目标导向的液体治疗
目标导向的液体治疗
开放输液组术后肺功能和 运动能力都明显优于限制 输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
细胞外 液减少
用晶体液补充第三间隙液体的丢失
液体治疗的基本策略（3）
1. 生理需要量：晶体液 2. 术前液体丧失量：晶体液 3. 液体再分布：晶体液 4. 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 5. 术中失血：晶体液、胶体液和血制品
是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
外科补液疗法基本原则
外科补液疗法基本原则外科手术是一种常见的治疗方法，但手术过程中患者常常需要接受补液治疗来维持体液平衡。
外科补液疗法是一项关键的支持性治疗，旨在维持患者的生命体征、基本代谢功能和器官功能。
本文将探讨外科补液疗法的基本原则，以确保手术患者的安全和健康。
1. 个体化治疗方案外科患者的补液治疗应该根据每个患者的具体情况进行个体化的评估和制定。
医生需要综合考虑患者的年龄、性别、身体质量指数、手术类型和风险等级等因素来确定补液方案。
通过了解患者的基础疾病、药物使用、过敏史和液体平衡等数据，医生能够更好地制定补液治疗方案。
2. 目标导向治疗在外科补液疗法中，医生需要设定明确的治疗目标。
这些目标可能包括维持循环稳定、保持电解质平衡、预防术后感染等。
通过设定明确的目标，医生能够更好地衡量患者的治疗反应，并及时调整治疗方案以满足个体化的需求。
3. 优化液体选择液体类型的选择对于外科补液疗法至关重要。
常见的液体选择包括晶体液和胶体液。
晶体液主要包括生理盐水和林格液，具有补充体液量、调节电解质平衡和维持血容量的作用。
胶体液则具有较高的胶体渗透压，能够帮助维持循环血容量。
医生需要根据患者的具体情况和治疗目标来选择合适的液体类型。
4. 准确计算液体需要量在进行外科补液疗法时，医生需要准确计算患者的液体需要量。
这需要考虑到多个因素，例如手术类型、手术时间、患者的体重和代谢状况等。
常用的计算方法包括体重法、全血法和输血率法等。
准确计算液体需要量有助于避免过度补液或液体不足的情况。
5. 监测和评估治疗效果在进行外科补液疗法时，医生需要密切监测患者的生命体征、血液生化指标和尿液输出情况等。
这有助于评估治疗效果并及时调整治疗方案。
医生还应密切关注可能的并发症，如感染、呼吸窘迫和循环不稳定等，并采取相应的措施。
6. 预防并发症外科补液疗法可能存在一些潜在的并发症，如超负荷补液、液体不平衡和电解质紊乱等。
为了预防这些并发症的发生，医生需要根据患者的具体情况调整治疗方案并定期评估治疗效果。
围术期目标导向液体治疗最新PPT课件[文字可编辑]
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?CV
P与
?Chest. 2008 Jul;134(1):172-8. ?N Engl J Med. 2006 May 25;354(21):2213-24. ?Lancet. 2005 Aug 6-12;366(9484):472-7.
传统指标CVP与PAWP
?以
?N Engl J Med. 2003 Jan 2;348(1):5-14.
GDT核心
? GDT从危重患者推广到了ICU、急诊科、围 术期……
?Chest. 1992 Jul;102(1):208-15.
小结1
? GDT的概念从提出至今已经有二十年的时间 ? 以科学的、经过验证的参数指导临床治疗 ? 从危重患者推广到了ICU、急诊科、围术期 ? 维持氧供需平衡，维持组织灌注、保证器官功能
GDT决策指标
? 理想指标：准确、易 测量、可重复性好
? 应用最广泛的EGDT指 标：
? CVP 8-12 mmHg ， MAP>65 mmHg ，
UOP>=0.5 ml/kg/h, ?Crit Care Med. 2013 Feb;41(2):580-637.
?上海新华医院
传统指标HR
?康健 成
?Crit Care. 2009;13(3):R Apr;22(2):113-9.
