水痘个案调查表
水痘个案调查表
水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 ___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日第二次 ___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升
治疗经过：经治单位门诊、住院计
天
用药：
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
风疹流行病个案调查表
风疹流行病个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例调查情况1.1报告日期：年月日口口口口口口口口1.2调查日期：年月日口口口口口口口口1.3病例姓名：1.4联系人姓名：1.5性别（1）男（2）女口1.6发病地址：1.7居住地址：1.8是否流动人口（1）是（2）否（3）不详口如果是，来自哪个省：口口口口口口1.9出生日期：年月日（或年龄岁或月龄）口口口口口口口口1.10出疹日期：年月日口口口口口口口口l.11发热日期：年月日口口口口口口口口1.12咳嗽（1）有（2）无（3）不详口1.13卡他症状（1）有（2）无（3）不详口1.14眼结膜炎（1）有（2）无（3）不详口1.15淋巴结肿大（1）有（注明部位：耳后，枕后，颈部）（2）无（3）未检查口1.16是否死亡（1）是（2）否（3）不详口1.17是否接种过风疹疫苗（1）是（2）否（3）不详口如果接种过，则：1.17.1免疫史来源（1）接种证（2）接种卡（3）家长回忆（4）其他口1.17.2接种剂次（1）1剂（2）2剂（3）2剂以上（4）不详口1.17.3最后一剂接种时间：年月日口口口口口口口口1.18与确诊的风疹病人在14-21天接触史（1）有（2）无（3）不详口1.19是否暴发（1）是（2）否（3）不详口1.20验是室否检采标本（1）是（填写实验室检测部分）（2）否（转到分类部分口2.1采集血清标本（1）是（2）否口2.2实验室级别（1）省级（2）地市级口2.3收到标本日期：年月日口口口口口口口口2.4标本状况（1）合格（2）不合格（3）不详口2.5实验室结果：风疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定口2.6实验室结果：麻疹IgM （1）阳性（2）阴性（3）待定口2.7实验室报告结果日期：年月日口口口口口口口口3.分类3.1病例分类结果（1）确诊（2）排除（3）待定（4）不详口3.2如果是确诊病例，依据（1）实室确诊（2）临床确诊（3）临床诊断口3.3如果是排除病例，依据（l）风疹（2）其他（3）不详口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日1。
最新水痘流行病学调查表
最新水痘流行病学调查表本文档记录了最新的水痘流行病学调查结果，以下为详细信息：调查时间和地点- 调查时间：[填写调查时间]- 调查地点：[填写调查地点]调查对象本次调查对象为[填写调查对象信息]。
调查结果根据调查数据统计，以下为水痘的相关情况统计：1. 水痘患病率：- 总体患病率：[填写总体患病率百分比]- 男性患病率：[填写男性患病率百分比]- 女性患病率：[填写女性患病率百分比]2. 年龄分布情况：- 0-5岁年龄组患病率：[填写0-5岁年龄组患病率百分比]- 6-12岁年龄组患病率：[填写6-12岁年龄组患病率百分比]- 13-18岁年龄组患病率：[填写13-18岁年龄组患病率百分比] - 19岁及以上年龄组患病率：[填写19岁及以上年龄组患病率百分比]3. 季节性变化：- 春季患病率：[填写春季患病率百分比]- 夏季患病率：[填写夏季患病率百分比]- 秋季患病率：[填写秋季患病率百分比]- 冬季患病率：[填写冬季患病率百分比]4. 地理分布情况：- [填写调查地点1]患病率：[填写患病率百分比]- [填写调查地点2]患病率：[填写患病率百分比]- [填写调查地点3]患病率：[填写患病率百分比]结论根据最新的水痘流行病学调查结果，总体患病率为[填写总体患病率百分比]，呈现[填写趋势：增加/减少/稳定]的趋势。
不同年龄组和季节性变化均对患病率有一定影响，且患病率在不同地理区域间存在差异。
请根据本调查结果，针对不同年龄组、季节和地理区域等因素，制定相应的预防和控制措施，降低水痘的流行程度。
以上为最新水痘流行病学调查结果，请参考并合理运用于相关研究和实践中。
注意：以上调查结果仅依据具体调查数据编制，内容可能因数据采集和调查方法等因素而有一定误差，如有需要，请自行进行进一步核实和验证。
北京某高校一起水痘聚集疫情的流行病学调查
中国卫生产业C HI NAHE A L T H I NDUS T RY2014年4月14日14:30,接到传染科大夫报告:电气学院自动化专业当日陆续诊断出3例水痘。
该专业自3月15日起累计出现水痘病例6例,均为11级本科生。
流调人员对全部病例进行流行病学调查,分析其流行病学关联,掌握疫情动态,为进一步迅速有效控制水痘疫情,避免暴发采取相应措施,具体情况如下。
