肾功能和早期肾损伤的检查

本章考点
1.肾脏的功能
2.肾小球功能检查及其临床意义
3.肾小管功能检查及其临床意义
4.早期肾损伤检查及其临床意义
一、肾功能简述
1.肾脏的基本结构和功能：肾脏是人体重要的排泄器官，主要生理功能是排泄体内多余的水分和代谢产物，并调节水、电解质和酸碱平衡，这对维持生命系统的稳态至关重要。

此外还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。

肾为实质性器官，外层为皮质，内为髓质。

肾单位是肾脏的基本功能单位，两侧肾脏大约有200万个肾单位，肾单位由肾小球、小球囊腔、近曲小管、髓袢和远曲小管组成，集合管不包括在肾单位内。

肾小球为血液滤过器，每天流经血量约1600L，原尿通过近曲、髓袢和远曲小管被重吸收，形成约1～2L／24h终尿排至体外。

2.肾小球的基本结构和功能：肾小球滤过膜分为3层，即内皮细胞、基底膜、上皮细胞。

滤过膜具有分子大小的筛网选择性屏障和电荷选择性屏障作用。

筛网选择性屏障是由滤过膜的三层细胞间缝隙构成，其内皮细胞间隙窗直径40～100nm，上皮细胞伸出许多伪足敷衍于基底膜上称为足突（foot process），两相邻足突间的裂隙孔直径为25～50nm。

在正常生理条件下，使中分子以上的蛋白质绝大部分不能通过滤过膜，少量选择性被滤过的微量蛋白又被肾小管重吸收或分解：正常人尿蛋白含量极微25mg／24hr，而微量蛋白中的各组分仅为微克或毫克水平。

3.肾小管的重吸收功能：肾小管分为三段，近曲小管、髓袢和远曲小管。

近曲小管是重吸收最重要的部位，原尿中的葡萄糖、氨基酸、维生素及微量蛋白质等几乎全部在近曲小管重吸收，Na+，K+，Cl-，HC03-等也绝大部分在此段重吸收。

近曲小管对葡萄糖的重吸收是有一定限度的，当血糖浓度在10mmol／L以下，近曲小管能够将葡萄糖全部重吸收；当血糖浓度超过10mmol／L时，血糖浓度再增加，重吸收也不再增加，尿中出现葡萄糖。

这个浓度界值称为肾糖阈。

髓袢主要吸收一部分水和氯化钠，具有“逆流倍增”的功能，在尿液的浓缩稀释功能中起重要作用。

远曲小管和集合管可继续重吸收部分水和钠，但它的主要功能为参与机体的体液酸碱调节。

4.肾小管和集合管的排泌功能：肾小管通过分泌H+、重吸收HCO3-在调节机体酸碱平衡方面起着重要作用。

近曲小管、远曲小管和集合管的上皮细胞都能够主动分泌H+，发生H+-Na+交换，达到排H+和重吸收NaHC03的目的。

尿中的K+主要是由远曲小管和集合管分泌的。

一般当有Na+的主动吸收时，才会有K+的分泌，两者的转运方向相反，称为K+-Na+交换。

H+-Na+交换和K+-Na+交换有相互抑制现象。

另外，远曲小管和集合管还能够分泌NH3, NH3与H+结合成NH4+排出，不仅促进了排H+，也能够促进NaHC03的重吸收。

若肾小管上皮细胞分泌NH3
功能障碍，可导致酸中毒。

5.肾脏的内分泌功能：肾脏还能生成一些独特的生物活性物质，如肾素，前列腺素，促红细胞生成素（EPO）等，参与血压调节和造血功能。

6.肾脏功能的调节：肾小球的滤过功能主要取决于肾血流量及肾小球有效滤过压。

除了自身调节和肾神经调节外，还有球管反馈和血管活性物质调节。

自身调节是指当肾脏的灌注压在一定范围内变化时（10.7～24kPa），肾血流量及肾小球滤过率基本保持不变。

肾神经调节是指由于肾神经末梢主要分布在入球小动脉、出球小动脉及肾小管，刺激肾神经可引起入球、出球小动脉收缩，但对入球小动脉作用更为明显，导致肾小球滤过率的下降。

球管反馈（TGF）是指到达远端肾小管起始段NaCl发生改变，被致密斑感受，引起该肾单位血管阻力发生变化；使远端肾小管流量维持在一个狭小的变化范围内，以便对更远端的肾脏小管作更精细调节。

