系统性硬化症诊断

5条中具备≥3条
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实验室检查 33
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实验室检查---常规检查
常规化验检查 1. 病人血沉一般增快 2. C反应蛋白可正常或轻度升高 3. 轻度贫血、血小板减少、嗜酸粒细胞增多 4. 有蛋白尿或镜下血尿和管型尿
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实验室检查
生化检查
1. 血清白蛋白降低，球蛋白增高，r球蛋白血症，血中 纤维蛋白原含量增高
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皮肤：水肿、硬化和萎缩三期
① 水肿期：非凹陷性水肿，手指肿胀呈腊肠样 ② 硬化期：皮肤变硬如皮革，表面有蜡样光泽不能用
手指捏起 ③ 萎缩期：皮肤、皮下组织及肌肉萎缩、硬化指端
及关节处易发生顽固性溃疡、少汗、毛发脱落，毛 细血管扩张
全无皮肤症状的硬皮症 sine scleroderma
SSc心脏受累常见，多是亚临床表现，有症状者预后差
SSc死亡因素：
Tyndall et al, Ann Rheum Dis 2010;69
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Elhai et al, Rheumatology (Oxford). 2011 Sep
SSc-心脏受累
缺乏有效评估手段：肌酶、BNP、UCG缺乏特异性 心肌MRI检查:可探查微血管病变和心肌纤维化
⑴ 手指硬化：硬皮改变仅局限于手指 ⑵ 指端凹陷性瘢痕或指垫的丧失 ⑶ 双肺基底部纤维化
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系统性硬化的诊断
根据ACR分类标准诊断SSc
1、主要指标 或 2、≥2条次要指标
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系统性硬化的诊断
诊断轻度SSc： 雷诺现象+下列两项 甲皱徽循环异常， SSc特异性抗体（抗着丝点抗体，抗SCL-70或抗-PM-Scl等)
系统性硬化是以皮肤变硬和增厚为突出特 征的一组疾病谱。
轻度皮肤表现
严重的脏器受损
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eular2010
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分类
局限性: 硬斑病，线状硬皮病等 系统性：局限性皮肤型系统性硬皮病
弥漫性皮肤型系统性硬皮病 无硬皮性硬皮病 重叠综合征 CREST综合征
硬皮病样疾病
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病变的危险因素.
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Yannick Allanore, 2011
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心血管系统
发生率61% 可有心肌炎、心包炎或心内膜炎 临床表现为气急、胸闷、心绞痛及心率失常，严重者
左心或全心衰竭，心源性猝死 心电图有异常表现
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泌尿系统
肾脏受累可高达75% 硬化性肾小球炎 临床表现为慢性蛋白尿、高血压及氮质血症，严重时
病因
（一）遗传因素 1、部分患者有家族史 2、与HLA的相关性（DR1、DR2、DR52、DR5、
DQB,重症患者中HLA-B8发生率） 3、性别：育龄女性患病率高于男性---可能与雌激素
有关
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（二病）环因境因素
矽尘，苯 化学物品和药品：聚氯乙烯、有机溶剂 （三）感染因素 部分患者发病前有急性感染史 横纹肌和肾脏中曾发现副粘病毒样包涵体
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硬皮病的临床表现
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Raynaud’s phenomenon. Vasospastic changes are common in both limited and diffuse scleroderma but may also occur in the absence of any underlying disease.