1对象与方法1.1对象发病学生均为2014年3月15日—4月14日经该校医院或北京市三甲医院临床诊断的报告病例。
1.2水痘聚集疫情判断标准根据《中华人民共和国传染病防治法》、《学校卫生工作条例》及《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范》,结合朝阳区水痘监测细化方案及该校工作实际,将水痘聚集性疫情定义为:在同一宿舍或者同一班级或者同一专业(未分班授课)1周内出现3例及以上临床诊断的水痘病例。
1.3方法接报后流调人员通过现场调查及后续电话追踪调查收集资料,水痘病例基本资料均来源于《中国疾病预防控制信息系统》、该校《疑似水痘流行病学个案调查表》、校医院传染科临床登记资料及该校信息中心资料,EPIDATA 数据库经双人录入,多方复核,确保资料质量。
采用Excel2007对数据进行统计分析,利用SPSS 19.0对率的比较做χ2检验。
2结果2.1基本情况该校为全国重点高校,位于北京市中心地段,设有15个学院,面向全国招生,学生为寄宿制。
本次水痘集中发病局限于电气学院自动化专业2011级本科生。
该专业共3个班,但相同专业未分班上课,在校学生共88人,男69人,女19人。
男生居住于嘉园B 座宿舍楼10层,女生居住于19号楼214室。
2.2疫情情况首发病例为电气学院自动化专业11级女生,于2014年3月15日凌晨出现低热、头昏,皮肤受压部位伴有少量(<10个)向心性散在红色丘疹等症状,当时症状轻微,误以为“感冒发烧”,当日晨至校医院就诊,症状加重,小红点逐渐变大成为水泡,患处极痒,无其它并发症。
水痘暴发疫情,暴发调查方案
水痘暴发疫情,暴发调查方案篇一：流行性水痘暴发疫情调查方案0409流行性水痘暴发疫情调查方案××年××月××日××点××分，××疾控中心接到×××××××报告，×××××（地点）有××人出现水痘症状，同时参照国家突发事件相关信息报告标准于××月××日××点××分判定为水痘暴发疫情。
××疾控中心进行情况核实及初步了解后，制定本调查方案。
一、调查目的（一）深入现场，进一步核实疫情，尽快采取针对性控制措施，防止疫情的传播、蔓延。
（二）开展流行病学调查，全面掌握本次疫情的流行特征和暴发原因，完善并落实各项预防控制措施。
（三）进行总结、评估，科学分析问题，积累有关工作经验。
二、病例分类临床病例:根据接触史、特征性皮疹、瘙痒等症状诊断或者无其他明显致病原因的一种急性发作疾病，全身出现弥漫性的丘疹与水疱。
1.疑似病例：符合临床病例定义，但无血清学，病毒学或其他相关检验，并与其他疑似或确定病例无流行病学上之关联。
2.临床确诊病例：经实验室确认(不一定符合临床病例定义)，或符合临床病例定义且与其他疑似或确定病例有流行病学上之关联。
3.实验室确诊病例：从临床病例之中分离出水痘病毒，或比较病患急性期及恢复期血清中IgG抗体,结果有血清学上之显著意义，或血清学检验水痘IgM抗体呈阳性反应。
三、调查方法采用个案调查表或者一览表（附表1与附表2），由业务技术专业人员，按病例定义逐个核实和调查已报告的病例，进一步确证、核实疫情。
开展主动搜索。
对××××××××（水痘病例所在地医疗机构或社区人群开展主动搜索），填写附表3。
水痘病例个案调查表
附表1：水痘病例个案调查表江苏省（市、区）乡（镇、街道）_______村（居委会）传染病报告编码：______________第一部分病例基本情况1.1您的姓名：与孩子的关系:☑父母□其他：家长联系方式：1.2您孩子的姓名：孩子的性别：☑男□女您孩子的民族：☑汉□其他,请具体描述孩子的生日：年月日，现住地址：江苏省南通市如皋市如城街道1.3病例分类：□疑似病例☑临床诊断病例□实验室诊断病例1.4 病例就诊医院：□省级□市级☑县级□乡级□村级□未就诊1.5病例职业：□幼托儿童□散居儿童☑小学生□中学生□教师□医生□其他1.6 病例报告单位：病例报告日期：年月日第二部分发病情况2.1发病日期：年月日2.2 初诊医疗机构：初诊日期：2018年月10日2.3 诊断医疗机构：诊断日期：2018年月10日2.4病例转归：□痊愈☑好转□未好转□恶化□死亡，如果死亡，死亡日期：年月日第三部分既往疫苗接种情况3.1 水痘疫苗免疫史：□无□有□不详3.2 免疫史来源：□接种证□接种卡□信息系统□家长回忆3.3如接种过a.水痘疫苗接种剂次: □1剂□≥2剂□不详b.首剂次接种时间：_________年______月_______日，c.最后一剂接种时间：_________年______月_______日第四部分流行病学史4.1 报告日期：2018年月10日4.2 调查日期：2018年月11日4.3 既往发病史：麻疹：年月日□无风疹：年月日□无其他非麻疹、风疹疾病：，年月日4.4是否在集体单位（如学校、幼儿园、工厂等）：☑是□否□不详如是，所在集体单位具体名称：4.5发病前21天内是否去过医院: □是☑否□不详若是，医院名称，间隔_________天4.6接触者有无相同症状：□有□无4.7发病前3周与水痘确诊或疑似病例有无接触☑有□无如有接触，接触方式□同住□陪护□同校☑同班级□其他4.8家庭内有无同样的病人□有☑无□不详4.9如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.10病人隔离：☑是□否；如果是，隔离地点□医院☑在家□其他：4.11隔离开始时间2018年05月11日；隔离结束时间：年月日；4.12与患者密切接触者的人数：人，根据密切接触者的情况，填写下表姓名性别年龄是否患过水痘是否接种过水痘疫苗与患者关系接触方式接触时间医学观察结果母子日常日常父子日常日常祖孙日常日常兄妹日常日常第五部分临床资料5.1 是否发热：□是，℃☑否5.2 出疹日期__2018_年___05___月____9__日5.3 临床表现1.