2020癌痛规范化诊疗流程及病历书写要点课件
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癌痛规范化诊疗流程 及病历评审标准
青岛大学医学院附属医院 肿瘤科
GPM评分标准 （100分）
1. 医院示范病房组织落实情况(10分)
(1) 组织机构 (2分)
(2) 制度建立 (3分)
(3) 管理评估 (2分)
(4) 人员参与 (3分)
2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)
(1) 组织管理 (10分)
多科会诊
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话
出院病历自查
癌痛患者登记本 BPI表 麻醉药物使用知情同意书 医嘱单 病历书写规范 出院后随访
无痛睡眠 无痛休息 无痛活动
谢 谢！
患者不满意
剂量调整 或药物转换
中度（4-6分）、重度（7-10分）
未使用镇痛药物
非阿片类 药物耐受
阿片类药物耐受
滴定流程I/II 转换为缓释剂型
滴定流程I/II 辅助药物
剂量调整、 药物转换、 滴定流程I/II
辅助药物
药物转换——等效剂量
吗啡针剂 10mg 1支
吗啡片剂 30mg 1片
奥施康定
曲马多 可待因
38%为速效成分
参照卫生部《癌症 疼痛诊疗规范 （2011年版）》
速效吗啡 解救
奥施康定剂量滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分）
原药物
转换比率
奥施康定
多瑞吉 16.8mg 芬太尼 4.2mg q72h 80mg q12h
q72h
=奥施康定 20mg q12h
美施康定 90mg q12h
美施康定 30mg =奥施康定 20mg
60mg q12h
氨酚羟考酮 1 含羟考酮5mg *3
片 tid
=15mg
7.5mg q12h
原24小时药物总量转化为奥施康定 147.5mg q12h
病历
规范化治疗的体现 现场检查的依据
入院记录
现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征
首程
全面评估需在24小时内完成
建议入院记录/首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析
记录
诊疗计划中有评估及治疗
日常病程
时间：体现常规、动态评估
疼痛不稳定----分析记录 更换药物----分析记录 疼痛稳定----至少每3日记录
内容：体现量化、全面评估
NRS评分 癌痛、治疗及不良反应
更换药物
疼痛稳定时再次全面评估
药物加量
疗效及副作用
爆发痛
有爆发痛及时记录病程 爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原
因及诱因、处理、是否缓解、缓解后 NRS评分 目前治疗是否需要调整
加用其他治疗
难治性疼痛
专科会诊 多学科会诊
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
疼痛评估
评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
(2) 疼痛评估 (16分)
(3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分)
（63分）
3. 药剂管理(15分)
(1) 人员参与 (4分)
(2) 药品配备(3分)
(3) 处方管理(8分)
4. 麻醉科 (2分)
2
癌痛规范化诊疗流程
诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院随访
如果2-3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
不需处理；12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
疼痛评分 控制至1-3
奥施康定剂量滴定的方法（第三步）
➢次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢之后以日剂量的10%处理爆发痛
滴定流程II
奥施康定滴定流程
38%为速效成分
轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 无
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
入院24小时内 （自评表要求8小时内） 入院3天内或稳定后
不少于2次/月
（镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
疼痛评分 7-10分
疼痛评分 降至4-6
疼痛评分 降至1-3
增加50%-100%的 速释吗啡
给予相同剂量的 速释吗啡解救
体温单
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
入院8小时内
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
最常用——NRS+VRS
重 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位
中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药
