海绵窦肿瘤的手术治疗
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❖ 术后病理报告：（右侧颅底）脑膜瘤（微囊 型为主）
海绵窦的位置及断面解剖
海绵窦的静脉回流
海绵窦肿瘤的分类及分级
❖ 海绵窦肿瘤包括原发性和继发性海绵窦肿瘤 ❖ 原发性海绵窦肿瘤并不多见，多为神经鞘膜瘤和脑
膜瘤； ❖ 继发性海绵窦肿瘤多为临近部位肿瘤侵入海绵窦内，
以垂体瘤、脑膜瘤（蝶骨嵴内侧型、鞍上和岩-斜脑 膜瘤）多见，还包括颅咽管瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、 鳞状细胞癌等。
❖ Dolenc把海绵窦后壁划分成2个三角：下内侧三角和 下外侧三角。
❖ 下内侧三角的内边是滑车神经入口与后床突的连线， 外边是外展神经入口与滑车神经入口的连线，底是滑 车神经入口到后床突。
❖ 下外侧三角的内边是外展神经入口与滑车神经入口的 连线，外边是外展神经入口到岩静脉，底是滑车神经 入口与岩静脉间的连线。
❖
5 双侧海绵窦
闭塞或假动脉瘤形成 肿瘤包饶颈内动脉
海绵窦肿瘤的影像学诊断
❖ MRI能确认硬脑膜内肿瘤的存在、帮助鉴别病 变的性质（是肿瘤或是血管性病变）、确认肿 瘤与颈内动脉的关系（用于肿瘤的分级）；
❖ CT能显示肿瘤附近的骨质改变； ❖ DSA可显示海绵窦段颈内动脉有无移位、缩窄
和闭塞，同时显示肿瘤的血供情况，还可行颈 内动脉球囊闭塞试验（BTO）。
❖ Mullan三角：内上边是眼神经下缘，外下边是上颌神 经的内上缘，前边是眼神经入眶上裂处与圆孔连线。
❖ Glasscock三角（又称为后外侧三角）：后上边是岩 浅大神经（自面神经管裂孔到岩浅大神经与下颌神 经相交处），前下边是弓状隆起到棘孔（自面神经 管裂孔到卵圆孔后缘），底是下颌神经后缘
❖ Kawase三角（又称为后内侧三角）：后上边是岩上 窦（面神经裂孔到三叉神经根与岩上窦的交点）， 前下边是岩浅大神经；底是三叉神经半月节和根的 后外缘
❖ ⑴上半身抬高20度，头部平置，这样可使海 绵窦内静脉压接近于0，从而大大减少出血；
❖ ⑵用明胶海绵、surgical等止血材料填塞海绵 窦腔
❖ 动脉性出血包括以下两种情况：
❖ ⑴海绵窦段颈内动脉在海绵窦内的分支破裂出 血，这种情况电凝止血即可。
❖ ⑵颈内动脉主干出血，如是小的裂口，可以修 补；如裂口大或肿瘤完全侵犯颈内动脉，则需 行海绵窦段颈内动脉、静脉移植搭桥术。
海绵窦区肿瘤的外科治疗
❖ 海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体（垂体窝）的两 侧，蝶窦外侧壁的外方，前达前床突和眶上裂内侧 部，后至后床突和颞骨岩部的尖端。
❖ 海绵窦系前、后狭长的不规则的六面体结构(上下壁、 外侧壁、内侧壁、前后壁),平均长21.1±3.2mm,宽 8.7±0.7mm,外侧壁高14.7±3.3mm,内侧壁高 16.4±1.3mm。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑 膜两层间的腔隙构成。内有许多结缔组织小梁。
