房颤合并肾功能不全患者的抗凝策略共34页文档
房颤患者复律抗凝策略护理课件
心理护理与支持
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情绪管理
关注患者的情绪变化，提 供心理疏导和支持，帮助 患者保持稳定的情绪状态。
认知行为疗法
通过认知行为疗法帮助患 者调整不良思维模式，减 轻焦虑、抑郁等情绪问题。
社会支持
鼓励患者积极参与社交活 动，与家人和朋友保持联 系，提高生活质量。
房颤患者教育内容与方式
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房颤患者的护理与教育
日常活的护理建议
饮食调整
保持低盐、低脂、低胆 固醇的饮食习惯，多摄 入新鲜蔬菜和水果，避
免暴饮暴食。
规律作息
保证充足的睡眠，避免 过度劳累，适当进行有 氧运动，如散步、太极等。
戒烟限酒
房颤患者应戒烟并限制 饮酒，避免刺激性物质 对心脏产生不良影响。
控制体重
肥胖患者应积极减肥， 保持健康的体重范围。
抗凝治疗的监测与评估
凝血功能监测
使用抗凝药物期间，需定期监测患者 的凝血功能，以确保凝血指标在正常 范围内。凝血功能的监测有助于评估 抗凝效果，及时调整药物剂量。
血栓栓塞风险评估
根据患者的具体情况，如年龄、性别、 心血管疾病史、糖尿病史等，评估血 栓栓塞风险。对于高危患者，应加强 抗凝治疗，并密切监测凝血功能。
个体化治疗与精准医学
个体化治疗方案
根据患者的具体情况和风险评估，制 定个体化的治疗方案，包括药物治疗、 非药物治疗和手术等，以提高治疗效 果和患者的生存率。
精准医学研究
通过基因组学、蛋白质组学等精准医 学研究手段，深入了解房颤的发病机 制和个体差异，为患者提供更加精准 的治疗方案，提高治疗效果和安全性。
电复律是一种快速、有效的复律方法，通常在紧急情况下使用。它通过向心脏施加高能量的电脉冲， 强制心脏肌肉收缩，从而将房颤转换为正常的窦性心律。电复律通常需要在医院进行，由专业医护人 员操作。
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略(全文)
2021年合并肾功能不全房颤患者的抗凝策略（全文）房颤是老年人群中的常见心律失常。
而随着年龄的增长和身体机能的减退，肾功能不全在老年人群中也非常常见。
美国医保数据库分析显示65岁以上的房颤患者中，超过30％伴发肾功能不全。
而随着年龄增长，肾功能不全比例逐渐增多，上海的流调数据表明，超过70岁以上人群中，肾功能不全比例＞44％，81－86岁人群，肾功能不全患病率达80％[1]。
1、肾功能不全是房颤发生的独立危险因素：弗莱明翰研究结果显示，合并肾功能不全的患者，房颤患病率是普通人群的15倍。
慢性肾功能不全队列（Chronic Renal Insufficiency Cohort，CRIC）研究中，发现随着肾功能不全的严重程度加重，患者的房颤患病风险也逐渐增加[2]。
提示肾功能不全是房颤发生的独立危险因素。
2、肾功能不全时房颤卒中的独立危险因素：有研究表明，在无房颤的终末期肾病患者中，心房内血栓形成发生率高达33％[3]。
长期进行血液透析治疗的患者，其卒中发生率可高达1.72％每年。
且长期透析合并卒中的患者预后差，一月生存率仅为53.4％，1年生存率为35.7％[4]。
ATRIA研究表明，出现蛋白尿和估计的肾小球滤过率（eGFR）降低是非抗凝房颤发生血栓栓塞的独立危险因素，并随着eGFR 的降低，发生血栓栓塞事件的风险也逐渐增高[5]。
荟萃分析表明，合并肾功能不全可使房颤患者血栓栓塞风险增加46－122％[6, 7]。
血肌酐清除率（CrCl）每下降10ml/min，房颤患者的卒中或全身性栓塞风险增加11.5％[8]。
可见肾功能不全与房颤的血栓栓塞事件密切相关。
房颤合并肾功能不全患者发生血栓栓塞事件风险的机制是多方面的：一方面房颤时心房肌紊乱收缩，心房内血流降低，血流瘀滞；心房颤动时，通过多种途径，血液处于高凝状态而肾功能不全时，动脉出现钙化和硬化，增加心脑血管事件的发生。