难治性疼痛处理
三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊
5 动态评估
动态评估
疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估
不良反应：对症处理
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3天
3
6 出院随访
出院随访
电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记
现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的
患者
Mercadante S European Journal of Pain 2007
滴定流程I
速效吗啡滴定
依据卫生部《癌 症疼痛诊疗规范 （2011年版）》
与NCCN指南略 有不同Βιβλιοθήκη Baidu
滴定流程II
奥施康定滴定流程
15-20mg
50-100mg 200mg
1片半-2片 半片-1片 （10mg/片）
芬太尼透皮贴剂：25ug/h（即4.2mg/贴），q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h
药物转换示例
老年男性，直肠癌术后复发，肛周疼痛 NRS 4-5分 既往用药：
芬太尼透皮贴剂 8.4mg*2贴 美施康定 90mg q12h 氨酚羟考酮 1片 tid
BPI表
3 疼痛诊断
疼痛诊断
病因
肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤因素性疼痛
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
4 规范治疗
治疗方法
病因 药物止痛 非药物治疗
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物
正使用镇痛药物
NSAIDs
可以考虑阿片类药物
患者满意 继续原药物
参照卫生部《癌症 疼痛诊疗规范 （2011年版）》
速效制剂 解救
预防处理不良反应
便秘：同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
给予起始剂量：奥施康定 120mg q12h
阿片药物剂量滴定的目的
充分、迅速的疼痛控制 确定药物的合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量
何时需要滴定
未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗
的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出
青岛大学医学院附属医院 肿瘤科
GPM评分标准 （100分）
1. 医院示范病房组织落实情况(10分)
(1) 组织机构 (2分)
(2) 制度建立 (3分)
(3) 管理评估 (2分)
(4) 人员参与 (3分)
2.科室开展示范病房创建活动组织落实情况(73分)
(1) 组织管理 (10分)
多科会诊
出院记录
诊疗经过：概括癌痛治疗情况
出院记录
出院医嘱：
癌痛治疗 副作用处理 院外随访 联系电话
出院病历自查
癌痛患者登记本 BPI表 麻醉药物使用知情同意书 医嘱单 病历书写规范 出院后随访
无痛睡眠 无痛休息 无痛活动
谢 谢！
患者不满意
剂量调整 或药物转换
中度（4-6分）、重度（7-10分）
未使用镇痛药物
非阿片类 药物耐受
阿片类药物耐受
滴定流程I/II 转换为缓释剂型
滴定流程I/II 辅助药物
剂量调整、 药物转换、 滴定流程I/II
辅助药物
药物转换——等效剂量
吗啡针剂 10mg 1支
吗啡片剂 30mg 1片
奥施康定
曲马多 可待因
38%为速效成分
参照卫生部《癌症 疼痛诊疗规范 （2011年版）》
速效吗啡 解救
奥施康定剂量滴定的方法（第一步）
疼痛评分≧4 （见疼痛强度评分PAIN-A）或
出现未控疼痛的临床指征 （未达到患者的目标）
阿片类药物未耐受
阿片类药物耐受
口服奥施康定10mg（NRS4-6分） 或20mg(NRS 7-10分）
原药物
转换比率
奥施康定
多瑞吉 16.8mg 芬太尼 4.2mg q72h 80mg q12h
q72h
=奥施康定 20mg q12h
美施康定 90mg q12h
美施康定 30mg =奥施康定 20mg
60mg q12h
氨酚羟考酮 1 含羟考酮5mg *3
片 tid
=15mg
7.5mg q12h
原24小时药物总量转化为奥施康定 147.5mg q12h
病历
规范化治疗的体现 现场检查的依据
入院记录
现病史：癌痛及治疗简述 体格检查：NRS评分为第5项生命体征
首程
全面评估需在24小时内完成
建议入院记录/首程中记录 或入院后24小时内首次上级医师查房分析
记录
诊疗计划中有评估及治疗
日常病程
时间：体现常规、动态评估
疼痛不稳定----分析记录 更换药物----分析记录 疼痛稳定----至少每3日记录
内容：体现量化、全面评估
NRS评分 癌痛、治疗及不良反应
更换药物
疼痛稳定时再次全面评估
药物加量
疗效及副作用
爆发痛
有爆发痛及时记录病程 爆发痛部位、性质、NRS评分、分析原
因及诱因、处理、是否缓解、缓解后 NRS评分 目前治疗是否需要调整