弓入路） ❖ 额颞断颧弓入路（包括硬膜外入路、硬膜下入路以
及硬膜外-硬膜下联合入路） ❖ 颞下入路 ❖ 经鼻内下方入路，用于切除海绵窦、颈内动脉内侧
肿瘤
手术关键和注意事项
❖ 海绵窦手术最关键的问题是控制出血
❖
静脉性出血
❖
动脉性出血
❖ 切除海绵窦肿瘤过程中出现静脉性出血往往 意味着已到肿瘤的边缘。静脉性出血的控制 方法有两种：
病变基本影像学改变
❖ 海绵窦增大 ❖ 海绵窦变形 ❖ 两侧海绵窦不对称 ❖ Meckle，s腔变形移位 ❖ 信号强度变化，出现异常强化
CT平扫
T1WI
左鞍旁皮样囊肿
CT C+
MRI T1WI C+
垂体瘤侵犯两侧海绵窦
MRI T1WI C+ MRI T1WI C+ 垂体微腺瘤侵犯右海绵窦
CT C+
海绵窦肿瘤切除术后并发症
❖ ⑴颅神经损伤
❖ ⑵脑脊液漏：常见脑脊液漏途径包括经手术 切口、经蝶窦、经咽鼓管和经外耳道，以经 蝶窦者最多见。绝大多数术后脑脊液漏需手 术治疗。防止脑脊液漏的关键是用自身脂肪 组织、筋膜严密填塞蝶窦，封闭咽鼓管，用 颞肌瓣、自体筋膜重建颅底。
病例资料
病例一
❖ 患者女性，60岁，因“双眼视力下降十余年， 前额部麻木半年”入院。
❖ 海绵窦壁上的三角实际是各颅神经间的一个 区域，其划分的方法既着眼于海绵窦的外部 形态以便手术辨认，又考虑到海绵窦的内部 结构以利手术中的显露，这些三角是进入海 绵窦内的手术通道。
❖ 旁内侧三角：上边是动眼神经下缘；下边是滑车神经 上缘；底边是小脑幕游离缘后份。该三角绝大多数呈 裂隙状。
❖ Parkinson三角：上边是滑车神经下缘，下边是眼神 经及Meckel‘s囊上缘，后边是鞍背、斜坡的硬脑膜。
MRI T1WI
脊索瘤侵犯两侧海绵窦
CT 平扫
MRI T1WI C+
左眶内脑膜瘤侵犯左海绵窦
CT C+
MRI T1WI C+
左上颌窦癌侵犯左海绵窦
CT 平扫 MRI T1WI 颈内动脉瘤
CT 平扫
MRI T1WI
MRA
右侧颈内动脉海绵窦瘘
海绵窦肿瘤的手术入路
❖ 额颞眶颧入路 ❖ 改良翼点经侧裂入路（包括断颧弓入路以及不断颧
❖ 头颅CT及MRI 提示右鞍旁占位，脑膜瘤？
术前CT
术前MRI
❖ 经右侧颞枕开颅颞下入路切除肿瘤 ❖ 术后病理诊断：脑膜瘤。
术后当日CT
术后1年MRI
术后3年MRI
病例二
❖ 患者女性，40岁，因“体检发现颅内占位10 wk.baidu.com”入院。
❖ 头颅MR提示右侧海绵窦区占位
术前CT
术前MRI
❖ 经右侧额颞断颧弓入路（硬膜下入路)切 除肿瘤
❖ 术后病理报告：海绵窦神经鞘瘤
术后当天CT
术后3天MRI
病例三
❖ 患者男性，四岁，因“视物重影1月余”入院 ❖ 头颅MR平扫＋增强示“右侧三叉神经瘤，右
侧岩尖脑膜瘤待排除”
术前CT
术前MRI
❖ 经右侧颞下经天幕入路(改良Kawase入路）切 除肿瘤
❖ 根据肿瘤侵犯海绵窦的部位（海绵窦四个腔）和它与 颈内动脉海绵窦段的关系分成5级（Sekhar分级）
❖ 级别 1 2 3