基于变异的参数
? 脉搏变异PPV，每搏变异SVV，脉搏灌注变 异指数PVI
? 机械通气非自主通气患者（TV>6 ml/kg） ? 正常窦性心律
?Anesthesiology. 2013 Oct;119(4):824-36. ?J Clin Monit Comput. 2013 Jun;27(3):249-57
2
EGDT早期液体复苏
6997位住ＩＣＵ的病人分成 3497位接受4%白蛋白,3500位 接受NS, 28天后再观察两组
病人的死亡率。
28天后,兩組的死亡人數分別是726 (白蛋白組)和729(NS組),器官衰竭 的比例、住ICU和住院天數、机械通 气,肾脏替代治疗的天數均沒有差别。
重症病人在使用4% 白蛋白跟NS, 28天 的临床結果没有差
• 首次液体负荷量后即联合升压药维 持MAP，同时继续补液
目标： MAP≥65mmHg
第3步：评估适当的组织氧合 • 评估ScvO2或SvO2 目标： ScvO2 ≥70％
SvO2≥65％ （ScvO2 与 SvO2等效）
当前3页，共19页，星期一。
早期液体复苏
液体复苏的方法：
补液试验（20~40 ml/kg）
只有心脏功能获得改善，才有可能使低容量得到纠正
脓毒症病人：外周血管床扩大
正常容量肯定是负荷不足，与其匹配的容量是绝对的高容量
只有脓毒症得到控制，才有可能使容量恢复到正常
低容量血症，如不存在心血管状况的异常，可直接恢复到正常容量 水平
当前5页，共19页，星期一。
液体治疗
推荐意见1：应用天然（人工）胶体或晶体液进行液体复苏，
导致－
• 组织水肿/坏死 • 屏障作用崩溃
• 更多介质被激活
后果－
• 影响器官功能、伤口愈合延迟
严重感染时微循环灌注减少
Verdant & De Backer， Curr Opin Crit Care 2005
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显微镜下的微血管渗漏
Mc Donald et al., Microcirculation,1999
液体复苏原则
液体复苏原则
液体复苏原则是指在临床上进行液体复苏治疗时应遵循的一些基本原则。
以下是一些常见的液体复苏原则：
1.个体化治疗：根据患者的具体情况，包括病情、年龄、基础健康状况等，量身定制液体复苏方案。
不同患者可能需要不同类型和量的液体。
2.目标导向治疗：制定明确的治疗目标，根据患者的病情和血流动力学参数，如血压、心率、尿量等，来调整液体复苏方案，以实现治疗目标。
3.早期复苏：在液体复苏治疗中，早期干预非常重要，尽早给予液体进行复苏，以防止休克的进一步发展。
4.限制性液体复苏：避免过度使用液体，以免增加组织水肿和心肺负荷。
限制性液体复苏旨在维持足够的循环平衡，而不是过度液体负荷。
5.监测和评估：密切监测患者的血流动力学指标、尿量和其他临床指标，及时评估液体复苏的效果，调整治疗方案。
6.个体化评估：在液体复苏治疗中需要综合评估多个方面的指标，包括循环系统、肾脏功能、心脏功能等，以确定最佳液体复苏方案。
7.药物治疗辅助：在某些情况下，可能需要结合使用药物来辅助液体复苏治疗，如血管活性药物、血液凝固药物等。
总的来说，液体复苏原则旨在根据患者个体化情况和病情发展阶段，合理使用液体复苏治疗，以提高治疗效果，减少并发症发生。
目标导向液体容量治疗及进展
是动脉的30倍 对容量变化起缓冲作用
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CVP、PCWP
CVP、PCWP压力指标，不能反应容量状态 对容量负荷反应差
容量改变与∆CVP之间不相关 CVP、PCWP受影响因素多（胸腔内压力、
腹内压、心脏泵血功能、静脉压力容积、 回心血量、肺血管阻力、心包压力…….）
安全 简便 精确 无创或微创 可用于早期监护并适用于整个围术期
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围术期GDFT对术后转归的影响
Bundgaard通过对1966-2006年Medline的文献搜索，有9篇有关围术期 GDFT的文献:
7篇显示住院日减少 2篇显示急诊病床或ICU的时间减少 3篇证明胃肠功能恢复加快 4篇显示术后并发症减少
维持术中PP 最小化也可达到每博量的最大化，实现围术期的GDFT 液体负荷时使△PP 减少10%以下
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指导GDFT的监测方法
PAC肺动脉导管监测 TEE经食道超声心动图 PiCCO连续心排出量监测 Modelflow 其他
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理想的指导GDFT监测方法
