医院康复科评定记录表样本
运动疗法(PT)初期评定记录表
姓名：XXX 住院号：XXXX
性别：男年龄：68 职业：XXXX 文化程度：XXX
利手：右手申请医师：XXXX 申请时间：2008-10-20
病情摘要：
缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查BP195 ∕ 107mmHg. 后症状再次加重，查头颅 CT 示(头颅)左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。临床诊断：
1.脑梗死恢复期
2.高血压 3 级极高危组
3. 高脂血症
主要问题：
(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90
度 ; 手Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子
下。
(2 )改良 Ashworth 痉挛评定 :右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力
0 级 , 伸肌张力 1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 ,共 100 分，右上肢得分 27 分 ;右下肢得分 23 分.总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 ,卧→坐转移 ,
坐位平衡 ,独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。
(5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站
立，站立位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
(6 )肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 ＋级，伸肌肌力 4 －级，远端肌力 0 级 ;右下肢
近端屈肌肌力 4 －级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1 ＋级。
治疗目标：
短期目标：1. 改善关节活动度，能独立完成坐-站转移，站立平衡达到3 级
长期目标：1. 恢复或接近正常步态
治疗计划：
1．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，预防关节挛缩。 2．主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
治疗师：XXX
日期：2008-10-20
运动疗法(PT)中期评定记录表
姓名：XXX 住院号：XXXXX
性别：男年龄：68 职业：XXX 文化程度：
XX
利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2008-11-21
治疗进展情况：
1.通过近一个多月的治疗，手可做勾状抓握，但不能伸指，出现相对独立于协同运动的活动：肘伸直时肩可外展 90 度，在肘伸直，肩前屈 30~90 度情况下前臂可旋前旋后，肘伸直、前臂中立位，臂可上举过头。
2.关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90 度达到 150 度.踝关节背曲由 0 度到5 度。
3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者原先得分， 4 分。现在 9 分，提高了 5 分。
4.Brunnstrom 运动功能分级，之前右肩臂为Ⅳ级，手Ⅰ级，下肢Ⅳ级。现在肩臂提高到Ⅴ级，手Ⅲ级，下肢Ⅴ级。
5.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者之前右上肢得分 27 分，下肢得分 23 分，总分 50 分，处于Ⅱ级：明显运动障碍。现在患者上肢得分 58 分，下肢得
分 27 分，总分 85 分。比之前提高了 30 分，现在处于Ⅲ级。
尚存在问题： 1.肩、踝关节活动范围稍受限。
2.Brunnstrom 运动功能分级，右肩臂为Ⅴ级，手Ⅲ级，手指不能单独伸展，还不能测捏和松开手指，下肢Ⅴ级。
3.Rivermead 运动指数总分 15 分，患者得分， 9 分。
4.Fugl-meyer 运动功能评估量表总分 100 分，患者得分 85 分。处于Ⅲ级，中度运动障碍。
阶段目标：
争取恢复或接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走。
下步治疗措施：
1.患腿支撑负重训练
2.患腿伸髋训练
3.患足踝背曲训练
3.患侧上下肢协调性训练
4.在0 °~15 °之间训练膝的控制能力
5.坐-站转移训练
6.站立平衡训练
7.重心转移训练
8.双杠步行训练
9.室内步行