出疹程度：□轻度（＜50个散在皮疹）☑中度（50-500个皮疹）□重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）2.疱疹☑有□无□不清楚3头痛□有☑无□不清楚4咽痛☑有□无□不清楚5瘙痒☑有□无□不清楚6恶心□有☑无□不清楚7呕吐□有☑无□不清楚8腹痛□有☑无□不清楚9肺炎□有☑无□不清楚10脑炎□有☑无□不清楚11其他并发症：______________________________________5.4. 您的孩子出疹部位有哪些？☑脸部☑头部☑☑下肢☑胸腹部☑背☑口腔内□手掌□足底☑颈部□其他：5.5结痂日期：年月日第六部分标本采集情况6.1是否采集标本：□是☑否6.2标本名称：□皮肤病变刮片□疱疹液□血清6.3采集时间：__________年______月______日第七部分实验室检测7.1血常规：白细胞计数____3.5 _淋巴细胞_____45_％__7.2水痘特异性IgM/IgG抗体检测结果：□阳性□阴性□待定水痘特异性IgG抗体4倍增高：□是□否病人病原学本采集：□是，采集日期：年月日□否7.3病毒分离：□阳性□阴性□待定7.4 病毒核酸检测：□阳性□阴性□待定调查者单位：调查者：调查时间：年月日。
水痘对照个案调查表
水痘对照个案调查表
编号:__ __ - __ __ __
一、对照基本情况
1.1姓名:___________
1.2性别: _____ ①男②女
1.3出生年月日: ______________________
1.4职业：_____ ①托幼儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其他
1.5所在学校：______________________
1.6对应病例编号：______________________
二、免疫史及接触史
2.1是否患过水痘？ _____ ①是②否
2.2是否接种过水痘疫苗？ _____ ①是②否
2.2a如是，接种过_____次，最后一次接种日期：____________________
2.3在过去3周，是否接触过任何水痘病人或带状疱疹病人？ _____
①是②否③不知道
2.4是否与病例同班？_____
①是②否
填表说明：
1、编号格式为县区首拼+3位数字编号，如：梁溪区第1例个案，编为LX-001;
2、出生年月及接种日期填写格式为yyyy/mm/dd。
水痘流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表□□□□如为幼托儿童或 中小学生，则班级为：□□ /□□ /□□如果是，来自省：来京日期：12. 联系电话：、临床表现区（县）乡（ 镇、街道 ）村（居委会）区（县）国标编码 : □□□□□□乡 （镇、街道 ）编码： □□一、1.病例调查情况 ___月___ ___日 □□ /□□ /□□报告日期： 报告单位： ______ 年___2. 调查日期： ______ 年______月___ ___日 □□ /□□ /□□调查单位：3． 调查人员：4. 病例姓名：5. 出生日期 :______ 年___ ___月___ ___日 □□ /□□ /□□□□□□岁（月龄换算成岁，留两位小数）病例编号年度: 或年龄（只在无法获得 出生日期时填写） :□□ .□□6. 性别： ①男 ②女7. 职业：①幼托儿童 ②散居儿童 ⑤大学生 ⑥教师③小学生 ④中学生 ⑦医生 ⑧其它8. 居住地址：9.是否失访： ①是 ②否 10.外来人口： ①是 ②否⑨不详停课日期：□□或来京距离发病时间① 三周及以内 ②三周以上 11.家长姓名： 父亲：母亲 :1. 是否发热： ①是 ②否2. 发热日期： ____ 年______月 ________ 日□□ /□□ /□□ 3.出疹日期 _______ 年月 ________ 日□□ /□□ /□□① 轻度（ （V 50个散在皮疹）出疹程度：② 中度（50-500 个皮疹）□③ 重度（ 可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）4.肺炎：①是 ②否 ⑨不详□ 5.脑炎： ①是 ②否 ⑨不详□6.小脑共济失调： ①是 ②否 ⑨不详□ 7.皮肤感染： ①是 ②否 ⑨不详□8.其它继发感染： ①是 ②否 ⑨不详□ 9. 血小板减少症： ①是 ②否 ⑨不详□10 . 其它并发症： ①是 ②否 ⑨不详□ 11 . 住院： ①是 ②否 ⑨不详□12. 死亡： ①是②否⑨不详□死亡日期： _______ 年月 ________ 日□□ /□□ /□□13.