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SVV 每博量变异度
在使用机械控制通气时发生的同一动脉压 变异现象称为逆向奇脉，与自主呼吸时相 比只是变异的方向相反：由于正压通气后 对胸内压变化，动脉压在吸气时增加、在 呼气时降低。
SVV计算：在一个呼吸周期或其他时间段内， 通过（最大SV﹣最小SV）/平均SV的公式计 算而来。
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3
常用液体治疗标准
三、根据实际液体需要量计算的标注补液 量
目标导向液体容量治疗及进展
03 目标导向液体容量治疗的 方法
动态监测指标
中心静脉压（CVP）
反映右心前负荷，有助于评估 血容量状态。
脉搏率、血压和毛细血管 再充盈时间
可反映循环血量和血管内容量 。
尿量
可反映肾脏灌注和循环血量。
混合静脉氧饱和度 （SvO₂）
可反映心输出量和组织氧合状 态。
液体选择与输注速度
01
根据患者的病情和需要，选择合 适的晶体液或胶体液进行输注。
未来发展方向
探索新的评估方法
研究更为准确、便捷的评估手段，以便更准确地评估患者容量状 态。
强化个体化治疗
深入研究患者生理、病理特点，制定更为精细的个体化治疗方案。
发展智能化监控系统
利用信息技术和人工智能技术，开发智能化监控系统，实时监测 患者容量状态并自动调整治疗方案。
对临床实践的影响与启示
提高治疗效果
02
根据动态监测指标调整输注速度 ，以维持适当的血容量和组织灌 注。
个体化治疗策略
根据患者的年龄、体重、基础疾病和 生理状态等因素，制定个体化的治疗 策略。
根据患者的反应和监测指标，及时调 整治疗方案，确保治疗效果。
04 目标导向液体容量治疗的 研究进展
临床研究进展
1 2 3
临床应用范围扩大
目标导向液体容量治疗在临床实践中得到了广泛 应用，不仅限于重症监护病房，还扩展到了普通 病房和门诊患者。
和分子水平上探讨了其对机体生理功能的影响。
动物模型研究
02
通过建立动物模型，模拟人类疾病状态下的液体需求和容量状
态，为临床实践提供理论支持和实践依据。
药物作用机制研究
03
对一些常用的治疗药物的作用机制进行了深入研究，以提高药
ecmo的液体管理策略
ecmo的液体管理策略
ECMO（ 体外膜氧合）是一种重症患者危急情况下用于维持心脏或肺功能的治疗方法。
在ECMO治疗中，液体管理非常重要，液体管理策略旨在维持患者的循环稳定和体液平衡。
以下是一些常见的液体管理策略：
1.（目标导向的液体管理：
•根据患者的临床情况和监测指标，制定具体的目标，例如血压、心输出量、尿量等，以便调整液体管理策略。
2.（限制性液体管理策略：
•在ECMO治疗中，通常会采取限制性液体管理策略，即避免液体过度积聚。
通过控制液体输入，包括静脉输液、输血和输注血液制品等，以及促进液体的利尿排液。
3.（血容量监测和调节：
•定期监测患者的血容量状态，包括中心静脉压、肺动脉嵌顿压和血流动力学指标等，根据监测结果调整液体管理方案。
4.（维持适当的循环和灌注：
•保持适当的血流动力学和灌注，确保器官和组织获得足够的血液供应和氧合，同时避免循环不稳定和水肿。
5.（失血和凝血管理：
•针对可能的失血风险进行监测和处理，并确保患者凝血功能正常，以防止出现凝血功能障碍。
6.（个体化治疗：
•根据每个患者的特殊情况，如基础疾病、年龄、病情严重程度等，制定个性化的液体管理方案。
这些策略并非固定的，应根据患者的临床情况、监测结果和治疗反应进行调整。
ECMO治疗需要多学科团队合作，以有效管理患者的液体情况，同时监测和预防潜在的并发症。
围术期目标导向液体治疗PPT
开发新型监测技术
开发更加精确、实时的监测技术，以 提高围术期液体治疗的效果和安全性 。
06
结论
总结
围术期目标导向液体治疗是一种以病人为中心的 治疗方式，通过监测病人的生理指标和液体平衡 状态，调整输液量和速度，以维持病人正常的生 理功能和内环境稳定。
围术期目标导向液体治疗需要医生、护士和病人 之间的密切合作，共同制定治疗方案，并实时监 测和调整治疗方案。
病人应该积极配合医生和护士的治疗 方案，遵守治疗方案的要求，及时报 告不适症状和异常情况。
护士应该密切监测病人的生理指标和 液体平衡状态，及时发现异常情况并 报告医生进行处理。
医疗机构应该提供先进的监测设备和 技术，加强医护人员的培训和管理， 确保围术期目标导向液体治疗的顺利 实施和病人安全。
维持酸碱平衡
通过调节呼吸和药物治疗 ，保持血液酸碱度在正常 范围。
选择合适的液体和输注速率
根据治疗目标选择合适的液体
如晶体液、胶体液或血液制品等。
根据患者的病情和体重确定输注速率
一般从小剂量开始，逐渐增加输注速率以满足治疗需求。
