肝脏结节样病变影像诊断

Case 8
Case 9
具有“典型”小肝癌的肝胆造影剂的磁共振成像（MRI）。在T1加权MRI上，44岁的男性25 年乙肝患者的右肝叶可见新的病变（a），在增强动脉期（b）和门静脉期（c）中，病灶 显示明显增强。在RFA治疗此病变后1个月后，病灶在T1加权MRI中可见中央瘢痕（d）。相 比之下，病变在动脉期（e）和门静脉期（f）期间未显示增强。
Cirrhotic nodules: association between MR imaging signal intensity and intranodular blood supply. Radiology. 2005 Nov;237(2):512-9.
多模态影像定量参数分析在肝硬化结节癌变早期诊断及鉴别中的价值 艾 竹，向之明 ;放射学实践2017年9月第32卷第9期
影像学表现
• 再生硬化结节 • 不典型增生结节 • 小肝癌
• 局灶性增生结节 • 肝腺瘤 • 炎性假瘤
肝硬化 鉴别诊断
Case 1
Case 2
影像表现：再生硬化结节
Case 3
Case 4
Case 5
影像表现：不典型增生结节
LGDN与HGDN在血供方面的差异？
Case 6
Case 7
在病理上包括：
再生硬化结节
➢肝细胞结节状增生 ➢纤维间隔分隔 ➢纤维间隙内可见门静脉管道
局灶性结节样增生（FNH）
病理学特点：
•包含厚壁中心动脉的中央星状 瘢痕和呈放射状分布的纤维间 隔。 •病变内纤维间隔——多个形态 正常、但排列异常的肝细胞结 节群； •病灶内中央静脉和门静脉管道 •病灶内虽有胆道结构，但不与 胆道想通。
影像表现：SHCC
鉴别诊断 — FNH
Case 10
C百度文库se 11
影像表现：FNH
鉴别诊断——肝腺瘤
•多见于使用避孕药的青年妇女，也见于家族型糖尿 病、半乳糖血症等糖代谢异常者；
•病理： 与FNH比较，缺乏中央瘢痕和分割，有出血、坏死
和恶变倾向。
Case 12
Case 13
影像表现：肝腺瘤
动脉期显著性强化
T2WI：稍高或等信号
门脉期为等或低密度/信号
“结节中结节”现象
延迟后为低密度/信号
Case 15
目前存在的问题：
➢RN与DN：T2WI像上均为低信号；HAP强化表现可能不同， 但不绝对；此外，如何鉴别RN与LGDN 以及LGDN与HGDN 依然是难题。
➢DN与SHCC：血供可能趋于相同；但在T2WI像上信号不同； 但是HGDN与SHCC的鉴别有时也很困难。
不典型增生/新生结节
• 在病理学上包括：
肝细胞腺瘤
病理学特点：
肝细胞形态基本正常； 呈梁索状或腺管样的紊乱排列； 无汇管区和成熟的胆管； 良性，但有恶变的趋势。
不典型增生结节
病理学特点：
➢ 常出现在肝硬化背景上，DN结节直径≥1mm； ➢ 存在细胞核和细胞质的增生不良表现，如细胞核异质性、
细胞质内糖原和脂肪含量升高等，但无确切恶性的组织 学依据。 ➢ 可分为低度不典型增生结节（LGDN）和高度不典型增生 结节(HGDN)。
American College of Radiology (ACR). Liver Imaging Reporting and Data System (LI-RADS). Bethesda, MD: National Cancer Institute; 2013; Available from:http://www.acr.org/QualitySafety/Resources/LIRADS.