10.室内横向步行
11.单腿站立
12.上下楼梯训练
治疗师： XXX 日期： 2008-11-
21 运动疗法(PT)末期评定记录表
姓名：XXX 住院号：XXXXXXX
性别：男年龄：68 职业：文化程度：
利手：右手申请医生：XXX 申请时间：2009-1-12
入院日期：2008-10-2O 出院日期2009-1-12
入院时主要问题：
(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90
度 ; 手Ⅰ期，无任何运动 ;右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。
(2 )改良 Ashworth 痉挛评定 :右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张力
0 级 , 伸肌张力 1＋级。
(3)Fugl-Meyer(FMA) 运动功能评定 ,共 100 分，右上肢得分 27 分 ;右下肢得分 23 分.总分 50 分处于Ⅱ级：明显运动障碍。
(4)Rivermead ：运动指数总分 15 分，患者得分 4 分。其中：床上翻身 ,卧→坐转移 ,
坐位平衡 ,独自站立各得 1 分，其它 11 项均不能完成。
(5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站
立，站立位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
(6 )肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 ＋级，伸肌肌力 4 －级，远端肌力 0 级 ;右下肢近端屈肌肌力 4 －级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1＋级。
治疗训练经过：
经过三个多月的 PT 治疗，给患者进行患侧 1 ．患侧上下肢主动关节活动度维持训练，2.主动桥式运动，训练骨盆的控制能力，训练腰背肌力。
3．主动横向移动训练；
4 ．肩胛带抗阻力训练，提高肩胛骨周围肌肉的控制能力，抑制肩胛骨后撤及向外下方旋转。 5．从坐位到站立训练。
6．坐位平衡及站立平衡训练 7．患侧下肢负重训练，重心转移训练。
8．双杠内步行训练。
9.室内步行
10. 室内横向步行
10. 单腿站立 11. 上下楼梯训练
出院时患者的情况：
现患者关节活动范围受限得到改善，肩关节屈曲由 90 度达到 180 度 . 踝关节背曲由 0 度到 15 度。能接近正常步态，能独立上下楼梯，独立在室外行走，肌张力逐渐恢复正常，有分离运动、精细活动，生活可以自理。
出院指导：
1 ：维持血压、控制血脂，家人给予支持和帮助。 2：鼓励患者多与外界沟通，积
极康复。 3：在保护的情况下，每天保持适当的运动训练。 4：避风寒、调饮食、畅情志，不适时随诊。
日期： 2009-1-12
签字： XXX
作业疗法(OT) 初期评定记录表
姓名：XXX 住院号：XXXXX
性别：男年龄：68 职业：XX 文化程度：XX
利手：右手申请医师：XXX 申请时间：2008-10-20
病情摘要：
缘患者于 2008 年 8 月 3 日，在家中看电视突然觉右侧肢体乏力，活动不利，无神志
不清，无四肢抽搐，无恶心呕吐，休息一个多小时有症状缓解。后有家人送至医院就诊。查
BP195 ∕ 107mmHg. 后症状再次加重，查头颅 CT 示(头颅)左侧基底节区，左侧半卵圆多发脑梗死，轻度脑萎缩，大脑镰钙化点经治疗后情况好转，现为进一步康复，于入住我科。
临床诊断：
1.脑梗死恢复期
2.高血压 3 级极高危组
3. 高脂血症
主要问题：
(1)肢体功能障碍 Brunnstrom 分期：右上肢为Ⅳ期 , 在肘伸直的情况下肩可前屈 90 度 ;
手Ⅰ期，无任何运动 ; 右下肢Ⅳ期 , 坐位屈膝 90 度以上，可使足后滑到椅子下。(2 )改良 Ashworth 痉挛评定 :右上肢屈肌肌张力 2 级,伸肌肌张力 1 级,右下肢屈肌张
力 0
级 , 伸肌张力 1＋级。
(3)Barthel 指数评定：总分 100 分 ,患者得 50 分 ,提示患者中度功能障碍。
(4)功能独立性评定量表：总分 126 分，患者得 50 分，提示患者部分依赖。
(5)Berg 平衡量表评定：总分 56 分，患者得分 17 分，其中由坐到站，双足并拢站
立，站立位上肢前伸，床 - 椅转移各得 1 分; 独立站立，独立坐，转身向后看各得 3 分，闭目站立得 4 分 ; 由站到坐，站立位从地上拾物，转身一周，双足交替踏台阶，双足前后站立，单腿站立均不能完成。
(6 )肌力评定：右上肢近端屈肌肌力 3 ＋级，伸肌肌力 4 －级，远端肌力 0 级 ;右下肢
近端屈肌肌力 4 －级，伸肌肌力 5－级，远端屈肌肌力 1 级，伸肌肌力 1 ＋级。
(7) 患侧上肢关节活动范围受限
(8 )患侧上肢稳定协调性差
(9 )手指精细动作差
治疗目标：
短期目 1.改善上肢关节活动