此外还有血管活性物质如血管紧张素等对肾小球滤过率（GFR）的调节。

对于肾小管和集合管功能的调节，主要是神经和体液因素对肾小管上皮细胞的重吸收水分和
无机离子的调节功能，这在保证体内水和电解质的动态平衡，血浆渗透压及细胞外容量等的相对恒定均有重要意义。

其中最重要的是抗利尿激素和醛固酮的调节作用。

二、肾小球功能的检查及其临床意义
（一）蛋白尿概念
蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g／24h。

当肾小球通透性增加时，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿，而血浆中低分子量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，超过了肾小管的重吸收能力时，也可以产生蛋白尿。

前者称为肾小球性蛋白尿，后者称为血浆性（或溢出性）蛋白尿。

此外，当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，则产生肾小管性蛋白尿。

（二）肾小球滤过功能试验
滤过是指当血液流过肾小球毛细血管网时，血浆中的水和小分子溶质通过滤膜形成滤液（原尿）的过程。

决定肾小球滤过作用的因素有：
①滤过膜的通透性；
②有效滤过压；
③肾血浆流量。

肾小球的滤过量大小可以用肾小球滤过率表示，单位时间内两肾生成的滤液量称为肾小球滤过率。

肾小球滤过功能在肾的排泄功能中占重要地位。

肾小球滤过率可作为衡量肾功能的重要标志。

评价肾功能试验结果时应注意到肾脏有很大后备潜力。

人体一侧肾有（0.8～1.2）×l06个肾单位，一般状态下并非全部处于工作状态，因此部分肾单位损伤不足以反映在目前常用的肾功能试验的结果中。

1.肾小球滤过率：肾小球滤过率（GFR）：单位时间内肾小球滤过的血浆量（min/ml）。

清除率即单位时间内肾排出某物质的总量（尿中浓度×尿量）与同一时间该物质血浆浓度之比。

显然，肾对某物质的排出功能不能只根据单位时间内尿中排出该物质的绝对量来计算，因排出量同时受该物质血中浓度的制约。

血中浓度较高时，即使肾的排出功能较差，尿中排出的总量也会相对增加，反之亦然。

评价肾的清除率要同时考虑以下基本要素：设该物质血浆（清）浓度为P，该物质尿中浓度为U，单位时间（min）内尿量为V，清除率计算的基本公式是：
P×GFR=U×V
GFR=V／P×U
尿中任何一种物质都有一定的清除率，都可用此公式计算，如尿素清除率（Cur）、肌酐清除率（Ccr）、菊粉清除率（Cin）等。

在清除率中所用物质应基本具备如下条件：（1）能自由通过肾小球的滤过屏障。

（2）不通过肾小管分泌或被重吸收。

（3）该物质在血及尿中的浓度测定方法较简便易行，适于常规操作，有较好重复性。

（4）试验过程中该物质血中浓度能保持相对恒定。

目前能满足上述（1）、（2）两项要求的试验主要有：①菊粉清除率；②内生肌酐清除率（Ccr）。

菊粉清除率测定是理想的测定GFR的物质，可准确反映肾小球滤过率，因此被认为是最能准确反映GFR的标准方法。

但菊粉是一种外源性物质，为保持血中浓度必须采取静脉点滴输入，试验过程中还要多次采血，因此临床应用受限，仅用于研究领域。

2.内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）：目前在临床普遍应用的是内生肌酐清除率试验。

内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每20g肌肉每日约生成lmg），因而血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。