监测和调整治疗方案
监测患者的生命体征
如心率、血压、呼吸等，以及实验室检查结果的变化。
围术期目标导向液体治疗可以减少不必要的输液 ，降低病人发生心肺疾病的风险，提高手术效果 和病人康复质量。
围术期目标导向液体治疗需要使用先进的监测设 备和技术，如中心静脉压监测、脉搏血氧饱和度 监测等，以确保准确监测病人的生理指标和液体 平衡状态。
对临床实践的建议
医生应该根据病人的具体情况和手术 需求，制定个性化的围术期目标导向 液体治疗方案，并实时监测和调整治 疗方案。
。
实验室检查
进行血液和尿液的相关检查，以评 估患者的电解质和酸碱平衡状态。
目标导向的液体治疗(吴新海)
扩容利尿
血管活性药：去甲肾 上腺素或硝酸甘油
目标导向液体治疗（GDFT ）
目的：维持器官适度灌注
方法：参数监测指导输液，反馈模式
特点：个性化治疗
意义：容量治疗新理念，改善患者的转归
GDFT的临床效果
1985年-2010年研究预先目标化血流动力学管理的 29项RCT临床研究，4805例患者， 合并死亡率6.7%
∆SV ∆P
呼吸导致每搏量的变化可判断 当前所处FS曲线的具体位点
左心前负荷
∆P = 每次机械通气引起前负荷的变化
脉压变异（PPV）
Pulse Pessure=k.
Stroke Volume
arterial compliance
在动脉的顺应性无瞬间变化的条件下，一个 呼吸周期中PP的变化可以反应SV的变化
图1 两组患者的Kaplan-Meier生存率分析
Intensive Care Med (2010) 36:1327–1332
根据患者28天后是否存在严重并发症随机分组的生存率分析：a 任何并发症 b 心脏并发症 c 呼吸系统并发症 d肾脏并发症
随机分组28天后两组之间的生存率分析
围术期GDFT的实施
液体冲击法
10min内给予200ml液体冲击， 观察SV的变化，如SV迅速升高 超过10%；重复液体冲击直到 SV的升高<10%，此时病人的每 博量即为最大SV
围术期GDFT的实施
液体反应法（ fluid responsiveness strategy）
通过测定可反映SV变化的其他血流动力学指标对液体负荷 的反应实现GDFT的方法，如机械通气周期动脉脉压的变化 （△PP）、每博量变异度(SVV)、脉搏压变异度(PPV)
目标导向液体治疗及其监测技术的研究进展
2. 经食管多普勒监测:经食管多 普 勒 监 测 ( oesophageal doppler monitoring, ODM) 是将探头放置在患 者的食道中,并通过多普勒超声测量红细胞移动的速 度推算出 降 主 动 脉 血 流 速 度 从 而 计 算 CO、 每 搏 量 ( stroke volume, SV) 和 纠 正 血 流 时 间 ( corrected flow time, FTC ) 等 血 液 动 力 学 参 数。 越 来 越 多 的 证 据 表 明,使用 ODM 进行血流动力学优化可以改善患者预 后,因此 英 国 国 家 卫 生 与 临 床 优 化 研 究 所 ( national institute for health and care excellence, NICE) 在 国 家 医疗 服 务 体 系 中 推 荐 高 风 险 手 术 中 应 常 规 使 用 ODM [10,11] 。 1997 年, Sinclair 等 [12] 首 先 在 髋 部 骨 折 手术患者中提出使用 ODM 指导目标导向液体治疗, 该研究发现术中采用 ODM 可加速患者术后恢复,缩 短出院时间。 基于 ODM 为目标导向的液体治疗不仅 可用于骨科手术患者,也可用于指导腹部手术患者的 体液管理和血管活性药物的准确、合理使用。 术中采 用 ODM 不仅可以降低术后并发症,还与减少需要转 入 ICU 治 疗 的 患 者 数 量 以 及 加 快 胃 肠 功 能 恢 复 有 关[13] 。 另一项试验选取 100 例接受肺切除手术的患 者将其随机分为基于 ODM 的目标导向治疗组和传统 补液组,研究表明 尽 管 两 组 术 中 使 用 液 体 量 相 似, 但 ODM 指导目标导向治疗组的术后肺部并发症较少, 住院时间较传统补液组明显缩短,但使用了更多的血 管活性药 物 用 来 维 持 循 环 稳 定[14] 。 ODM 也 存 在 着 一些局限性,比如 操 作 过 程 中 定 位 较 难, 易 受 到 手 术 操作、术中体位变 化 和 电 刀 干 扰 的 影 响, 且 不 适 用 于 清醒状态下保持自主呼吸的患者。 患者合并有食道 病变、主动脉严重狭窄及主动脉球囊反搏是置入食道 多普勒探头的相对禁忌证。 此外,ODM 的操 作 需 要 进行专业培训,测量的数据易受到操作者主观判断的 影响。
围术期液体管理