住院 / 死亡病例摘抄三 、流行病学史发病前 3 周内接触史：①水痘确诊病例；②水痘疑似病例； ③带状疱疹□病人 ⑨不详如有接触史，接触地点①医院 ②学校③家中 ④社区⑤其他□四 、免疫史接种过水痘疫苗①是 ②否 ⑨不详□如是,a.免疫史来源：①接种证 ④其它②接种卡（信息系统）③家长回忆□b.接种次数① 1 次 ②2次及以上□c 第1剂接种时间_______ 年月 ________ 日或接种时间距发病①w 42天②满43 天但不足 1 年 ③满 1 年但不足 3 年 ④满 3 年但不足 5 年⑤满 5 年但不足□10 年 ⑥10 年及以上 ⑨不详d. 第 1 剂接种地点 ①北京 ②原户籍地 ③其它e. 第 1 剂疫苗类型 ①进口 ②国产 ⑨不详f 第2剂接种时间 ______________ 年 _______ 月 ________ 日或接种时间距发病①三42天②满43天但不足1年③满1年但不足3 年④满3 年但不足5 年⑤满5 年但不足□10 年⑥10 年及以上⑨不详g.第2剂接种地点①北京②原户籍地③其它□h. 第2 剂疫苗类型①进口②国产⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发□（学校疫情判定需截止至最后一例病例发病后21 天）暴发或突发疫情编号（区县+年份+2位编号）六、分类1 ．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：_______ 年___ ___月____ 日□□ /□□ /□□。
手足口病个案调查表
附件2手足口病个案调查表编号：调查单位：一、一般情况姓名性别出生日期年月日（阴/阳历）职业①散居儿童②幼托儿童③学生④其他工作单位（就读学校或托幼机构）家长姓名家庭住址市县区乡（镇、街道）村（居）号家庭电话：二、发病及就诊情况1．发病日期年月日2．初诊日期年月日初诊单位单位级别：①省级②市级③县级④乡级⑤村级初步诊断___________________________3．住院治疗（是/否），如住院，则：所住医院_______________ ____入院日期年月日，入院诊断出院日期年月日，出院诊断病程天4．预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他；后遗症（有，；无）5．病例分类①重症②普通三、临床情况（一）临床症状如有请打“√”1．发热（有，℃/ 无）；2．皮疹（有，主要部位： / 无）3．口腔炎：口腔粘膜上出现红色溃疡型疱疹是□否□4．呼吸系统：流涕□咳嗽□咽痛□其他：__________________________ 消化系统：恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其他：_______________ 神经系统：头痛□喷射状呕吐□精神异常□嗜睡□意识障碍□昏迷□惊厥□心血管系统：心律失常：有□无□（二）体征1．颈项强直：有□无□；巴氏症：有□无□克氏症：有□无□；布氏症：有□无□2．腱反射：正常□亢进□减弱□；肌张力：正常□亢进□减弱□（三）辅助检查1．血象：有，无。
有则：WBC（×104/L），N（ %），L（ %）- 1 -- 2 -2．脑脊液：压力（ Pa ），外观（正常/异常），细胞记数（ 个），蛋白（ ）糖含量（ ）3．X 线检查结果：有 □，表现为 ，无 □ 4．心肌酶谱：肌钙蛋白酶 肌红蛋白酶 四、流行病学资料（一）患儿发病前7天内与其他手足口病、病毒性脑炎、病毒心肌炎、肺水肿等患者接触史：备注：1、与患儿关系，指本调查患儿发病前与相关患者的关系。
包括（填写）家人、亲戚、同班、同校、同村或其他等关系。
水痘个案调查表
水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________
户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期_____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期___月___日
临床症状：发热___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血__ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘__ 月__ 日在发热后第__天；持续__天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果____月___ 日
抗体测定：第一次__月___日第二次___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹___ 年__ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居__ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
治疗经过：经治单位门诊、住院计
天
用药：
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
水痘病例个案调查表
