抗凝药物合理应用精品PPT课件

2004
口服直接 凝血酶抑制剂
2008
口服直接 Xa抑制剂
IIa
ATIII + Xa
IIa
Xa
ATIII + Xa + IIa
II, VII, IX, X
(Xa > IIa)
(Protein C,S)
ATIII + Xa + IIa
(1:1 ratio) 5
常见抗凝药物
VK拮抗剂
间接
肝素类 低分子肝素类
• 是下肢深静脉中形成的血栓 • 风险因素包括:
• 血管损伤 • 血流淤滞 • 血液高凝状态
动脉
卒中
• 房颤(AF)可引起血栓形成，然 后移行到脑部
• AF 使发生中卒中的风险上升
急性冠脉综合症
急性冠脉综合征 (ACS) 包括不稳定 性心绞痛以及心梗MI – 凝血系统激活参与此过程
3
传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径
内源性途径
XIIa
外源性途径
VIIa 组织因子
XIa
IXa
VIIIa
Xa Va
IIa
纤维蛋白原
Dunn CJ, et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237
纤维蛋白
4
抗凝药物
1930s
普通肝素
1940s
华法林
1980s
低分子量肝素
1990s
静脉直接 凝血酶抑制剂
2002
静脉间接 Xa抑制剂
2~4
92～95
5～9 肝脏：P450、P-
pg 肾脏1/3，肝脏2/3
19
利伐沙班的用法用量
适应证
用法用量பைடு நூலகம்
疗程
预防膝关节或髋关节置 每次10mg，一日1次 膝关节12天
换术后静脉血栓形成
髋关节35天
治疗DVT或预防复发 每次15mg，一日2次 前21天
每次20mg，一日1次 22天和以后（3个月）
7
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
戊糖
IXa
抗凝血酶III
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
Xa IIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
纤维蛋白
8
肝素类抗凝药物的作用机制示意图
普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性
阿哌沙班（Apixaban）
IIa
纤维蛋白原
Adapted from Bates Br J Haematol 2006
纤维蛋白
18 18
NOCAs的药学特征
达比加群酯
达峰时间（h）
0.5~2
血浆蛋白结合率（%）
34～35
半衰期（h） 代谢 排泄
12～14
P-pg，酯酶，
不经P450代谢
肾脏85%
利伐沙班
—
17
11
• 不同的商品制剂其生产工艺不同，抗Ⅹa活性特点及其生 物利用度、t1/2等药动学特点不同，因此使用时剂量及疗 程应参见药品说明书，且不同类别的低分子肝素不等效， 同一疗程中不能互换！
12
华法林作用机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
华法林
IXa Xa
IIa
抗凝药物临床合理应用
1
血栓形成机制
（动脉 - 高流速、静脉 - 低流速）
动
血流
脉
TM 血小板
PGI2
静
血小板
脉 血流
凝血系统
2
血栓形成是很多疾病的重要环节
DVT + PE = 静脉血栓栓塞性疾病( VTE)
静脉 肺动脉栓塞 (PE)
• 血凝块移行至肺脏并发生嵌顿 • 大多数血凝块为深静脉血栓
深静脉血栓 (DVT)
多靶点
口服
磺达肝癸钠 非口服 单靶点
利伐沙班 阿哌沙班
达比加群酯
重组水蛭素 比伐卢定 阿加曲班
直接
6
肝素类抗凝机制
内源性凝血途径
XIIa
XIa
肝素
抗凝血酶III
IXa Xa
外源性凝血途径
VIIa 组织因子
IIa
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
纤维蛋白
England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175
肝素类的药效学特征
特征
普通肝素
分子量
15kDa
抗因子Ⅹa/Ⅱa 与血小板结合能力 与血浆蛋白结合能力 鱼精蛋白解救作用
克赛
肝素钠 依诺肝素钠
2ml:12500U 0.6ml:6000AxaIU
1：1 4：1
1
3~4
3~5 10~24
速碧林 低分子肝素钙 0.4ml:4100AXaIU 2~4：1 3~4 10~24
齐征 安卓
低分子肝素钠 磺达肝癸钠
0.4ml:5000IU 0.5ml∶2.5mg
2~4：1 3.5 10~24
优势：
服用方便 疗效确定 价格低廉
不足： 需频繁监测INR 影响因素多 依从性差
.
17
新型口服抗凝药(NOACs)作用机制
单靶点（II a or Xa）
口服IIa因子抑制剂 达比加群（Dabigatran）
TF/VIIa
X
IX
IXa VIIIa
Va Xa
II
口服直接Xa因子抑制剂
利伐沙班 （Rivaroxaban）
临床监测
1:1 强 强 显效 需要
LMWH
4~6.5kDa 2~4:1 弱 弱
作用不明显 一般不需要
磺达肝癸钠
1.7kDa 只作用于Ⅹa
极弱 极弱 无 不需要
苏定冯，陈丰原。心血管药理学。北京：人民卫生出版社，210010:522
肝素类的药动学特征
商品名 药品名称
规格
抗Xa/IIa T1/2 作用持续 比值 （h） 时间
低分子肝素（LMDH） 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性
戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性
ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The9New
纤维蛋白原
Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426
纤维蛋白
13
华法林作用机制
14
华法林药学特征
达峰时间（h） 血浆蛋白结合率（%）
半衰期（h） 代谢 排泄
48~72 98～99 10～60 肝脏（CYP2C9）
肾脏
起效缓慢✓
治疗窗窄✓
与众多药物存在 相互作用；受肝 脏代谢酶的基因 多态性影响✓
15
华法林的用法用量
• 预防及治疗：口服第1～3天3～4mg（年老体弱及糖尿病 患者半量即可），3天后可给维持量每天2.5～5mg（可参 考凝血时间调整剂量使INR值达2～3）
对已合成的凝血因子无对抗作用，需待其耗竭后， 才能发挥作用，故起效缓慢，用药初期可与肝素 类并用。
16
华法林临床应用特点