肌酐的测定方法也较菊粉简便，易于在临床推广应用。

肌酐主要从肾小球排出外，还有小部分从肾小管分泌，小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由小管分泌所占比例也将代偿性加大。

因此严格来说肌酐清除率与菊粉清除率
所代表的GFR值之间有一定出入，在健康人，Ccr比Cin的数值约高出15%，且这一差异随GFR下降程度的增加而扩大，这是肌酐清除率固有的一个缺点。

内生肌酐清除率的测定：
标本采集与计算：为排除来自动物骨骼肌和大量蛋白质食物中外源性肌酐的干扰，试验前应给受试者无肌酐饮食3天，并限蛋白入量，避免剧烈运动，使血中内生肌酐浓度达到稳定。

试验前24小时禁服利尿剂，留取24小时尿，其间保持适当的水分入量，禁服咖啡、茶等利尿性物质，准确计量全部尿量V（ml）。

测尿肌酐（U）和血肌酐（P），将以上V，U 和P三个参数代入公式计算。

Ccr= U×V/P（ml／min）
V：每分钟尿量（ml／min）=全部尿量（m1）÷（24×60）min
U：尿肌酐，μmol／L
P：血肌酐，μmol／L
由于每个人的肾脏大小不尽相同，每分钟排尿能力也有所差异，为消除个体差异可进行体表面积矫正：
A：受试者实测体表面积（m2）A可根据本人身高、体重用测算图或DuBois公式求出：
1.73：欧美成人体表面积（m2）
矫正清除率从理论上讲比实际清除率更能准确地反映肾小球滤过功能，但由于缺乏国人的标准体表面积参考值，也不能准确计算出体表面积。

参考值：Ccr：80～120ml／min
此外还应考虑年龄因素，新生儿25～70ml／min，2岁以内小儿偏低，健康人在中年以后每10年平均下降4ml／min。

性别差异在中年期以后渐明显，女性下降的幅度大于男性。

临床意义：
（1）在现行肾小球滤过功能中肌酐清除率能较早反映肾功能的损伤，如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr可低于正常范围的80%以下。

（2）肾小球损害程度：
Ccr 51～70 ml／min为轻度损害
50～31 ml／min为中度损害
<30 ml／min为重度损伤
<20 ml／min为肾功能衰竭
<10 ml／min为终末期肾衰
（3）临床治疗和用药指导：Ccr在30～40 ml／min时通常限制蛋白质摄入；<30ml／min时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；≤lOml／min应采取透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。

一般认为，Ccr80～50ml／min时为肾功能不全代偿期，而50～20ml／min为失代偿期，用药应十分谨慎，特别是主要由肾排泄的药物，应根据Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。

一些具有明显肾毒性的化学疗法药物要慎用。

（4）肾移植术是否成功的一种参考指征。

如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。

一度上升后又下降，提示发生排异反应。

目前Ccr测定多采用Jaffé法。

酶法Ccr结果比前者偏高，与Cin的解离也大，在没有公认的参考值以前，不宜套用Jaffé法的判断标准。

3.血肌酐测定：肌酐是肌酸代谢的终产物。

肌酸部分来自食物摄入，部分在体内生成，在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度主要取决于GFR。

在肾功能
受损，GFR下降到临界水平时，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。

测定方法：
（1）碱性苦味酸法（Jaffé法）
Jaffé法主要缺点是特异性差，血中丙酮、丙酮酸、叶酸、抗坏血酸、葡萄糖、乙酰乙酸等都能在此反应中呈色，因而被称为“非肌酐色原”，用血清作样品测定时此类物质可占总发色强度的约20%（红细胞中约含50%）。

此外，一些头孢类药物如甲氧噻吩头孢菌素也可与苦味酸反应显色而引起正干扰。

根据Jaffé反应原理发展出来的动力学方法，基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异，即后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰（但不能根本消除）。