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呼吸系统
发生率仅次于食管 可发生广泛性肺间质纤维化， 肺动脉高压、肺心病
------血管破坏、狭窄 临床主要表现为咳嗽和进行性呼吸困难
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呼吸系统
肺间质纤维化 (40%) 严重肺动脉高压(1年存活率55%）---多合并雷诺现象
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发病机制
血管
结缔组织
免疫系统
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病理改变---皮肤
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病理改变---皮肤与内脏
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间质及血管壁胶原 纤维增生及硬化
早期损害：胶原 纤维束肿胀和均 一化，以淋巴细 胞为主的浸润。
晚期损伤：胶原纤维束 肥厚、硬化，血管壁增 厚，管腔变窄、闭塞。 真皮明显增厚，皮脂腺 萎缩，汗腺减少
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协诊项目
雷诺现象 多发关节炎或关节痛 食道蠕动异常 ANA、抗Scl-70、抗着丝点抗体阳性
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建议
肾功能监测 X线及肺高分辨CT 肺功能 EKG UCG
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SSc-诊断标准
VESSc诊断标准-ACR/EULAR
主要标准： 1. 雷诺现象；2. 自身抗体(ANA、ACA、ATA)； 3. 甲襞毛细血管图像 次要标准： 1. 钙质沉积；2. 手指肿胀；3. 指端溃疡；4. 食道括约 肌功能低下；5. 毛细血管扩张；6. 肺HRCT:毛玻璃影
重度肺泡炎的危险因素
抗SCL-70或核仁抗体阳性 病程早期（<18个月）FVC<75% FVC下降>10%/年 出现活动耐力下降（需仔细问诊）
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肺泡炎的诊断
高分辨率CT 肺泡灌洗 镓扫描 肺活检
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SSc-心脏受累
机制：缺血再灌注损伤、微血管病变有关 表现：心肌纤维化、心包炎，传导阻滞，心律失常
消化系统----最常累及的系统
舌系带挛缩、活动受限 根尖吸收，牙齿疏松 食管受累常见（80%-90%）
吞咽困难 反流性食管炎：胸骨后或上腹饱胀或灼痛感 营养不良 胃肠道受累 食欲不振、腹痛、腹胀、腹泻与便秘交替等
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消化系统----最常累及的系统
神经支配的病变 平滑肌的萎缩 粘膜下层的纤维化
Anti-U3nRNP: dcSSc、PAH、renal crisis
Anti-PM/Scl: LcSSc、myositis
Anti-Th/To: LcSSc、puffy fingers、GI、PH
Anti-U1RNP: overlap、SLE、MCTD
Anti-Ku：SSc-PM/DM
AECA: PAH、ILD
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ห้องสมุดไป่ตู้
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Crest Syndrome: Calcinosis, Fingers 31
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CREST综合症
系统性硬化症的亚型，预后较好 CREST综合症：
钙质沉积 Calcinosis 雷诺现象 Raynaud-phenomenon 食管运动功能障碍 Esophageal dismotility 指端硬化 Sclerodactyly 毛细血管扩张 Teleangiectasia
The cyanotic phase of Raynaud’s phenomenon is seen in the fingers of this patient with scleroderma
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硬皮病的临床表现
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发病机制
（一）结缔组织代谢异常 过度纤维化，皮肤中胶原明显上升 患者成纤维细胞培养：合成胶原的活性上升
（二）血管异常 皮肤及内脏多可有小血管（动脉）挛缩及内膜增生， 逐渐出现血管的损伤和消失
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发病机制
（三）免疫异常 1、体液免疫明显增强：多种自身抗体，B细胞数增 多 2、多数患者有高丙球蛋白血症 3、可与其他自身免疫性疾病并发：如SLE、RA、SS、 皮肌炎等
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1. 发生率35%； 2. DcSSc发生率较LcSSc高； 3. 心肌纤维化与低LVEF相关； 4. 常见类型：心内膜、混合、内膜
下、透壁； 5. 纤维化更多见于基底段； 6. 纤维化与冠脉疾病存在与否无关； 7. 微血管损伤常见，早于心肌纤维化； 8. CRP升高、抗β2GP1抗体是微血管
急性肾功能衰竭
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硬皮病肾危象（SRC）
