放射诊疗许可证申请书
放射诊疗许可申请书
放射诊疗许可申请书一、申请单位基本信息申请单位名称：____________________单位性质：____________________单位地址：____________________邮政编码：____________________法定代表人：____________________联系人姓名：____________________联系电话：____________________联系邮箱：____________________二、申请许可事项申请许可事项：放射诊疗申请范围：____________________申请地点：____________________诊疗设备名称及型号：____________________设备数量：____________________设备安装位置：____________________诊疗人员数量：____________________三、申请理由（请在此部分详细说明您申请放射诊疗许可的理由，包括但不限于以下内容）1. 本单位提供的放射诊疗服务对社会公众的健康具有重要意义。
2. 放射诊疗设备的引进和使用将提高本单位的医疗水平和服务质量。
3. 本单位已具备相应的条件和能力进行放射诊疗。
4. 放射诊疗业务对本单位的发展具有重要意义。
5. 其他补充说明（根据实际情况填写）四、申请材料清单1. 申请单位基本信息表（附件）2. 法定代表人身份证复印件3. 负责诊疗的医务人员职称证书复印件4. 诊疗设备的购置证明文件（包括购置发票、设备合格证等）5. 诊疗设备安装位置的相关证明材料6. 诊疗设备操作人员的培训资质证书7. 诊疗设备使用维护人员的培训资质证书8. 具备放射诊疗业务必要条件的相关证明文件9. 其他补充材料（根据实际情况填写）五、申请人声明本人在此申明，所提供的申请材料真实有效，如有虚假和不实之处，愿意承担相应法律责任。
申请单位（盖章）：____________________申请日期：____________________注意：请将填写好的申请书及相关材料按要求提交至相关政府部门。
放射诊疗许可申请表
申请编号（喀地）（）第号放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期喀什地区卫生局卫生监督所制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、单位基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、填写时，文字要简练准确，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。
五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。
《承诺书》喀什地区卫生局：我单位根据《放射诊疗管理规定》的有关规定，向贵局申请办理《放射诊疗许可证》，保证所提交的申请材料客观、真实、可靠，符合国家法律、法规、规章的要求。
申请材料如有不实、虚假、瞒报之处，愿承担相应法律责任。
法定代表人/负责人（签名）单位（盖章）年月日放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放射工作人员数申请许可项目X射线影像诊断X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□提交资料1、《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件2、《组织机构代码证》正本或副本复印件3、《工商营业执照》4、法定代表人和负责人身份证复印件5、大型医用设备配置许可证明文件及其复印件6、放射诊疗专业技术人员一览表7、《放射工作人员证》、《培训合格证》及其它相关任职资格证书（医师执业证、医师资格证、职称证、大型医用设备上岗证）及其复印件8、放射诊疗设备清单9、放射防护与质量控制设备清单10、本年度放射诊疗工作场所放射防护检测报告11、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件12、放射诊疗工作场所平面图及周围布局图13、放射诊疗质量控制与安全防护专（兼）职管理人员及管理制度；放射工作人员防护知识培训、个人剂量监测、职业健康监护档案管理制度；X射线影像诊断质量保证方案；放射事件应急处理预案等规章制度14、喀什地区卫生局卫生监督所认为需要提交的其他资料射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所审核机构意见负责人：喀什地区卫生局卫生监督所年月日卫生行政部门审查意见负责人：喀什地区卫生局年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：证字( )第号放射诊疗许可变更申请表申请日期：年月日医疗机构名称法定代表人或负责人放射诊疗许可证号联系电话申请变更项目1、单位名称2、法定代表人或负责人3、单位地址4、放射诊疗场所5、放射诊疗项目6、其他申请变更内容我单位现申请变更（或增加），由原来变更成（或增加）单位盖章负责人（签名）：年月日申报材料1、变更单位名称的提供《医疗机构执业许可证》正本和副本复印件2、变更法定代表人的提供资格证明和身份证复印件及医疗机构执业许可证》正本和副本复印件3、变更放射诊疗场所的按放射诊疗许可新办证要求提供材料4、变更放射诊疗项目的提供新增项目装置名称、型号、生产厂家、设备编号、主要参数及所在场所，并提供涉及新项目放射诊疗工作场所平面图及周围布局图、检测报告。