此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。

近年酶法分析的应用也日渐普及，优点是特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。

（2）肌酐酶法：
测定340nm处吸光度的变化。

内源性肌酸干扰测定。

参考值：血清肌酐（Scr）：Jaffé反应动力学法；酶法
成人30～106μmol／L（0.3～1.2mg／dl）
儿童l8～53μmol／L（0.2～0.6mg／dl）
Jaffé反应终点法
成人44～133μmol／L（0.5～1.5mg／dl）
儿童27～62μmol／L （0.3～0.7mg／dl）
尿肌酐（Ucr）：8.84～13.26mmol／24h（1.0～1.5g／24h）
临床意义：
（1）反映GRF减退的后期指标。

当肾小球GRF功能减退至50%时，Scr仍可正常，患者Ccr降至正常水平的约1／3时，Scr有明显上升，且上升曲线斜率会陡然变大，在此阶段Scr是氮质血症病情观察和疗效判断的有效指征。

但在临床应用中应注意动态观察和结合其他实验室指标来分析，包括Ccr和尿素。

（2）Scr日内生理变动幅度通常在10%以内，但与个体肌肉量有关。

肌肉发达者与消瘦者（尤其是肌肉萎缩者）Scr的生理浓度可有明显差异。

（3）妊娠期内因生理原因GFR可上升，但肌酐生成速度不变，Scr因血浆稀释作用而比常人偏低，据调查多在35.2～52.8μmol／L（0.4～0.6mg／dl）水平。

如孕妇
Scr>70.4μmol／L（0.8mg／dl）应视为有升高倾向。

（4）剧烈肌肉活动后Scr和Mcr都有一过性增加。

（5）进肉食对Scr和Mcr有一定影响。

根据对健康人观察，摄取烹饪肉食后2～4小时内Scr可增加34～44μmol／L，可超出正常值上限，约12小时后接近正常水平。

4.尿素测定：血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。

NPN大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映GFR功能的一个指标。

血中NPN包括组分多达15种以上，其中血尿素氮（BUN）占45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能，且测定方法更简便。

因而BUN测定渐取代NPN而成为常规方法。

尿素是氨基酸代谢终产物之一。

肝内生成的尿素进入血循环后主要通过肾排泄，肾外途径（如汗液）排出量比例很小（低于5%），GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。

测定方法：
参考值：尿素酶法：
Surea（血清尿素）1.8～7.1 mmol／L（11～43mg／dl）
Uurea（尿尿素）250～570 mmol／24h（15～34g／24h）
临床意义：
（1）在蛋白质摄入及体内分解代谢较恒定的状态下Sur浓度取决于从肾排出的速度。

因此在一定程度上Sur能反映GFR功能，但只有在有效肾单位约50%以上受损时Sur才开始上升。

在肾功能不全代偿期Ccr开始下降，但Scr和Sur尚无明显变化，到氮质血症阶段这两项指标开始明显增高。

（2）Sur的升高除肾本身因素外，还有如下肾外因素：①肾前因素：肾血流量明显减少，GFR减退，导致尿素排出减少，血中浓度上升。

常见于各种原因造成的脱水，急性失血，休克等有效循环容量急剧减少时；②肾后因素：见于尿路梗阻，如尿路结石，肿瘤，前列腺肿瘤或肥大等。

（3）蛋白分解亢进：见于消化道出血，甲状腺功能亢进，烧伤，挤压综合征等。

（4）生理性增高：见于高蛋白饮食后。

（5）生理性减低：见于妊娠期。

5.尿酸（UA）测定：在人体内，嘌呤核苷酸分解生成嘌呤核苷及嘌呤后，经水解脱氨和氧化，最后生成尿酸。

UA随尿排出，血中UA全部通过肾小球滤出，在近端肾小管几乎被完全重吸收，故UA的清除率极低（<10%）。

由肾排出的UA占一日总排出量的2／3～3／4，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。

GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。

一些药物也影响UA排泄，如噻嗪类利尿药和羧苯磺胺可促进UA排出。

测定方法：酶偶联测定法
500nm测定吸光度变化。

参考值：男性l80～440μmol／L（3.0～7.4mg／dl）
女性l20～320μmol／L（2.0～5.5mg／dl）
临床意义：
（1）GFR减退时血清UA上升，但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损
伤程度平行。