而长期行肾替代治疗的终末期肾病患者，血液处于高凝状态，这些因素，一起促进了血栓栓塞事件的发生。
房颤患者抗凝治疗药物的策略
房颤患者抗凝治疗药物的策略第一部分：房颤患者管理的指南更新CHA2DS2-VASc评分系统从2012年开始，国内外关于房颤的指南不断更新。
对于房颤的卒中风险的评估存在着一个逐渐发展的过程。
最初使用的CHADS2评分系统将心衰，高血压，高龄，糖尿病，既往卒中或者TIA病史都纳入了这个评分系统。
分数越高，发生卒中的风险越大。
当时，很多指南都推荐使用CHADS2评分系统来评估房颤患者的卒中风险，包括2016年ACC房颤管理指南、2010年ESC房颤管理指南、2012年房颤抗凝治疗中国专家共识、加拿大房颤管理指南、美国胸科医师协会（ACCP）房颤管理指南等。
此后，有更多的研究发现，血管疾病、女性、高龄（65-74岁）也都是房颤患者发生卒中的高危因素。
于是，就诞生了CHA2DS2-VASc评分系统。
在CHA2DS2-VASc 评分系统中，心衰，高血压，糖尿病各计1分。
高龄（≧75岁）、有既往卒中、血栓栓塞史或者TIA史计2分。
此外，新增的指标包括血管疾病、女性、高龄（65-74岁）各计1分。
因此，CHA2DS2-VASc 评分系统的最高得分为9分。
CHA2DS2-VASc评分系统的优点在于将原来CHADS2评分系统中低风险的患者进行了更精确的识别。
CHA2DS2-VASc评分系统提高了对于血栓栓塞风险的预测能力，显著改善了中低危卒中的分类，重新划分了患者尤其是老年女性患者的卒中风险。
CHA2DS2-VASc评分系统已经为临床广泛采用。
因此，近年的房颤管理指南，例如2012年ESC的房颤管理指南，欧洲非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂指南，2014年NICE房颤管理指南，2014年ACC/AHA房颤管理指南等，一致推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统。
当然，临床评分系统是基于最新的临床研究而开发出来的，本身也是在不断的发展中的。
房颤尤其是无症状的房颤，有时候很难发现。
这就需要进行长时间的监测，例如24小时动态心电图监测（Holter），2-4周长程Holter，植入式芯片等手段。
心房颤动患者的抗凝治疗管理
心房颤动患者的抗凝治疗管理心房颤动是一种常见的心律失常，会导致心房内血液凝结，增加患者中风的风险。
因此，对于心房颤动患者来说，抗凝治疗是非常重要的。
本文将探讨心房颤动患者的抗凝治疗管理。
一、抗凝治疗的意义心房颤动患者由于心房收缩不规律，容易形成血栓。
这些血栓会进一步脱落，通过血液循环到达脑部等重要器官，导致中风。
抗凝治疗可以有效地减少血栓的形成，降低中风的风险，提高患者的生活质量和预后。
二、抗凝治疗的类别1. 口服抗凝治疗口服抗凝药物是最常见的抗凝治疗方法。
华法林、达比加群酮和利伐沙班是常用的口服抗凝药物。
患者需要根据医生的建议进行定期监测INR值，并且根据INR调整药物剂量，以确保抗凝效果的稳定。
2. 注射抗凝治疗对于无法耐受或使用口服抗凝药物的患者，注射抗凝药物是另一种选择。
肝素常用于临时或需要紧急抗凝的情况下，例如手术前后。
肝素的使用需要密切监测患者的凝血功能，以避免出血风险。
三、抗凝治疗的管理1. 患者评估在开始抗凝治疗之前，医生需要对患者进行全面评估，包括病史、体检和相关检查。
这有助于确定患者的中风风险，并决定抗凝治疗的适用性和方案。
2. 抗凝药物使用的监测与调整患者使用华法林等口服抗凝药物时，需要进行定期监测INR值。
医生根据INR值调整药物剂量，以确保抗凝效果的稳定且在可控范围内。
3. 凝血功能监测抗凝治疗期间，患者的凝血功能需要定期监测，以确保抗凝药物的安全和有效。
