临床药师培训学员考核案例.介绍

临床药师培训学员考核案例

（说明：本资料系经多处修改调整后仅用作教学目的，请勿对号入座）

病史摘要：患者，男，50岁，身高176cm，体重61kg，体重指数19.7kg/m2。于2015.6.24收入院。

主诉：侵袭性肺曲霉菌病治疗5月余。

现病史：患者8个月前感冒后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，院外先后应用多种抗菌药物治疗，症状无明显好转，后出现活动后憋气，痰中带血，就诊某医院，行支气管镜检查诊断为“侵袭性肺曲霉菌病”，静脉应用“伊曲康唑”治疗20天后复查肺CT提示肺内病灶较前略减小，序贯口服伊曲康唑胶囊，仍咳嗽咳痰，活动后憋气。自2015-1-23至今先后多次入住呼吸科，给予伏立康唑静脉及序贯口服规范治疗，同时反复行支气管镜灌洗及冷冻治疗，病情好转，于2015-5-16出院。出院后继续口服伏立康唑0.2g bid，病情尚稳定，5天前患者出现喘憋加重，夜间较重，仍有咳嗽、咳痰，偶能咳出痰中带黑色块状物，伴头痛、恶心，无发热、寒战，无胸痛，无呕吐。今日为进一步治疗收入院，此次患病以来饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显改变。

既往史：两年半前行颌下腺肿瘤切除手术，术后行放疗一次。无外伤史，否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否认输血史，预防接种随当地。

既往用药史：伏立康唑片 0.2g po bid。

个人史及家族史：生于当地，无烟酒嗜好。23岁结婚，婚后育有1儿1女，孩子和爱人均体健，家庭关系和睦。父亲因“骨肿瘤”去世，母亲死因不详，否认家族中有遗传病、传染病史。

过敏史：无食物、药物过敏史。

查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 110/74mmHg。中年男性，神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音及哮鸣音。余未见明显阳性体征。

辅助检查：

2015-06-24 心电图：大致正常范围心电图。

血气分析：pH 7.45 PO

2 85mmHg PCO

2

42mmHg

2015-06-16 右肺中间干支气管粘膜病理：大部分为纤维蛋白样渗出物、退变坏死组织及炎性渗出物，另见少许粘膜组织及纤维结缔组织，局灶区域见钙盐沉着。

2015-04-04 肺CT：慢性支气管炎肺气肿并双肺感染；冠状动脉钙化主动脉硬化。

2015-04-09 支气管镜：右肺中间干及下叶背段考虑侵袭性曲霉菌病，右肺中间干及下叶背段碳酸氢钠及冷冻治疗后。

2015-01-12 支气管镜检查：气道内多发白色团絮样分泌物

支气管镜活检病理：考虑念珠菌合并曲霉感染，黑曲霉可疑。

入院诊断：

（1）气道侵袭性曲霉菌病

（2）颌下腺肿瘤术后

住院期间主要治疗药物：

主要诊疗过程：

入院第1日（2015.6.24）

患者间断咳嗽、咳黄白痰，无痰中带血，活动后喘憋明显。查体：神志清，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音。心率80次/分，律齐。

辅助检查结果回报：

血气：pH 7.45，PO

2 85mmHg，PCO

2

42mmHg

CRP：2.62mg/L

ESR：28mm/H

血常规：WBC 4.23×109/L，N% 57.1%，L% 31.4%

BNP：7.64pg/ml

D-Di：0.10mg/L

治疗方案：

1、给予普通饮食，持续低流量吸氧；

2、完善痰培养+药敏以及其他相关检查；

3、给予伏立康唑片 0.2g po bid联合两性霉素B 2.5mg 雾化吸入 bid抗真菌治疗，同时予以解痉平喘、祛痰等对症支持治疗。

入院第3日（2015.6.26）

患者未诉喘憋，间断咳嗽，仍有坏死样物咳出，体温正常。体检：神志清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音，心率80次/分，律齐，双下

肢无水肿。

辅助检查结果回报：

2015-6-25 支气管镜检查示镜下仍见右肺中间干，右肺中叶及右肺下叶气道内伪膜样分泌物。

治疗方案：

1、灭菌注射用水5ml+两性霉素B 2.5mg 雾化吸入 bid调整为灭菌注射用水5ml+两性霉素B 5mg 雾化吸入 bid

2、加用 5%葡萄糖注射液120ml+两性霉素B 6mg 静脉泵入6小时 qd，隔日增加6mg直至最大耐受剂量，以0.6mg-0.7mg/kg/d为宜。

氯化钾缓释片 1.0g po tid

胸腺五肽粉针 10mg 肌肉注射 2次/周

入院第8日（2015.7.1）

患者自述咳嗽，咳痰较前减轻，早晨黄痰较前减少，查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，双下肢无水肿

辅助检查结果回报：

2015-7-1 肝肾功能：白蛋白39.09g/L，谷丙转氨酶23.7U/L，谷草转氨酶23.13U/L，尿素氮5.66mmol/L，肌酐70.14umol/L，钠144mmol/L，钾3.96mmol/L。

2015-7-1 血常规：WBC 3.85×109/L，CRP 3.15mg/L。

治疗方案：

将两性霉素B剂量加至24mg，静脉泵入6小时，qd

入院第11日（2015.7.4）

患者体温正常，自诉咳痰，痰量较前减少，无喘憋，查体：神志清，精神好，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，律齐，双下肢无水肿。

辅助检查结果回报：

2015-7-2 过敏原试验示对螃蟹、虾、海洋鱼类、蟑螂、律草过敏。

治疗方案：

将两性霉素B加量至30mg，静脉泵入6小时，qd