水痘病例个案调查表病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）：口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）医生（5）教师（6）保育保姆（7）餐饮业（8）商业服务（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务待业（17）其他口口1.5现居住地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.6班级：1.7户口所在地（详细填写）：省市县（区）乡（街道）村1.８发病日期：年月日口口口口口口口口1.９发病地点省市县（区）1.1０初诊时间：年月日口口口口口口口口1.1１初诊单位：1.1２初次诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.1３入院时间：年月日口口口口口口口口1.1４所住医院名称：1.1５住院号：口口口口口口口口1.1６入院诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊病例（4）其他口1.1７疫苗接种史（1）有（2）无如回答无，转至2. 口1.1８接种时间：年月日口口口口口口口口2.临床表现2.1发热（1）有（2）无口体温（就诊时）℃2.2咽痛（１）有（2）无口2.3四肢酸痛（1）有（2）无口2.4头痛（1）有（2）无口2.5恶心、呕吐（1）有（2）无口2.6腹痛（1）有（2）无口2.７皮疹（１）有（２）无口2.７.１出疹顺序躯干（）头部（）四肢（）口腔（）咽部（）（以数字表示先后）2.７.２水泡（１）有（２）无口2.７.３水泡大小毫米（最大）2.７.４皮疹发展至水泡时间小时2.７.５是否发痒（１）有（２）无口2.７.６有无结痂（１）有（２）无口2.７.７痂脱落时间天2.７.８痂脱落时有无浅粉色凹陷（１）有（２）无口2.７.９痂脱落后有无疤痕（１）有（２）无口3.流行病学调查3.1是否有和水痘病人接触史（1）有（2）无口3.2发病后密切接触者4.转归与最终诊断情况（随访或根据医疗报告完成）4.1转归（1）痊愈（2）死亡口4.2病例死亡时间：年月日口口口口口口口口4.3有无并发症（1）有（2）无口4.4并发症名称4. 5最后诊断（1）疑似病例（2）可能病例（3）确诊（4）其他：口调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日。
(完整word版)疑似水痘病例流行病学个案调查表
2011年疑似水痘病例流行病学个案调查表市_________区(县)___________乡(镇、街道)___________ 村（居委会）乡(镇、街道)编码：_______________________ □□年度: 2011 □□□□病例编号: _______________________ □□□□一、病例调查情况1. 报告日期：2011年______月______日□□/□□/□□报告单位：________________2. 调查日期：2011年______月______日□□/□□/□□调查单位：_______________3．调查人员：_______________4. 病例姓名：_______________5. 出生日期: ______年______月______日□□/□□/□□或年龄: ____岁（月龄换算成岁，留两位小数）□□.□□6. 性别：①男②女⑨不详□7. 职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其它（）□如为学生，则班级为：_______________（大学生到专业及级别）（例如：*大学*学院*级）停课日期：2011年______月______日□□/□□/□□8. 居住地址：（高校到房间号）____________________________ （例如：*大学2-302）9. 家长姓名：父亲：_________ 母亲:___________10. 联系电话：_______________二、临床表现1. 是否发热：①是②否2. 发热日期：2011年______月______日□□/□□/□□3. 出疹日期2011年______月______日□□/□□/□□出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50-500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）□4. 肺炎：①是②否⑨不详□5. 脑炎：①是②否⑨不详□6. 小脑共济失调：①是②否⑨不详□7. 皮肤感染：①是②否⑨不详□8. 其它继发感染：①是②否⑨不详□9. 血小板减少症：①是②否⑨不详□10. 其它并发症：①是②否⑨不详□11. 住院：①是②否⑨不详□12. 死亡：①是②否⑨不详□死亡日期：______年______月______日□□/□□/□□三、流行病学史过去3周内与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①有；②无；⑨不详□如果是，接触地点①医院②学校③家中④邻居⑤其他□四、免疫史接种过水痘疫苗①是②否⑨不知道□如是, a.