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
围术期液体的分类
• 围术期液体大致可分为晶体液和胶体液。 • 常用晶体液包括： • 非平衡晶体液（生理盐水、林格液等） • 平衡晶体液（乳酸钠林格注射液、醋酸钠林格注射液、钠
钾镁钙葡萄糖注射液及复方电解质注射液等）
பைடு நூலகம்
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
肾脏替代疗法积极主动地去除液体。
• 液体超负荷（FO）可导致循环系统疾
病发病率增加，因此应在术后适当时 予以处理。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
围术期“去复苏”
• “去复苏”的方法包括白蛋白辅助利尿，但
需要更多的证据来确定去复苏的时间和目标。
• 确定临床终点、血管加压药的使用目标、肾
围术期液体的分类
• 围术期液体大致可分为晶体液和胶体液。 • 胶体液分为天然胶体液和人工胶体液。 • 天然胶体液包括清蛋白、新鲜及冰冻血浆，其中清蛋白是
血浆中产生胶体渗透压的主要物质。
• 人工合成胶体液主要有明胶和羟乙基淀粉。
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
维持性液体治疗
• 维持性液体治疗是补充患者的生理需要量。 • 如患者不存在体液异常丢失、异常分布等情况，则给予维持性液
围术期液体管理
工图作形制重绘点 完成情况 工作不足 明年计划
前言
• 液体疗法是围术期管理的重要组成部分，有助于维持或恢复有效
的循环血容量。
• 液体管理的主要目标是优化心脏前负荷，从而最大化每搏输出量
（SV）以维持足够的器官灌注。
• 术中液体治疗应根据患者和具体情况进行调整，提倡以目标为导
向围手术期液体治疗维持等血容量。
液体治疗目标导向
？？报告
压力与容量性指标 监
测及目标导向性容量治 疗 南方医科大学
珠江医院麻醉科 徐世元 日期： P压力代容积传统监测的不足
CVP、PCWP压力代容积监测的相关研究与病例分 析
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、脉搏压变 异度(PPV)、全心舒张末期容积 (GEDV)、胸腔 内血容量 (ITBV)的定义及意义
非压力容积(静止)压力容积与
压力容积(Vs)：静脉系统内产生压力的容量
非压力容积：系统内“静止”的容量(Vu)
“管道”理论---tub analogy： 压力容积与非压力容积的比例改变导致了
CVP 的变化！而并非整体容积的改变！
----导致CVP变化的主要因素！
静脉系统的功能表明压力(CVP) 监测不能准确反映容量状态
内容提要
容量监测指标—每博量变异度(SVV)、 脉搏压变异度(PPV)、全心舒张末期容 积 (GEDV)、胸腔内血容量 (ITBV)的 定义意义与相关研究
我科容量指标监测筛选的初步研究
目标导向性容量治疗的条件与目标
监测方法与参数准确反应全身实 际血容量，理想为直观表达
平衡血容量所作治疗措施依据充 分、得当、有效；可准确监测、反馈
反馈
满足组织器官灌注，并可监测、
内容提要
CVP、PCWP压力代容积 传统监测的不足
问题的提出
以压力代(推测)容积的传统监测指标： CVP、PCWP(PAOP)
入选标准：涉及CVP与血容量关系的临床研究 容量负荷后CVP ，CVP和CI/SV关系的
研究
Marik P E, Baram M, Vahid B, et al Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness?A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares CHEST 2008; 134:172–178（July）
目标导向液体治疗
目标导向液体治疗目标导向液体治疗是一种针对病人的液体治疗方法，旨在根据病人的特定需求和目标来制定液体治疗计划。
这种治疗方法的核心理念是根据病人的病情和治疗目标，精确计算并给予恰当的液体治疗，以提高治疗效果和病人的生存率。
目标导向液体治疗将液体管理视为一种个体化的治疗方法，强调根据病人的病情和治疗目标，精确计算和定制液体治疗计划。
一般而言，液体治疗的目标包括维持循环稳定、维持心脏和肺功能、改善肾功能和保护胃肠功能。
根据病人的具体情况，液体治疗的具体目标可能有所不同。
在目标导向液体治疗中，医生会根据病人的病情和治疗目标，采用一系列的临床评估工具和技术来确定液体治疗方案。
这些评估包括监测病人的体液平衡、血压、心排血指数、尿量等指标，以及评估病人的体重变化、呼吸频率、心率等情况。