这包括血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标的监测。
4. 风险评估与防控除了抗凝治疗，医生还需要对患者进行风险评估。
这包括评估中风风险、出血风险以及其他相关疾病的风险。
根据评估结果，医生可以制定个性化的预防策略，减少风险的发生。
5. 患者教育与遵从性患者在接受抗凝治疗期间需要接受相关的教育，并理解抗凝治疗的重要性和注意事项。
患者应该按时服药，遵循医嘱，并定期进行复诊和检查，以确保抗凝治疗的效果。
非瓣膜性心房颤动合并慢性肾功能不良患者抗凝策略
非瓣膜性心房颤动合并慢性肾功能不良患者抗凝策略心房颤动(房颤)患者合并慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)有其自身的特点。
这些患者有1/3可能是>80岁的超高龄患者，肾脏本身发生增龄性改变，肾单位数目减少，肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)逐步下降，70岁以后GFR以每年1.05 ml/min的速率下降。
而随着CKD患病率的增加，房颤的发病也随之升高。
并且，CKD患者新诊断出房颤，也预示着可能会加速进展为终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)。
在肾功能相对'正常'且没有蛋白尿的患者，如果发生房颤，也会导致CKD的发生。
一些国家疾病管理层面的研究数据，都强调了房颤发病与肾功能下降具有相关性，美国的数据显示房颤合并CKD的比例达到了32.3%[1]，意大利房颤合并中度肾功能衰竭达到了39.5%[2]。
在ESRD 患者，房颤发病率达到了12.1‰患者/年，在不合并ESRD的患者中，房颤发病率则为5.0‰患者/年[3]。
房颤合并慢性肾功能不良的比率如此之高，其脑卒中风险和抗凝策略却有着自身重要的特点。
一、心房颤动合并慢性肾脏疾病患者血栓栓塞风险显著增加房颤患者合并CKD，可进一步增加脑卒中和死亡的风险。
ATRIA(AnTicoagulation and Risk factors In Atrial fibrillation)研究发现，房颤患者蛋白尿可使得栓塞事件增加54%[4]；GFR<45 ml·min －1·1.73 m－2的房颤患者与GFR>60 m l·min－1·1.73 m－2的房颤患者相比，脑卒中增加了39%。
丹麦全国性队列研究也指出，这些患者脑卒中、血栓栓塞、出血和死亡事件等均比没有基础肾脏疾病的患者要高[5]。
遇到肾功能不全的房颤患者，这份抗凝策略来支招了
遇到肾功能不全的房颤患者，这份抗凝策略来支招了对于肾功能不全的房颤患者，艾多沙班值得一试！近期的流行病学调查数据显示，中国≥35岁居民的房颤患病率为0.71%，且随年龄增长逐步增加；研究估计≥35岁房颤患者约487万。
根据2012年在中国50家医院、纳入3017例非瓣膜性房颤（NVAF）患者进行的横断面调查研究所示，我国NVAF患者合并肾功能不全的比例较高达64.2%，肾小球滤过率（eGFR）>90的患者比率仅有35.8%。
然而，合并肾功能不全会显著增加房颤患者的血栓栓塞及出血风险。
对此，在8月12日的青年演说家直播间中，来自广东省人民医院心内科副主任医师何旭瑜为我们详细介绍了肾功能不全房颤患者的抗凝策略。
一同参与分享的还有来自中山大学附属第一医院心内科主任医师杜志民和中南大学湘雅二医院心内科主任医师刘启明。
01 中国房颤患者抗凝治疗比例低，NOACs带来新选择近些年随着对房颤抗凝治疗重视程度不断增加，我国抗凝治疗患者占比也在逐年上升，已从2004年的2.7%上升至2013年的28.7%，但相较于欧美发达国家依然严重不足。
对于目前中国抗凝治疗的现状，在GLORIA-AF研究的I期数据中就指出，中国房颤患者使用VKA抗凝治疗比例仅为20.3%，远低于欧洲患者（64.1%）。