（2）UA主要用作痛风的诊断指标。

痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高。

（可高达800～1500μmol／L）。

（3）核酸代谢亢进可引起内源性UA生成增加，血清UA上升。

见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。

（4）高血压，子痫等肾血流量减少的病变，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。

（5）其他：血清UA升高还见于慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒。

血清UA减低见于Wilson病（肝豆状核变性），Fancoi综合征，严重贫血等。

6.血清β2-微球蛋白测定：微球蛋白（β2m）分子量为ll.8KD的小分子蛋白质，主要由淋巴细胞生成，存在于有核细胞膜上。

肿瘤细胞合成β2m的能力很强。

血中的β2m可自由通过肾小球，几乎全部（99.9%）在近曲小管（PCT）重吸收，经小管上皮细胞吞饮作用进入细胞内，被溶酶体消化分解为氨基酸供机体再利用，由尿排出者仅占0.1%。

测定方法：β2m测定过去以RIA法为主，80年代以后有EIA法、免疫浊度分析等方法。

参考值：<2.5 mg／L
临床意义：
（1）GFR减低时血清β2m升高，血清β2m浓度低于2mg／L时通常Ccr>80ml／min，因此被当作反映GFR水平的一项指标。

血清β2m与Scr有正相关关系，其变化较Scr更明显。

在肾移植中移植物存活后血清β2m下降比Scr更早；发生排异时由于β2m的排出减少和合成增加，使β2m回升。

（2）血清β2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。

（3）高龄者血β2m高于低年龄组，反映其肾功能有一定减退。

7.肾血流量测定简述：测定对氨基马尿酸（PAH）清除率或碘锐特清除率均可反映肾血流量。

PAH主要由近端小管分泌排出。

当血浆中PAH浓度很低时流经肾脏，90%从肾脏清除而排入尿中，即流经肾脏的PAH大部分被清除。

PAH清除率相当于流经肾脏的血浆量，称为有效肾血浆流量（ERPF）。

PAH为外源性物质、操作复杂、临床上多不采用。

放射性核素（核素）肾图能比较敏感地反映肾的血浆流量，目前临床上将其列为肾功能常规检查。

三、肾小管功能试验
肾小管具有分泌、重吸收、浓缩、稀释等多种功能，比小球功能更复杂。

其功能试验有浓缩-稀释试验、尿渗量测定、渗透溶质清除率测定、自由水清除率测定，都属于远端肾单位功能试验。

1.近端小管功能检查：酚红排泄率可作为判断近端小管排泄功能的粗略指标。

由于各种原因引起的肾血流量下降或尿路梗阻，均会造成PSP排泄量减低，故PSP排泄量实际上是一项肾血流量和近端肾小管的简易评价试验，该试验由于方法学不灵敏，目前多数医院已经淘汰。

迄今为止尚没有一个令人满意的近端肾小管功能的试验。

2.浓缩-稀释试验：远端肾单位对水的调节功能主要通过尿液的浓缩和稀释作用来实现，其机制十分复杂，但主要决定于两个环节：一是髓袢的逆流倍增机制和直小血管的逆流扩散作用；二是远曲小管和集合管的效应器对ADH（垂体后叶抗利尿激素）的反应能力。