突发肾性高血压 (高血压脑病、急性左心衰) 急进性肾功能衰竭 发病率10－25％ 主要的死亡原因
肾血流 肾素释放
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其他：雷诺现象（肢端、内脏）----70%为首发症状
雷诺病与早期硬皮病的鉴别
临床表现 性别比 发病年龄 缺血性损伤 诱发因素 抗核抗体 抗着丝点抗体 抗Scl-70抗体 毛细血管镜检查 异常
2. 部分病人肌酸磷酸激酶（CPK)、乳酸脱氢酶（LDH) 和谷草转氨酶（SGOT）升高
3. 血清钾、氯、尿素氮与肌酐可出现不同程度异常
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Ssc特异性自身抗体：
ACA: CREST、RP、PBC
ATA(Scl-70): dsSSc、ILD、heart
Anti-RNAP: dsSSc、
SSc自身抗体的检测：IP、IIF、ELISA、ID
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抗Scl-70抗体
抗拓扑异构酶I抗体 20-40% dcSSc患者，标记性抗体
弥漫性皮肤受累 肺间质病变 其他内脏受累 少见于其他风湿病
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抗着丝点抗体
CREST：50-96%，雷诺现象：20-29% 肾、心、肺及胃肠受累较少 与时间和病程无关联 抗着丝点抗体+雷诺------CREST的早期 与Scl-70的关系
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辅助检查 39
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X线检查
食管、胃肠道、小肠蠕动减少、钡剂滞留时间延长；远端狭窄， 近端扩张，结肠袋呈球形改变。
食管动力学检查：食管运动减弱，张力下降，返流 指端骨质吸收伴周围软组织钙化 两肺纹理增粗、或见小囊状改变，蜂窝肺，胸腔积液 软组织内有钙盐沉积阴影
3条主要标准，或2条主要标准加1条次要标准可诊断
ESSc诊断标准-ACR/EULAR
至少具备以下2项特点者： 1. 雷诺现象；2. 手指肿胀；3. SSc特异性自身抗体； 4. 甲襞微循环图像
SSc新诊断标准的验证
候选项目的验证
皮肤增厚 (OR 427) 毛细血管扩张 (OR 91) 抗RNA聚合酶III抗体(OR 75) 手指肿胀 (OR 35) 手指屈曲挛缩 (OR 29) 肌腱摩擦音(OR 27) 抗拓扑异构酶抗体 (OR 25) 雷诺现象 (OR 24) 指端溃疡/凹陷性瘢痕 (OR 19)
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肺功能
80%肺功能异常
限制性通气障碍，肺顺应性下降，肺容量减少、肺 活量降低------快速进展，预后不佳
肺血管病变 肺纤维化
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高分辨CT----肺间质纤维化
①毛玻璃样影； ② 蜂窝状阴影； ③ 小叶间隔增厚； ④胸膜下线； ⑤ 牵拉性支气管扩张(或支气管血管束增厚)； ⑥ 胸膜下结节影； ⑦ 肺气肿； ⑧ 马赛克样阴影； ⑨ 胸膜渗出伴或不伴胸膜增厚。
系统性硬化症诊断
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硬皮病
概述 临床表现 诊断与早期诊断 治疗及进展
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概述
是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特 征的结缔组织病
以女性较多，女性与男性之比约为3-7:1 发病年龄以20-50岁多见
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硬皮病
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雷诺病 女:男=20:1
青春期 无
寒冷，情绪 阴性 阴性 阴性 无
硬皮病
3:1-4:1
≥45岁
有
寒冷
90%阳性
5-60%阳性
20-30%阳性
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>95%
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临床表现
钙质沉积：手指或关节周围或肢体伸侧的软组织内 全身症状：在活动期可有间歇性不规则发热、乏力和
体重减轻等
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硬皮病的临床表现
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超声心动图 ------估测肺动脉高压
与右心导管测量有较高的一致性 无创 便于重复
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诊断
美国风湿病学会制定的系统硬化病诊断标准（1980） （一）主要指标 近端皮肤硬化：对称性手指及掌指或跖趾近端
皮肤增厚、紧硬、不易提起。这类表现可同时累及四肢、面 部、颈部和躯干。 （二）次要指标
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硬皮病的临床表现
皮肤 骨和关节 消化系统 呼吸系统 心血管系统 肾脏
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临床表现
（一）局限性硬皮病 点滴状、片状、带状 泛发性，范围相对局限， 进展慢，预后好
（二）系统性硬皮病 肢端型及弥漫型 肢端型开始于手、足、面部等处