但对一些健康婴儿来说,当乳糖摄入过多,会使小肠内原来水平正常的乳糖酶超负荷,形成乳糖酶相对不足,使部分乳糖不能被分解吸收,继而发生L I 。

有研究发现,这种生理现象并不是母乳中的乳糖水平高,而是每次母乳的摄入量过多,形·364·第25卷第7期2010年4月　J A ppl C lin Pedia tr,V ol .25N o .7,A pr .2010成相对的乳糖过高[7]。

1.5　发育型L I 胎龄<34周的新生儿胃肠道未发育成熟,乳糖酶分泌不足。

2　L I 的病理机制与分子机制2.1　病理机制　乳糖的消化吸收在小肠上部,上皮细胞的刷状缘分泌乳糖酶,水解乳糖为单糖,通过细胞的主动转运而吸收。

肠乳糖酶活性降低时,使未吸收的乳糖停留于肠腔内,由于它的渗透作用,导致水和钠离子、氯离子向肠腔内运转,直至肠内容物与细胞外液的渗透梯度达到平衡,肠腔液体的增加可促进肠蠕动,加速肠内容物通过,引起水样便。

未消化的乳糖到达末端回肠和结肠,部分被细胞代谢为乳酸、乙酸和氢气,这些有机酸进一步增加了肠腔的渗透压力,促进腹泻的发生,严重者可发生脱水、酸中毒。

小肠黏膜受损导致绒毛顶部含双糖酶的(包括乳糖酶)上皮细胞丢失,加上修复后不成熟的上皮细胞乳糖酶活性较低,导致腹泻患儿易发生继发性LD 。

蔗糖也是双糖,腹泻时也会发生对蔗糖不耐受。

2.2　分子机制　乳糖酶又称β2半乳糖苷酶,对乳糖真正起水解作用的为乳糖酶根皮苷水解酶(LPH )。

乳糖酶至少到孕34周才开始有活性。

早产儿和一些刚出生的足月儿由于肠黏膜发育不成熟,乳糖酶活性偏低,不能较好地消化吸收乳糖,待肠黏膜发育成熟后L I 会消失。

随着年龄的增长,乳糖酶基因表达降低,甚至关闭,乳糖酶的活性会逐渐降低,甚至消失,导致L M 、L I 。

我国87%的儿童乳糖酶活性下降的年龄为7～8岁,LD 的发生率较高,各地区无明显差异。

但L I 发生率有地区差异,北方高于南方。

我国广州地区儿童乳糖酶活性与年龄呈负相关,1～6岁组每克蛋白质乳糖酶活性为(25.4±2.3)U,而6～14岁组为(17.1±2.2)U[8]。

LPH 活性下调的机制尚不清楚,研究表明LPH mRNA 水平与乳糖酶活性呈显著正相关,提示小肠LPH 的表达主要由LPH mRNA 水平的调节决定[9]。

但Nudell 等[10]认为酶从有活性形式转为无活性形式是导致低乳糖酶活性的原因,提示翻译及翻译后加工环节可能在乳糖酶基因表达中起重要作用。

人类LD 或哺乳类动物断奶后,有多种因素可引起LPH 下降。

研究发现LD 个体LPH 前提物合成出现下降,酶蛋白加工合成速度缓慢,且发现其仅有部分肠上皮细胞可合成LPH,而与之相反的是,在维持高乳糖酶活性的个体中,肠上皮细胞均可产生LPH[11]。

3　临床表现临床症状取决于食物乳糖含量、LD 的程度和含有乳糖食物的状态。

儿童食用乳糖或含有乳糖的食物后,表现为以下一种或更多症状的临床综合征,包括恶心、腹胀、腹痛、腹泻等。

严重或长时间的腹痛或腹泻等会影响儿童的生长发育,甚至导致营养不良或机体的水电解质酸碱平衡紊乱,也会相互影响形成恶性循环。

乳糖是人乳中存在的唯一双糖,也是牛奶等乳制品中存在的主要碳水化合物,是婴幼儿主要的能量来源,乳糖的消化吸收对人类正常的生长发育起重要作用。

乳糖进入人体后,在小肠乳糖酶的作用下分解成为葡萄糖和半乳糖,后者是构成脑及神经组织糖脂质的成分,是婴儿脑发育的必需物质。

乳糖及其分解产物乳酸对钙、磷的吸收利用起重要作用。

由于先天性LD 或其他原因导致乳糖酶活性降低,乳糖不能被分解为葡萄糖和半乳糖,未被消化的乳糖随消化道下行进入结肠后,被细菌发酵生成短链脂肪酸(如醋酸、丙酸、丁酸等)和气体[如甲烷、氢气(H 2)、二氧化碳等],增加肠内的渗透压,会出现肠鸣、腹痛、排气增多和渗透性腹泻等临床表现。

存在这些临床表现时称为L I,无临床表现称为LD 或LM[12]。

4　实验室诊断目前LD 的实验室诊断方法主要有空肠活检与酶测定,粪还原糖测定,乳糖耐量试验如血葡萄糖测定法、血半乳糖测定法、尿半乳糖测定法、氢呼气试验、甲烷呼气试验等。