当髓袢、远端小管、集合管和直小管受损时会导致尿液浓缩、稀释功能的紊乱。

测定这一功能的就是浓缩稀释试验。

早年的方法有Fishberg浓缩试验和稀释试验。

前者要禁水12小时，使血浆渗透压增高，使尿液浓缩；后者则相反，受试者一次大量饮水（1500ml／30min），使血液渗透压下降水重吸收减少，尿呈稀释状态。

以上两种方法因过度禁水或饮水，会增加患者肾功能负荷，试
验过程也较长，临床上一般不再采用。

后来被24小时Mosenthal试验（尿比密试验）取代。

Mosenthal test（莫氏试验）的具体做法是：试验前日晚8时后禁食，试验当日正常进食，每餐含水分约500ml，不再饮任何液体。

晨8时排尿弃去，于上午10时、l2时，下午2、4、6、8时（日间尿）及次晨8时（夜间尿）各留尿～次，尿须排尽。

准确测定各次尿量及比密。

参考值：24小时尿量为1000～2000ml，日间与夜间尿量之比≥2：1，夜间尿SG>1.020。

日间尿SG因饮水量而有变异，可波动在1.002～1.020以上，最高与最低SG差应>0.009。

临床意义：肾浓缩减退时，尿量多，24小时尿量常超过2500ml；昼夜尿量相差不大，夜间尿量增加，常超过750ml（早期表现）；各次尿间SG接近，最高SG<1.018，SG差<0.009，严重者甚至只有0.001～0.002，常固定在1.010左右，提示远段肾单位的浓缩功能丧失。

见于慢性肾小球肾炎及慢性肾盂肾炎晚期，高血压肾病失代偿期。

3.尿渗量测定：渗量代表溶液中一种或多种溶质的质点数量，而与质点的种类、大小、电荷无关。

例如1mol／L的葡萄糖溶液（180g溶于lkg水），其渗量为1Osm，而lmol／L浓度的Na2HP04因解离为3个离子，即2 Na+和HPO42-，其渗量为3Osm。

同样，lkg水中分别溶解等重的NaCl和（NH2）2CO（urea），二者SG接近，但NaCl溶液（解离为Na+和Cl-）较urea 溶液的渗量大一倍。

渗量有两种表示方法（单位）：
（1）质量渗摩尔：指1kg水中含有1mol不能电离的溶质时，该溶液的渗量为1Osm／kg H20（Osm=渗摩尔）
（2）体积渗摩尔：指1L水中含有1mol不能电离的溶质时，其渗量为1Osm／L。

从热力学的角度来说质量渗摩尔较为准确，因不受温度影响，所以是常用单位。

生物体液的渗量较低，通常用毫渗量（M Osm／kg H2O）来表示。

（M Osm为Osm的千分之一）。

测定方法：目前普遍采用冰点下降法。

参考值：
渗量（U Osm：600～1000M Osm／kg H2O，平均800M Osm／kg H2O）
24小时变动范围：50～1200M Osm／kg H2O（决定于受试者液体入量）
血浆渗量（P Osm）：275～305M Osm／kg H2O，平均300M Osm／kg H2O
U Osm／P Osm：（3～4.5）：1
临床意义：
（1）远端肾单位的浓缩功能减退时尿渗量明显降低，见于慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等慢性间质性肾病。

（2）U Osm经反复测定约在300M Osm／kg H2O时，说明接近正常P Osm，为等渗尿U Osm<200M Osm ／kg H2O，为低张尿，提示严重受损。

（3）U Osm／P Osm直接反映重吸收后形成尿液时其中溶质的浓缩倍数，此值越高，说明尿浓缩倍数越大，提示远端肾单位对水的回吸收能力越强；此值减低，说明肾浓缩功能减退。

急性肾小管坏死（ATN）时此值≤1.2，尿Na>20mmol／L；肾功能衰竭时此值≤1；而小球损伤时（如急性肾小球肾炎）此值>1.2，尿Na<20mmol／L。

4.渗透溶质清除率测定（C Osm）：渗透溶质清除率是指远端肾单位每分钟能把多少毫升血浆中具有渗透压活性的物质加以清除。

计算公式如下：C Osm=（U Osm／P Osm）×V（ml／min）
C Osm测定能更准确地评价肾的浓缩和稀释功能。

参考值：空腹时为2～3ml／min
临床意义：远端肾单位功能障碍时水的重吸收减少，U Osm接近P Osm，C Osm减低。

5.自由水清除率试验：自由水即不含溶质的纯水。

自由水清除率（CH2O）反映肾清除机体不需要的水分的能力，比U Osm更精确地定量反映浓缩和稀释功能。

先求出C Osm，再用以下公式计算CH2O。

上式中V为每分钟尿量（ml／min）
参考值：浓缩功能试验：-0.4～-l0.7ml／min；稀释功能试验：l～9ml／min
临床意义：一般认为CH2O能更精确反映肾髓质损害程度。