放射诊疗许可审批申报资料示范文本
放射诊疗许可审批申报资料示范文本申请材料1放射诊疗许可申请表放射诊疗许可申请表申请项目申请单位(盖章)申请日期安徽省卫生厅制填写说明一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表申请材料2.放射诊疗许可现场审核表。
审核表由省卫生厅卫生监督局放射监管处2名以上监督员到医疗机构现场监督检查提出审核意见，并签字确认。
审核表的审核内容由卫生部制定，主要审核放射诊疗基本条件；放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断的人员、设备和防护用品、警示标志、安全防护与质量保证。
审核结论为：建议批准、建议整改、建议不批准。
放射诊疗许可现场审核表申请材料3.放射诊疗工作人员需提供专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）及一览表。
一览表如下：放射诊疗工作人员一览表申请材料4.省卫生计生委发放的放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；检测报告需附检测机构的《放射卫生技术服务资质证件》，该证件由省卫生计生委批准。
申请材料5.《医疗机构执业许可证》或新建单位《设置医疗机构批准书》（复印件）。
申请材料6.大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）。
是指甲类大型医用设备需国家卫生计生委批准，乙类大型医用设备需省卫生计生委批准，以及所在市级卫生局的同意采购设备的文件批复。
放射诊疗许可证申报资料
XXXXX医院
《放射诊疗许可证》申请目录
1.放射诊疗许可证申请书。
2.医疗机构执业许可证复印件。
3.医疗机构负责人身份证复印件
4.放射诊疗专业人员任职资格证书复印件。
5.扩建项目职业病危害，放射防护预评价报告，机房设施及电离辐
射职业病危害评价报告复印件。
6.放射诊疗设备清单。
7.辐射工作场所布局平面图。
8.放射工作人员放射防护和法规知识培训合格证明。
9.放射工作人员个人剂量监测及健康体检评价报告复印件。
10.放射防护领导组织机构及放射卫生防护管理制度、安全制度、应
急预案。
11.工作人员及受照者防护用品配置清单。
12.辐射工作场所连锁装置、报警装置、联络系统效果及运行情况。
X线放射影像诊疗许可证
申
报
资
料
XXXX
XXXX年XX月XX日。
放射诊疗许可证申请表
放射诊疗许可证申请表申请项目 XXXXXXXXXXXX
申请单位(盖章)
XXXXXXXXXX
申请日期 XXXX年XX月XX日
中华人民共和国国卫生健康委员会制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则
填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、
加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级
别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计
算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用
量。
放射诊疗许可证申请表。
放射诊疗许可证申请书示范文本
放射诊疗许可申请表
申请项目放射治疗、核医学、介入放射学、
X射线影象诊断
申请单位(盖章) XX人民医院
申请日期XXXX年X月X日
中华人民共和国卫生部制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
“√”。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的额定电流（mA）和
电压（kV）、加速器的最大剂量率、最大X射线能量、最大电子线能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、“所在场所”和“操作场所”是指该放射诊疗项目所在科室。
九、“医疗机构等级”是指经卫生行政部门等级评审所取得的医疗
机构的等级。
分别为“一级”、“二级甲等”、“二级乙等”、“三级甲等”、“三级乙等”和“三级丙等”。
放射诊疗许可证补办申请书
放射诊疗许可证补办申请书
亲爱的放射卫生管理人员:
您好!我是XX医院核医学科的一名从业人员,诚恳地向您提出放射诊疗许可证补办的申请。
实不相瞒,上个月我不小心将许可证遗失在医院内某处,经过无数次翻找也一无所获。
这份许可证对我的工作至关重要,它不仅是我多年努力的见证,更是我能够继续为病患服务的重要凭证。
没有它,我将无法开展日常工作,为患者提供及时的诊断和治疗。
从事核医学工作多年,我深知操作放射性物质需格外小心谨慎。
失而复得的教训让我终生难忘。
我将会把这份补办的许可证视为生命之宝,珍之重之,决不再让这种情况发生。
同时,我也会加强放射防护意识,严格遵守相关规章制度,确保医院放射工作安全有序开展。
曾几何时,一位孩子因为我的努力而重拾健康,那份喜悦至今让我难以忘怀。
我希望通过您的理解和支持,能尽快拿到新的许可证,继续为更多患者服务,用最大的热忱和责任心努力工作。
再次感谢您的理解与支持!我将耐心等候您的回复,并诚挚期盼获得您的批准。
谢谢!