影像学检查
重要性：
• 结节形态和大小的变化 • 大体形态学的演变 • 影像学随访观察的重要性
任务：
➢发现病灶 ➢根据病灶的形态特点、血供特点、密度/信号
改变及功能成像等改变进行定性诊断
技术手段：
• 超声 • CT • MRI • DSA
✓ 结节内肿瘤新生血管的形成； ✓ 结节内血供性质的变化；
➢ 动脉期CT/MR ➢ DSA、CTHA ➢ 动脉期超声造影
病理特点：
•血管杂乱 •血管内皮通透性增加（发育不成熟，有许多小孔） •动静脉短路（造影剂快进快出）
HCC生化病理改变及特异性MR造影剂的应用
细胞内物质
糖蛋白 铁 铜 脂肪 …
间质和细胞成分
胆管 血管 Kupffer cell …
病理：
RN
DN
DN+SHCC
HCC
• 肿瘤血管
• 胆管 • Kupffer cell
图3.病灶的计算机断层扫描结果。不增强横向计算机断层扫描（A）显示肝脏左叶有一个大的低密度肿 块，伴有中央钙化。动脉期（B）的增强模式显示均匀轻微增强，并在门脉（C）和延迟期（D）进一步 增强。造影剂周围由造影剂不均匀增强，并且在晚期相对于周围的正常肝组织出现等密度。矢状面增强 图像（E）显示中心钙化。
图7大的含脂肪的肝细胞癌。 同相（A）和反相（B）GRE T1加权图像。（C）和后对比脂肪抑制 3D-GRE T1加权图像在晚期肝动脉期（D）。存在显着的左肝结节，其显示在同相图像（箭头A） 上最小增加的固有T1信号和反相（B）和对比前图像（C）上的低信号强度，表明存在的脂肪。 与含有脂肪的HCC一致，病变表现出不均匀轻度增加的动脉增强（箭头，D）。HCC：肝细胞癌;
病理表现
➢ 肝实质结构紊乱；
➢ 核形态及核浆比量轻度异 常。
➢ 肝细胞层数增多、厚度增 大；
➢ 核浓聚明显、核浆比高、
细胞膜增厚。
肝细胞癌 HCC
在慢性肝损伤背景上
直接发生肝癌 由RN发展为DN，再演变为HCC
病理发展
•血供的改变、生化的改变、大小的改变
肝细胞癌
与DN的病理学差异
• 显著的细胞核异质性；高度的核浆比例，细胞 核密度为正常的2倍以上
HAP：RN不出现强化 PVP：与周围肝组织类似程度的强化
稍低或等密度结节 T1WI：低或稍高信号 T2WI：低或等信号
HAP：DN出现程度不一的强化 PVP：稍低或与周围肝组织类似程度的强 化
稍低或等密度结节 T2WI : 高信号（提示）
HAP ： 多数出现强化
HCC
稍低或等密度
T1WI：各种信号
鉴别诊断——炎性假瘤（IPL）
• 可以发生于任何年龄，以青壮年居多。 • 病灶多位于肝脏表面。 • 无特异性临床症状，44%无明显症状，体检偶然发
现，绝大多数无乙肝病史。 • 多预后良好；有的可自然消退。 • 与肝脏恶性肿瘤鉴别困难。
Case 14
一位51岁的男性患者出现了3 年有模糊的上腹痛，厌食症 和体重减轻的病史。
➢ 细胞外GBCAs是产生T1缩短并提供关于组织血管性信息的顺磁性造影剂。 ➢ 超顺磁性氧化铁（SPIO）颗粒（缩短T2）被网状内皮系统中的Kupffer细胞摄取，并通过胆管排出。
（RN大多有摄取SPIO能力，在增强T2WI上是低信号） ➢ 基于钆的肝胆造影剂
病理：
RN
DN
DN+SHCC
HCC
糖蛋白 铁 铜 脂肪
影像表现：炎性假瘤
总结
✓可以区分大多数肝脏良、恶性结节 良性（RN、DN、FNH、腺瘤）VS 恶性（SHCC）
✓对DN结节内出现的小HCC灶也能鉴别
✓对RN与HGDN的鉴别能提供相关诊断依据
RN LGDN HGDN
影像表
现
CT
MR
增强
弥漫分布的低或高 密度的小结节
T1WI：各种信号（稍高信 号） T2WI：低信号
肝结节样病变的影像诊断
@lijingde
内容
病理
➢ 各类结节的分类和定义 ➢ 组织病理学特点 ➢ 从良性到恶性结节的演变过程
影像学表现
各类结节的分类和定义
--1995年国际肝病工作命名法
• 再生结节 • 不典型增生/新生性结节
再生结节
坏死、血供改变等理化因素刺激
肝细胞及间质的局部增生
肝实质内形成边界清晰的增生灶/区
• 细胞层厚较正常明显增厚，其内存在许多单独 走行的小动脉
• 肝间质和/或门静脉属支受侵犯
肝细胞癌
病理
• 肝硬化结节病灶内的血供改变
RN为门脉供血为主； DN 75% 病灶动脉供血增多，门脉供血无减少； SHCC中 71.1% 病灶为动脉供血增多，门脉供血减少。
肿瘤新生血管形成
础）
（影像学方法检测肝脏结节和做出定性诊断的基
HBV 相关肝硬化结节多步癌变的MRI影像特征及最新进展 张岩岩 李宏军
实用传染病影像学 李宏军
Case 14
图2.病灶的磁共振图像。主要表现为脂肪抑制T1加权像（A）低信号，脂肪抑 制T2加权像（B）高信号。钆注射后，动态增强模式显示逐渐增强（C-E）。
Case 14
图4.病变的组织病理学发现。肝组织活检的宏观方面（A）。通过光学显微镜 （苏木素 - 伊红，×100）的病理学发现显示包括由炎性细胞包括淋巴细胞， 浆细胞，嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（B和C）浸润的致密纤维组织的质量。