因CH2O既包括M Osm和P Osm两个参数，又有尿量V的变量，V可补偿尿浓缩与稀释带来的变动。

（1）连续测定CH2O可作为肾功能不全早期诊断的指征，此时CH2O接近0，如回到负值提示进入恢复期，此变化常比临床表现和一般肾功能试验更早出现。

（2）CH2O测定有助于鉴别非少尿性肾功能不全和肾外因素的氮质血症，前者CH2O接近于0，而后者正常。

（3）急性肾小管坏死（ATN）CH2O常接近于0，见于急性失血、休克、缺氧、药物中毒、大面积烧伤等。

此变化和第四节所述的早期肾小管损伤指征变化要比一般肾功能试验更早出现。

（4）有助于肾移植后急性排异反应的早期发现。

6.肾小管对尿液的酸碱调节功能：H+总排泄量测定。

肾小管以三种方式排酸：直接排H+、和磷酸根、硝酸根及其他有机化合物结合、以NH4+形式排出。

前两项可通过酸碱滴定来测定，称可滴定酸度（UTA）。

7.尿钠的测定：尿钠浓度可作为估计肾小管坏死程度的指标。

尿钠排泄量多少取决于胞外液量及肾小管重吸收的变化，在鉴别急性肾功能衰竭和肾前性氮质血症时有意义。

四、早期肾损伤的检查与监测
肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义。

许多原因导致的肾损伤往往悄然发生和发展，缺乏明显的早期症状和体征。

如错过早期阶段，肾损伤发展到不可逆状态，终将发展为肾衰竭，其结局将或依靠透析疗法或进行肾移植。

因此早期肾损伤诊断方法的研究在近20年中取得多方面进展，在肾疾病的实验诊断体系中除传统的肾功能试验之外形成一个早期肾损伤检查与监测的新领域。

（一）蛋白尿概念
蛋白尿是尿液中出现超过正常量的蛋白质，即尿蛋白定量大于0.15g／24h。

当肾小球通透性增加时，血液中蛋白质被肾小球滤过，产生蛋白尿，而血浆中低分子量蛋白质过多，这些蛋白质大量进入原尿，称为肾小球性蛋白尿，当尿中蛋白超过了肾小管的重吸收能力时，也可以产生蛋白尿，称为血浆性（或溢出性）蛋白尿。

此外，当近曲小管上皮细胞受损，重吸收能力降低或丧失时，则产生肾小管性蛋白尿。

尿蛋白测定一向以化学法分析为主要手段，目前在临床广泛应用的尿蛋白试带，其检出限（LOD）约为200mg／L。

尿蛋白浓度低于此限时结果作为阴性报告。

但实际上健康人尿中也有极微量（＜lOmg／L）的Alb排出。

肾小球损伤的早期尿中Alb浓度已增加，但如不超过尿试带LOD时通常不能发现。

20世纪70年代初，采用RIA技术用人Alb抗体测定尿中Alb 浓度的新方法使尿蛋白测定方法无论在灵敏度和特异性上都有了划时代的进步。

在临床应用中不断发现过去被当做尿蛋白“阴性”的人群中实际上潜在着相当比例的病理性蛋白尿患者，从而在各种肾疾病的早期诊断、早期治疗及改善预后等一系列问题上引发了重要的观念更新。

（二）肾小球标记物
1.微量白蛋白（mAlb）：微量白蛋白的概念：mAlb指尿中Alb排出量在30mg～300mg ／24h范围内，即已超出正常上限（30mg／24h）但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段。

在生理状态下由于分子筛屏障和电荷屏障的作用，分子量69KD并带有负电荷的Alb基。