此致
敬礼
XXX
XX年XX月XX日。
放射诊疗许可申请表 示范
放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构(盖章)申请日期中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
射线装置非密封型放射性同位素密封型放射性同位素含密封源装置放射诊疗许可申请表（示范文本）申请项目放射治疗；核医学；介入放射学；X射线影像诊断中华人民共和国卫生部制填写说明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。
二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。
三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同伴素一栏中填写年最大使用量。
放射许可证效验申请书模板
尊敬的放射诊疗许可证效验相关部门：您好！我代表XXX医疗机构，向您提交我们的放射诊疗许可证效验申请书。
在此，我们诚挚地希望能够得到您的支持和帮助，以确保我们的放射诊疗工作能够持续、安全、有效地开展。
一、医疗机构基本情况首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构基本情况。
XXX医疗机构成立于XXXX 年，是一家具有多年历史和良好口碑的综合性医疗机构。
我们一直致力于提供高品质的医疗服务，满足患者的需求。
放射诊疗工作作为我机构的重要业务之一，一直受到我们的高度重视。
二、放射诊疗许可证情况我们的放射诊疗许可证编号为XXXX，有效期至XXXX年。
自许可证发放以来，我们严格按照国家放射诊疗相关法规和标准，加强放射诊疗工作的管理和监督，确保放射诊疗活动的安全和合规。
在过去的许可证有效期内，我们进行了多项放射诊疗设备更新和技术培训，不断提升放射诊疗水平和服务质量。
三、放射诊疗设备及人员情况我们拥有先进的放射诊疗设备，包括XXXX等。
这些设备均经过严格的检测和维护，确保其性能稳定、安全可靠。
同时，我们注重放射诊疗人员的培训和素质提升，所有放射诊疗人员均具备相应的专业技术资格和培训证书。
四、放射诊疗工作内容及成果在过去的一年里，我们积极开展放射诊疗工作，为众多患者提供了高质量的放射诊断和治疗服务。
我们的放射诊疗工作包括：X射线影像诊断、CT扫描、核磁共振成像等。
通过精确的放射诊断，我们为临床医生提供了重要的诊断依据，帮助他们制定更精准的治疗方案。
同时，我们积极参与放射诊疗相关科研项目和学术交流，不断提升放射诊疗水平。
五、放射诊疗安全管理及环保措施我们高度重视放射诊疗安全管理和环保工作。
为此，我们制定了完善的放射诊疗安全管理制度和应急预案，定期对放射诊疗工作进行安全检查和评估。
我们确保放射诊疗设备和工作场所符合国家相关标准和规定，采取有效措施保护患者和工作人员的健康。
同时，我们对放射诊疗产生的废气、废液和固体废物进行规范处理，确保达标排放。
放射诊疗许可证变更法人申请书
放射诊疗许可证变更法人申请书一、申请书的开头。
尊敬的相关部门工作人员呀！我得跟您说说我们这儿放射诊疗许可证变更法人这事儿呢。
我们这就像是一个大家庭，之前负责的法人可能因为各种原因要交接棒啦，新的法人就像一个充满活力的新成员要加入进来，带领我们这个小团体继续在放射诊疗的道路上好好走下去呢。
二、关于原法人的情况。
咱先聊聊原法人吧。
原法人在任职期间，那也是付出了好多心血的。
他（她）就像一个领航员，在放射诊疗这个领域，带着我们一步步探索，努力遵循各种规定，保障诊疗过程的安全和有序。
比如说，在设备的管理上，原法人可是严格要求的，让每一台放射诊疗设备都能正常运转，接受定期的检查和维护。
而且在人员的管理上，也是费尽心思，确保每个参与放射诊疗的工作人员都经过专业的培训，具备相应的资质。
三、变更法人的原因。
那为啥要变更法人呢？这就像生活中总会有新的变化一样。
可能原法人有了新的发展方向，或者是新的法人有着更适合我们这个放射诊疗机构发展的理念和资源。
新法人就像一个带着新能量的小太阳，充满了各种创新的想法。
他（她）对放射诊疗行业有着独特的见解，而且在管理方面有着自己的一套方法，有望把我们这个机构带到一个新的高度。
比如说，新法人可能有更好的渠道去引进先进的放射诊疗技术，或者能够改善我们的服务模式，让患者们能够得到更好的体验。
四、新法人的情况。
现在咱们就来好好说说这个新法人吧。
新法人那可是相当厉害的呢。
他（她）在这个行业已经摸爬滚打了好些年啦，有着丰富的经验。
他（她）不仅仅在专业知识上非常精通，知道各种放射诊疗的规范和技术要点，而且在管理方面也是一把好手。
新法人为人特别热情，就像一个小火炉，能够温暖周围的人。
他（她）总是能够把团队里的人凝聚在一起，让大家朝着一个目标努力奋斗。
新法人还特别注重安全和质量，总是强调在放射诊疗过程中，患者的安全是重中之重，质量也绝不能马虎。
五、变更后的展望。
如果这个法人变更能够顺利完成呀，那我们的未来可是充满希望的呢。
放射诊疗许可变更申请书(新)
放射诊疗许可变更申请表
申请单位：（公章）
填表日期：年月日济南市市中区卫生和计划生育局制
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单
位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作
场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。