根据中国心房颤动注册研究（CRAF）发布的最新结果，房颤患者总抗凝治疗率为31.7% ，CHADS-VASc≥2的非瓣膜性房颤患者抗凝治疗率仅为25.6 %，其中仅有0.9%使用新型口服抗凝药（NOACs）治疗。
而2014年发表在Circulation上的一项研究则指出，与其他国家相比，亚洲房颤患者华法林抗凝治疗窗内时间（TTR）（INR 2.0~3.0）仅为39%，中国为36%，远低于欧美国家（P＜0.001）。
图1：亚洲患者华法林治疗TTR远低于欧美国家正是因为亚洲患者对华法林治疗的获益有限、卒中风险和出血风险高，对于亚洲房颤患者的抗凝治疗更需谨慎。
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略
合并肾功能不全的心房颤动患者的抗凝治疗策略心房颤动（房颤）是临床最常见心律失常之一, 也是卒中的重要危险因素, 抗凝治疗是房颤患者卒中预防的重要策略。
然而,合并慢性肾功能不全的房颤患者, 面临着更高的血栓栓塞风险, 同时抗凝治疗的出血风险也增高。
如何平衡房颤并慢性肾病（CKD）患者抗凝治疗的风险和获益，成为临床医师面临的挑战。
1 房颤、CKD二者并存的危害房颤与CKD有共同的危险因素，如老年、高血压、糖尿病等。
二者常合并存在。
CDK患者中，房颤的发生率约20%。
非瓣膜病房颤患者中，约50%的患者存在不同程度的肾功能不全。
肾功能不全增加血栓栓塞及出血风险。
2014年一项纳入了5项研究的荟萃分析显示，肾功能不全显著增加非瓣膜性房颤患者的血栓栓塞风险近50%，CrCl每下降10ml/min，卒中或全身性栓塞风险增加11.5%。
对于终末期肾功能不全的患者影响更加显著。
2012年来自丹麦的一项大型队列研究，纳入共132,372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，研究结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中的风险，出血和死亡的风险也显著增加。
肾功能不全增加心脑血管的发病率和死亡率。
2 房颤并CKD患者脑卒中及出血风险评估尽管有研究认为CKD可能是房颤卒中的独立预测因子, 但现有房颤管理指南及专家建议均未将CKD纳入卒中的评分系统。
对房颤合并CKD 患者仍沿用CHA2DS2-VASc评分识别不需抗凝治疗的低危人群（CHA2DS2-VASc评分0分的男性及1分的女性）。
目前发表的临床对照研究中，CHA2DS2-VASc评分主要用于房颤并轻中度肾功能不全患者的危险评估，对终末期肾脏病（ESRD）及透析患者的评估的数据有限。
透析患者常并发其他多种危险因素，如尿毒症、慢性营养不良、广泛的动脉钙化和极高的死亡危险。
因此，对透析患者需谨慎权衡利弊，参照药物批准的指南及说明书用药。
CKD患者通常也属于出血高危人群，血栓评分与出血评分中有着多个共同的危险因素。
房颤合并肾功能不全的 抗凝治疗共27页文档
60、生活的道路一旦选定，就要勇敢地 走到底 ，决不 回头。 ——左
56、书不仅是生活，而且是现在、过 去和未 来文化 生活的 源泉。பைடு நூலகம்——库 法耶夫 57、生命不可能有两次，但许多人连一 次也不 善于度 过。— —吕凯 特 58、问渠哪得清如许，为有源头活水来 。—— 朱熹 59、我的努力求学没有得到别的好处， 只不过 是愈来 愈发觉 自己的 无知。 ——笛 卡儿
房颤合并肾功能不全的 抗凝治疗
1、纪律是管理关系的形式。——阿法 纳西耶 夫 2、改革如果不讲纪律，就难以成功。
3、道德行为训练，不是通过语言影响 ，而是 让儿童 练习良 好道德 行为， 克服懒 惰、轻 率、不 守纪律 、颓废 等不良 行为。 4、学校没有纪律便如磨房里没有水。 ——夸 美纽斯
5、教导儿童服从真理、服从集体，养 成儿童 自觉的 纪律性 ，这是 儿童道 德教育 最重要 的部分 。—— 陈鹤琴
房颤的抗凝治疗策略