通过对这些指标的评估和监测，医生可以了解病人的液体需求和状态，并据此制定液体治疗计划。
目标导向液体治疗的关键是根据病人的特定需求和目标，采取恰当的液体治疗措施。
例如，在维持循环稳定方面，医生可以通过输注血浆、胶体或盐水等来维持循环血容量和血压稳定；在维持心脏和肺功能方面，医生可以通过适当调整液体的输注速度和容量来减少心脏和肺水肿的风险；在改善肾功能方面，医生可以根据病人的尿量和血清肌酐等指标来调整液体的输注量和类型，以避免肾功能恶化；在保护胃肠功能方面，医生可以通过调整液体的输注速度和类型，以减少胃肠黏膜的损伤和风险。
目标导向液体治疗可以帮助医生更加精确和有效地管理病人的液体状态，提高治疗效果和病人的生存率。
然而，这种治疗方法也有一些局限性，比如依赖于临床评估的准确性和医生的经验水平，还有可能存在液体过多或过少的风险。
因此，在实施目标导向液体治疗时，医生需要充分了解病人的病情和治疗目标，并密切监测病人的液体状态和反应，以避免潜在的风险和并发症。
目标导向液体治疗在胃肠外科ERAS术中容量管理的应用
目标导向液体治疗在胃肠外科ERAS术中容量管理的应用发布时间：2021-10-19T08:11:53.883Z 来源：《健康世界》2021年16期作者：蒋鸿元[导读] 目的：分析胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT（目标导向液体治疗）的应用效果。
蒋鸿元乐山市人民医院，四川乐山614000摘要：目的：分析胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT（目标导向液体治疗）的应用效果。
方法：胃肠外科ERAS术患者取样37例，皆为我院2020年01月至2020年12月接诊，术中皆应用目标导向液体治疗法，通过监测SVV（每搏量变异度）、SV（每搏量）、CI（心脏指数）、CO（心输出量）指标指导液体治疗，观察术中不同时间段患者SVV、SV、CI、CO、HR（心率）、MAP（平均动脉压）变化，记录手术时间，观察术中液体平衡情况和术后恢复情况。
结果：SVV在T3时达到峰值，与T1、T2、T4、T5时相比差异明显，P＜0.05。
SV在T2至T4期间呈上升趋势，T2与T4对比差异明显，P＜0.05。
CI无明显变化，CO在T2至T5阶段明显升高，P＜0.05。
HR在T1至T2阶段降低，在T3至T4阶段升高，P＞0.05。
MAP在T1至T5阶段升高，T1与T5时对比差异明显，P＜0.05。
结论：在胃肠外科ERAS术容量管理中应用目标导向液体治疗可取得理想术中容量管理效果，促进术后恢复，值得借鉴。
关键词：容量管理；平均动脉压；手术时间 Application of goal-directed liquid therapy in volume management of ERAS in gastrointestinal surgery Jiang HongyuanLeshan City People's Hospital, Leshan, Sichuan 614,000 Abstract: Objective: To analyze the application effect of GD-FT(goal-oriented liquid treatment in ERAS volume management of gastrointestinal surgery).Methods: 37 patients with gastrointestinal ERAS, all from January 2020 to December 2020, target-oriented liquid treatment method, by monitoring SVV(per beat), SV(per beat), CI(heart index), CO(heart output) guide fluid treatment, observe patient SVV, SV, CI, CO, HR(heart rate), MAP(mean arterial pressure), record operation time, observe intraoperative fluid balance and postoperative recovery.Results: SVV peaked at T3 versus T1, T2, T4, T5, with P<0.05. SV showed an upward trend between T2 and T4, with significant differences between T2 and T4, and P<0.05. No significant change in