八、本申请表一式二份。
放射诊疗许可变更申请表
变更放射诊疗项目、设备一览表。
放射诊疗许可校验申请表
放射诊疗许可校验申请表一、主体信息1. 机构名称：________________________2. 机构地址：________________________3. 机构性质：________________________4. 联系人姓名：______________________5. 联系人电话：______________________二、基本情况描述请简要描述您的机构是否已经拥有放射诊疗许可证，并在陈述中包括以下要点：1. 机构目前从事的放射诊疗服务类型和范围；2. 放射诊疗设备的种类和数量；3. 机构在放射诊疗技术方面的专业能力和技术水平；4. 机构内部的放射防护设备和安全管理制度。
三、申请校验的具体内容请详细描述您希望通过放射诊疗许可校验的具体内容，并包括以下要点：1. 校验的目的和意义；2. 校验的范围和要求；3. 校验的时间计划和预期完成日期。
四、校验执行计划请说明您将如何执行校验，并确保符合相关要求，包括以下要点：1. 审核机构的选定和相关资格证明；2. 校验的步骤和程序；3. 校验所需的文件和信息准备；4. 校验期间需要提供的资源和支持。
五、校验结果处理请说明您对校验结果的处理方法和后续措施，并包括以下要点：1. 校验结果的评估和分析；2. 对于存在的不符合项，将采取的纠正措施；3. 根据校验结果进行的机构改进和持续改进措施；4. 对于无法满足校验要求的情况，将采取的替代方案或解决方案。
六、其他附加信息请提供您认为对于申请校验有帮助的其他附加信息，并确保包括以下要点：1. 机构的相关认证和资质证明；2. 相关的放射诊疗经验和成果；3. 机构对于放射诊疗领域的贡献和创新。
七、联系方式请提供您的准确联系方式，以便我们与您进一步沟通和确认申请事项：1. 联系人姓名：______________________2. 联系人职务：______________________3. 联系人电话：______________________4. 联系人电子邮件：__________________请您尽快填写以上信息，并将申请表与相关材料寄送至指定地址，以便我们进行进一步评估和安排校验事宜。
放射诊疗许可申请书
放射诊疗许可申请书
申请单位（盖章）
填表日期
威海市卫生和计划生育监督执法支队印发
卫生监督问询电话：
经办人（委托代理人）证明
委托人 (单位名称)：单位名称
经办人（被委托人）：
经办人手机号码：
（委托）办理事项：
年月日
填写说明及申报要求
1、本书由申请者填写后交威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）。
2、书写时要用钢笔或打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。
3、“申请许可类别”，共分两类：
（1）X射线影像诊断；
（2）介入放射学。
4、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。
5、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
6、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）等主要性能参数。
8、射线装置应与检测报告书中的设备名称、型号、数量一致。
9、涉及卫生监督行政审批等相关办理事项，申请者均直接向威海市卫生和计划生育监督执法支队行政审批科（威海市政务服务中心一楼“卫计委窗口”）申请办理。
10、本申请书一式二份。
遵守卫生法规保护健康权益
卫生监督机构：威海市卫生和计划生育监督执法支队
地址：青岛北路28号卫生大厦
卫生监督举报电话：
网址：。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
放射诊疗许可申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
中华人民共和国卫生部制
填写说明
1、申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整。
申请材料的复印件应当清楚并与原件一致。
2、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定；
3、申请单位应当在申请表及相应的材料逐页加盖单位公章，并按规定的顺序排列，装订成册。
4、申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。
5、表中的“负责人”，法人单位是法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名。
6、凡文字后有“□”者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。
7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
9、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
放射诊疗许可申请表
放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：
6
放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：。