房颤的抗凝治疗策略房颤的抗凝治疗策略房颤是临床上最常见的心律失常之一，其发生率随着年龄增长而增高，成人房颤发病率为0.3%～0.4%，60岁以上发病率为2.0%～4.0%，75岁以上发病率高达8.0%～11.0%，男性为女性的2倍。
著名的美国Framingham Heart Study的资料显示房颤患者死亡危险较无房颤者高1.5～1.9倍。
房颤最危险的并发症为脑栓塞，较正常人高出5倍，不同病因的房颤检塞发生率不同，非风湿性心脏病房颤的检塞危险是非房颤者的5.6倍，而风湿性心脏病房颤的检塞危险则是非房颤患者的17.6倍。
在西方国家，非风湿性瓣膜病的房颤占缺血性中风病因的15%-20%。
通过抗凝和抗血小板治疗预防和减少房颤患者的血栓栓塞并发症，是房颤治疗的重要目标。
有实验证实，规范有效的抗凝治疗可以使阵发性房颤和慢性房颤的脑卒中发生率降低65%~86%。
无论在2006年ACC/AHA房颤治疗指南中还是中华医学会心电生理和起搏分会房颤治疗专家组关于房颤的“治疗建议”里，均对房颤抗凝治疗不吝笔墨，这反映了抗凝在房颤治疗中极其重要的地位。
一、心房颤动同血栓栓塞的关系房颤与血栓栓塞的关系尚未完全明了。
房颤患者心房失去了主动收缩和舒张功能，血液不能正常充盈和排空，进而导致局部血流淤滞，为形成血栓的基础。
尤其是左心耳部位，其血流速度明显减低甚至完全淤滞，加之左心耳内肉柱表面肌小梁凹凸不平，使房颤患者左心耳血栓形成率极高，成为导致脑卒中及机体其他部位栓塞的栓子的重要来源。
国内外文献报道，与房颤有关的脑卒中80%以上来自于左心耳部位栓子的栓塞。
另外，血液在心房淤滞使凝血因子的局部浓度升高，激活的凝血因子不能被清除，而且红细胞和血小板的聚集性也增高，血液黏度增加。
房颤患者心房内血流形成涡流，直接损伤心房壁的内皮细胞，使内皮下的基底膜及结缔组织裸露，促使血小板吸附、聚集其上，形成血栓。
还有外源性凝血系统激活，局部电荷促使血小板聚集等其它因素的综合作用。
房颤患者抗凝方法与注意
02
观察出血情况：根据出血情况调整抗凝药物的剂量
01
监测INR值：根据INR值调整抗凝药物的剂量
04
定期复查：根据复查结果调整抗凝药物的剂量
根据医生建议调整药物
01
定期与医生沟通，了解病情变化
03
观察药物效果，及时反馈给医生
02
根据医生建议，调整抗凝药物的剂量和种类
04
遵循医嘱，不要擅自调整药物
食物相互作用
其他因素相互作用
食物：某些食物可能影响抗凝药物的吸收和代谢，如富含维生素K的食物
1
药物：某些药物可能影响抗凝药物的疗效，如抗血小板药物、抗凝血酶药物等
2
疾病：某些疾病可能影响抗凝药物的疗效，如肝肾功能不全、高血压等
3
生活习惯：某些生活习惯可能影响抗凝药物的疗效，如吸烟、饮酒、运动等
4
避免出血风险
01
定期监测凝血功能，根据医生建议调整抗凝药物剂量
02
避免使用抗凝药物期间进行侵入性操作，如拔牙、注射等
03
避免使用抗凝药物期间进行剧烈运动，如跑步、游泳等
04
避免使用抗凝药物期间进行高风险活动，如高空作业、潜水等
保持良好的生活习惯
戒烟限酒：吸烟和过量饮酒会增加房颤的风险
01
健康饮食：多吃蔬菜水果，少吃高脂肪、高胆固醇的食物
07
磺达肝癸钠：2
08
比伐卢定：50mg，每日一次
09
依诺肝素：1mg/kg，每日一次
10
抗凝药物副作用
出血风险：抗凝药物可能导致出血，如牙龈出血、鼻出血等
01
胃肠道反应：部分抗凝药物可能导致胃肠道不适，如恶心、呕吐等
02
肝肾功能损害：长期使用抗凝药物可能导致肝肾功能损害
心房颤动患者复律抗凝策略共34页
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等的。 ——波 洛克
谢谢！
36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯拉罕·林肯
39、勿问成功的秘诀为何，且尽全力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
Hale Waihona Puke