加用其他治疗
难治性疼痛
专科会诊 多学科会诊
5 动态评估
4 规范治疗
1 疼痛筛查
疼痛筛查
疼痛---进一步全面评估 无痛---后续随访筛查
2 疼痛评估
疼痛评估
评估依据：患者主诉 评估原则：常规、量化、全面、动态
常规评估
医护人员主动询问有无疼痛
常规评估疼痛病情 进行相应的病历记录
入院8小时内
列入护理常规监测和记录内容
鉴别爆发痛原因
(2) 疼痛评估 (16分)
(3) 疼痛规范化治疗 (43分) (4) 患者教育 (4分)
（63分）
3. 药剂管理(15分)
(1) 人员参与 (4分)
(2) 药品配备(3分)
(3) 处方管理(8分)
4. 麻醉科 (2分)
2
癌痛规范化诊疗流程
诊疗流程
1 疼痛筛查
2 疼痛评估
3 疼痛诊断
6 出院随访
如果2-3个剂量周期后 疗效不佳，考虑静脉滴定 和/或后续疼痛处理和治疗
不需处理；12小时后 重复相同剂量的 奥施康定
疼痛评分 控制至1-3
奥施康定剂量滴定的方法（第三步）
➢次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量 ➢之后以日剂量的10%处理爆发痛
滴定流程II
奥施康定滴定流程
38%为速效成分
轻 可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰 无
全面评估
疼痛经历：部位、性质、强度（量化评估）、时间、 加重和缓解因素、伴随症状、当前治疗情况（药物、 疗效、副作用）
重要脏器情况（体格检查+实验室和影像学检查）
社会心理因素 既往史
入院24小时内 （自评表要求8小时内） 入院3天内或稳定后
不少于2次/月
（镇痛作用60分钟达峰）
计算前24小时所需阿片 类药物总量，转化为等 效的奥施康定再除以2
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
奥施康定剂量滴定的方法（第二步）
给药60分钟后 再评估镇痛疗效
和不良反应
疼痛评分 7-10分
疼痛评分 降至4-6
疼痛评分 降至1-3
增加50%-100%的 速释吗啡
给予相同剂量的 速释吗啡解救
体温单
量化评估
最近24小时最严重及最轻的疼痛程度
通常情况 目前情况
入院8小时内
量化评估
面部表情评估量表 数字分级法（NRS) 主诉疼痛分级法（VRS)
最常用——NRS+VRS
重 持续的剧烈疼痛，睡眠严重受到干扰，必须使用 镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位
中 持续的疼痛，睡眠受干扰，要求使用镇痛药
难治性疼痛处理
三级医师查房 疼痛查房 专科或多学科会诊
5 动态评估
动态评估
疗效：每日评估至少1次 爆发痛随时评估
不良反应：对症处理
疗效目标
1
患者疼痛评分≤3分
目标
2
24小时内爆发痛 次数≤3次
通过滴定控制疼痛 时间≤3天
3
6 出院随访
出院随访
电话随访 门诊就诊 记录疼痛日记
现新的急性痛，需要更高剂量 由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的
患者
Mercadante S European Journal of Pain 2007
滴定流程I
速效吗啡滴定
依据卫生部《癌 症疼痛诊疗规范 （2011年版）》
与NCCN指南略 有不同Βιβλιοθήκη Baidu
滴定流程II
奥施康定滴定流程
15-20mg
50-100mg 200mg
1片半-2片 半片-1片 （10mg/片）
芬太尼透皮贴剂：25ug/h（即4.2mg/贴），q72h =美施康定 30mg q12h =奥施康定 20mg q12h
药物转换示例
老年男性，直肠癌术后复发，肛周疼痛 NRS 4-5分 既往用药：
芬太尼透皮贴剂 8.4mg*2贴 美施康定 90mg q12h 氨酚羟考酮 1片 tid
BPI表
3 疼痛诊断
疼痛诊断
病因
肿瘤相关性疼痛 抗肿瘤治疗相关性疼痛 非肿瘤因素性疼痛
病理生理分类
伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛
特殊癌痛综合征
4 规范治疗
治疗方法
病因 药物止痛 非药物治疗
轻度（1-3）分
未使用镇痛药物
正使用镇痛药物
NSAIDs
可以考虑阿片类药物
患者满意 继续原药物
参照卫生部《癌症 疼痛诊疗规范 （2011年版）》
速效制剂 解救
预防处理不良反应
便秘：同时处方通便药物 恶心、呕吐 眩晕 过度镇静 瘙痒 尿潴留 谵妄 呼吸抑制
患者及家属宣教
疼痛的缓解非常重要，忍痛无任何益处 与医务人员交流至关重要 疼痛大多可通过药物缓解 按时服药 止痛药常见不良反应 罕见成瘾 镇痛需要合适的药物及合适的剂量
给予起始剂量：奥施康定 120mg q12h
阿片药物剂量滴定的目的
充分、迅速的疼痛控制 确定药物的合理治疗剂量 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握疼痛的解救量
何时需要滴定
未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗 对弱阿片类药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗
的患者 已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出