部位 海绵窦的1个腔 海绵窦的1个以上腔 全部海绵窦
与颈内动脉海绵窦段的关系 颈内动脉未累及 颈内动脉移位，被肿瘤部分包绕 肿瘤完全包饶颈内动脉，但至少
❖
4 全部海绵窦
有一小段为正常的颈内动脉 肿瘤完全包饶，颈内动脉狭窄、
海绵窦的位置及断面解剖
海绵窦的静脉回流
海绵窦肿瘤的分类及分级
❖ 海绵窦肿瘤包括原发性和继发性海绵窦肿瘤 ❖ 原发性海绵窦肿瘤并不多见，多为神经鞘膜瘤和脑
膜瘤； ❖ 继发性海绵窦肿瘤多为临近部位肿瘤侵入海绵窦内，
以垂体瘤、脑膜瘤（蝶骨嵴内侧型、鞍上和岩-斜脑 膜瘤）多见，还包括颅咽管瘤、脊索瘤、软骨肉瘤、 鳞状细胞癌等。
❖ Dolenc把海绵窦后壁划分成2个三角：下内侧三角和 下外侧三角。
❖ 下内侧三角的内边是滑车神经入口与后床突的连线， 外边是外展神经入口与滑车神经入口的连线，底是滑 车神经入口到后床突。
❖ 下外侧三角的内边是外展神经入口与滑车神经入口的 连线，外边是外展神经入口到岩静脉，底是滑车神经 入口与岩静脉间的连线。
❖
5 双侧海绵窦
闭塞或假动脉瘤形成 肿瘤包饶颈内动脉
海绵窦肿瘤的影像学诊断
❖ MRI能确认硬脑膜内肿瘤的存在、帮助鉴别病 变的性质（是肿瘤或是血管性病变）、确认肿 瘤与颈内动脉的关系（用于肿瘤的分级）；
❖ CT能显示肿瘤附近的骨质改变； ❖ DSA可显示海绵窦段颈内动脉有无移位、缩窄
和闭塞，同时显示肿瘤的血供情况，还可行颈 内动脉球囊闭塞试验（BTO）。
❖ Mullan三角：内上边是眼神经下缘，外下边是上颌神 经的内上缘，前边是眼神经入眶上裂处与圆孔连线。
❖ Glasscock三角（又称为后外侧三角）：后上边是岩 浅大神经（自面神经管裂孔到岩浅大神经与下颌神 经相交处），前下边是弓状隆起到棘孔（自面神经 管裂孔到卵圆孔后缘），底是下颌神经后缘
❖ Kawase三角（又称为后内侧三角）：后上边是岩上 窦（面神经裂孔到三叉神经根与岩上窦的交点）， 前下边是岩浅大神经；底是三叉神经半月节和根的 后外缘
❖ ⑴上半身抬高20度，头部平置，这样可使海 绵窦内静脉压接近于0，从而大大减少出血；
❖ ⑵用明胶海绵、surgical等止血材料填塞海绵 窦腔
❖ 动脉性出血包括以下两种情况：
❖ ⑴海绵窦段颈内动脉在海绵窦内的分支破裂出 血，这种情况电凝止血即可。
❖ ⑵颈内动脉主干出血，如是小的裂口，可以修 补；如裂口大或肿瘤完全侵犯颈内动脉，则需 行海绵窦段颈内动脉、静脉移植搭桥术。
海绵窦区肿瘤的外科治疗
❖ 海绵窦位于颅中窝底、蝶鞍和垂体（垂体窝）的两 侧，蝶窦外侧壁的外方，前达前床突和眶上裂内侧 部，后至后床突和颞骨岩部的尖端。
❖ 海绵窦系前、后狭长的不规则的六面体结构(上下壁、 外侧壁、内侧壁、前后壁),平均长21.1±3.2mm,宽 8.7±0.7mm,外侧壁高14.7±3.3mm,内侧壁高 16.4±1.3mm。为一对重要的硬脑膜静脉窦，由硬脑 膜两层间的腔隙构成。内有许多结缔组织小梁。
弓入路） ❖ 额颞断颧弓入路（包括硬膜外入路、硬膜下入路以
及硬膜外-硬膜下联合入路） ❖ 颞下入路 ❖ 经鼻内下方入路，用于切除海绵窦、颈内动脉内侧