CI, CO was significantly increased in the T2 to T5 stages, with P<0.05. HR decreased in T1 to T2, increased in T3 to T4, and P> 0.05. MAP was elevated in the T1 to T5 stages, with significant differences between T1 and T5, and P<0.05. Conclusion: The application of goal-oriented liquid treatment in ERAS capacity management of gastrointestinal surgery can achieve ideal capacity management effect and promote postoperative recovery.Key words: volume management; mean arterial pressure; operation time 胃肠外科患者ERAS术中若存在液体过少、心功能不全的情况[1]，可能会造成器官灌注不足，液体过多则可导致组织水肿，不利于顺利实施手术操作[2]，故此，需配合有效术中容量管理措施加以干预，实现液体出入“零平衡”的麻醉管理目标，改善患者预后，本研究结合37例样本资料，观察分析了胃肠外科ERAS术容量管理中GD-FT的应用效果。
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停止静脉输液（天） 6.0（4.8 – 6.3） 4.0（3.8 – 4.0）
2
0.001
恢复固体食物（天） 6.5（5.5 – 7.0） 4.0（4.0 – 4.3）
2
0.002
术后住院时间（天） 9.0（7.8–14.3） 6.0（5.0 – 7.0）
3
0.001
主张限制输液者的观点（3）
Example: Abdominal hypertension
主张限制输液者的观点（1）
20 例正常的病人，行大肠手术 分组
Î 标准液体输注（≥3 L, 1 L NS, 2 L 5% GS） Î 限制液体输注（≤2 L, 0.5 L NS, 1.5 L 5%GS）
比较终点
Î 体重、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ量、电解质、胃肠动力和其它并发症
病人总数141例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低
Î 心、肺并发症 7% vs 24% Î 组织愈合并发症 16% vs 31% Î 死亡率 0 vs 4.7%
结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利
Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. A Randomized Assessor-Blinded Multicenter Trial. Annals of Surgery, 2003,238, 641 ~ 648.
目标导向液体治疗
100例病人，随机分成常规输液和目标控制输液组 目标控制输液
Î 经食管多普勒监测指导术中补液（FTc, SV） Î 6% HES以200 ml增加，以达到最佳心排血量
进食固体食物的时间分别为4.7 ± 0.5 vs 3.0 ± 0.5天 住院时间分别为7 ± 3 vs 5 ± 3天
Glycocalyx Glycocalyx
Fluid
overload
has
to
be
avoided !
Edema
Glycocalyx???
Jacob M, et al. Anesthesiology. 2006; 104:1223-31. Rehm M et al. Anesthesiology 2001; 95: 849-856.
升
2,0
1,0
0 RS
术后期
RS
Day 1
RS
Day 2
RS
Day 3
RS
Day 4
RS
Day 5
RS
Day 6
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
公斤
7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0
0 RS
Avoidance of fluid overload, rather than fluid restriction, seems to be the key to better postoperative outcome.