肿瘤
手术关键和注意事项
❖ 海绵窦手术最关键的问题是控制出血
❖
静脉性出血
❖
动脉性出血
❖ 切除海绵窦肿瘤过程中出现静脉性出血往往 意味着已到肿瘤的边缘。静脉性出血的控制 方法有两种：
病变基本影像学改变
❖ 海绵窦增大 ❖ 海绵窦变形 ❖ 两侧海绵窦不对称 ❖ Meckle，s腔变形移位 ❖ 信号强度变化，出现异常强化
CT平扫
T1WI
左鞍旁皮样囊肿
CT C+
MRI T1WI C+
垂体瘤侵犯两侧海绵窦
MRI T1WI C+ MRI T1WI C+ 垂体微腺瘤侵犯右海绵窦
CT C+
海绵窦肿瘤切除术后并发症
❖ ⑴颅神经损伤
❖ ⑵脑脊液漏：常见脑脊液漏途径包括经手术 切口、经蝶窦、经咽鼓管和经外耳道，以经 蝶窦者最多见。绝大多数术后脑脊液漏需手 术治疗。防止脑脊液漏的关键是用自身脂肪 组织、筋膜严密填塞蝶窦，封闭咽鼓管，用 颞肌瓣、自体筋膜重建颅底。
病例资料
病例一
❖ 患者女性，60岁，因“双眼视力下降十余年， 前额部麻木半年”入院。
❖ 海绵窦壁上的三角实际是各颅神经间的一个 区域，其划分的方法既着眼于海绵窦的外部 形态以便手术辨认，又考虑到海绵窦的内部 结构以利手术中的显露，这些三角是进入海 绵窦内的手术通道。
❖ 旁内侧三角：上边是动眼神经下缘；下边是滑车神经 上缘；底边是小脑幕游离缘后份。该三角绝大多数呈 裂隙状。
❖ Parkinson三角：上边是滑车神经下缘，下边是眼神 经及Meckel‘s囊上缘，后边是鞍背、斜坡的硬脑膜。
MRI T1WI
脊索瘤侵犯两侧海绵窦
CT 平扫
MRI T1WI C+
左眶内脑膜瘤侵犯左海绵窦
CT C+
MRI T1WI C+
左上颌窦癌侵犯左海绵窦
CT 平扫 MRI T1WI 颈内动脉瘤
CT 平扫
MRI T1WI
MRA
右侧颈内动脉海绵窦瘘
海绵窦肿瘤的手术入路
❖ 额颞眶颧入路 ❖ 改良翼点经侧裂入路（包括断颧弓入路以及不断颧
❖ 头颅CT及MRI 提示右鞍旁占位，脑膜瘤？
术前CT
术前MRI
❖ 经右侧颞枕开颅颞下入路切除肿瘤 ❖ 术后病理诊断：脑膜瘤。
术后当日CT
术后1年MRI
术后3年MRI
病例二
❖ 患者女性，40岁，因“体检发现颅内占位10 wk.baidu.com”入院。
❖ 头颅MR提示右侧海绵窦区占位
术前CT
术前MRI
❖ 经右侧额颞断颧弓入路（硬膜下入路)切 除肿瘤
❖ 术后病理报告：海绵窦神经鞘瘤
术后当天CT
术后3天MRI
病例三
❖ 患者男性，四岁，因“视物重影1月余”入院 ❖ 头颅MR平扫＋增强示“右侧三叉神经瘤，右
侧岩尖脑膜瘤待排除”
术前CT
术前MRI
❖ 经右侧颞下经天幕入路(改良Kawase入路）切 除肿瘤
❖ 根据肿瘤侵犯海绵窦的部位（海绵窦四个腔）和它与 颈内动脉海绵窦段的关系分成5级（Sekhar分级）
❖ 级别 1 2 3
部位 海绵窦的1个腔 海绵窦的1个以上腔 全部海绵窦
与颈内动脉海绵窦段的关系 颈内动脉未累及 颈内动脉移位，被肿瘤部分包绕 肿瘤完全包饶颈内动脉，但至少
❖
4 全部海绵窦
有一小段为正常的颈内动脉 肿瘤完全包饶，颈内动脉狭窄、