Lobo DN. Ann Surg. 2009 Feb; 249(2): 186-8
目标导向液体治疗
Goal - directed fluid therapy
复旦大学附属中山医院麻醉科 薛张纲
液体治疗的基本策略（1）
Moore（1959）
外科 创伤
应激 反应
应激 激素↑
水钠 潴留
围手术期应当限制液体输入
液体治疗的基本策略（2）
Shires（1961）
第三 间隙
?
大手术
液体 转移
Lobo DN, et al. Lancet 2002; 359: 1812–18 Joshi GP. Anesth Analg. 2005; 101: 601 Brandstrup B. Ann Surg. 2003; 238: 641 ~ 648
主张开放输液者认为
保证有效的组织灌注 术中循环稳定 术后恶心、呕吐减少 术后康复加速……
围手术期液体治疗的影响因素及预后
有关液体治疗的推论
液体过量有害 液体不足同样有害 猜测往往会误导临床医生，应当评估而不是猜测 液体治疗应采取个体化的原则
Goal Directed Fluid Therapy：using more patient data and fewer assumptions
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
7,0
*
6,0 5,0
4,0 3,0
补充液体
生理盐水
*
R = 限量组 S = 标准组
经口补充液体 静脉补充 0.9%的盐水 静脉补充 5%葡萄糖 静脉补充 HAES 6% 静脉补充其他或 非特异性液体
100
90
输入液体量
80
70
60
50
40
30
20
10 n=51 n=48 n=42
0 <3.5 L 3.5-5.5 L >5.5 L
增加体重
nn==4400 nn==5522 nn==4433
< 0.5 kg 0.5-2.5 >2.5 kg
Endothelial injury following volume overloading
细胞外 液减少
用晶体液补充第三间隙液体的丢失
液体治疗的基本策略（3）
1. 生理需要量：晶体液 2. 术前液体丧失量：晶体液 3. 液体再分布：晶体液 4. 麻醉后血管扩张：晶体液或（和）胶体液 5. 术中失血：晶体液、胶体液和血制品
是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？
主张限制输液者认为
避免大量的液体进入组织间隙 降低心肺并发症及伤口感染发生率 加速胃肠道功能的恢复 缩短住院时间 降低并发症的发生率与死亡率
The authors concluded that the volume overload may have deleterious effects on anastomotic healing and postoperative complications in GI surgery, possible because of a marked bowel wall edema.
择期结直肠手术限制静脉入液量
Brandstrup et al., Ann Surg 2003; 238: 641-648
术中限制入液量
Î 硬膜外麻醉无液体负荷 Î 没有第三间隙丢失液的标准替代物 Î 失血替代物－HES 1:1
术后引流失液量可以HES 术后根据体重计算补液量 术后优先考虑经口补液
Lobo DN, et al. Effect of salt and water balance on recovery of gastrointestinal function after elective colonic resection: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359: 1812–18
术后需要治疗的严重PONV分别为36% vs 14%
Gan TJ, et al: Goal-directed Intraoperative Fluid Administration Reduces Length of Hospital Stay after Major Surgery. Anesthesiology 2002; 97: 820–6.
开放输液组术后肺功能和 运动能力都明显优于限制 输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 2004, 240(5): 892-899.
Holte K, et al. Ann Surg, 2004; 240: 892 Ali SZ, et al. Anaesthesia, 2003, 58, 775–803
支持开放输液者的观点
48例 ASA 1-2级病人，接受LC手术 分成开放输液和限制输液组
Î 开放 40 ml/kg LR Î 限制 15 ml/kg LR
使用Doppler指导液体输注
Many hemodynamic assessment tools
Less invasive
More Powerful More invasive
Palpate pulse NBP ECG Arterial line
Minimally invasive CO/SVV
开放输液组术后进食早，手术当天符合出院标准和出 院人数明显大于限制输液组
Holte K, et al. Liberal Versus Restrictive Fluid Administration to Improve Recovery After Laparoscopic Cholecystectomy, A Randomized, Double-Blind Study. Annals of Surgery, 240(5): 892-899.
然而，术中输液过多可以导致组织水肿