免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④其它□b.接种次数①1次②2次及以上⑨不详□c.最后一剂接种时间______年______月______日或最后一剂接种时间距发病①不足1月②满1月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑨不详□d.最后一针接种地点①原户籍地②其它□e.最后一剂疫苗类型①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗⑨不详□五、疫情性质①散发②暴发③突发（集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）□暴发或突发疫情编号_______________________六、分类1．病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除□2．诊断日期：2011年______月______日□□/□□/□□。
水痘病例流行病学个案调查表
水痘病例流行病学个案调查表（区）县乡（镇、街道）村（居委会）（区）县国际编码：☐☐☐☐☐☐乡（镇、街道）编码：☐☐年度：☐☐☐☐病例编号: ☐☐☐☐一、病例调查情况1、报告日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐报告单位：2、调日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐调查单位：3、调查人员：4、病例姓名：5、出生日期: 年月日☐☐/☐☐/☐☐或年龄: 岁（月龄换算成岁，留两位小数）☐☐.☐☐6、性别：①男②女③不祥☐7、职业：①托幼儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦大学生⑧其他☐如为托幼儿童或中小学生，则单位、班级为：请假日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐8、居住地址：9、是否失访：①是②否☐10、外地户籍：①是②否③不祥☐如果是，来自省：11、家长姓名：父亲：母亲：12、联系电话：二、临床表现1、是否发热：①是②否如果是，则体温度℃2、发热日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐3、出疹日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐出疹程度：①轻度（＜50个散在皮疹）②中度（50~500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）☐出疹部位：☐头面部☐躯干☐上肢☐下肢☐手☐足☐其他4、肺炎：①是②否③不祥☐5、脑炎：①是②否③不祥☐6、小脑共济失调：①是②否③不祥☐7、皮肤感染：①是②否③不祥☐8、其它继发感染：①是②否③不祥☐9、血小板减少症：①是②否③不祥☐10、其他并发症：①是②否③不祥☐11、住院：①是②否③不祥☐12、死亡：①是②否③不祥☐死亡日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐三、流行病学史过去≤3周与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①是②无③不祥☐如果是，接触地点①医院②学校或幼儿园③家中④邻居⑤其他☐四、免疫史接种过水痘疫苗：①是②否☐如果是，a、免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④信息系统⑤应急接种登记☐b、接种次数：①1次②2次及以上③不祥☐c、最后一次接种时间：年月日☐☐/☐☐/☐☐或最后一剂接种时间距发病：①不足1个月②满1个月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑹10年及以上⑺不详☐d、最后一剂接种地点：①原籍②其他☐e、最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗③不详☐五、疫情性质①散发②暴发③突发☐暴发或突发疫情编号：☐☐☐六、分类1、病例最后分类：①临床诊断②确诊③排除☐2、诊断日期：年月日☐☐/☐☐/☐☐。
水痘调查表(空表)
铜川市耀州区疑似水痘病例流行病学个案调查表一、病例调查情况1、报告日期：年月日报告单位：2、病例姓名：性别：男□女□3、出生日期：年月日4、户籍所在地：村组5、居住地址：（镇）村组6、职业：①幼托儿童②散居儿童③小学生④中学生⑤教师⑥医生⑦其他：7、如为学生，则就读学校：班级：停课日期：年月日家长姓名：联系电话二、临床表现1、是否发热? ①是②否最高体温：发热日期：年月日2、出疹日期：年月日出疹程度：①轻度（<50个散在皮疹）②中度（50-500个皮疹）③重度（可触及大量皮疹或疹间无正常皮肤）3、并发症：肺炎：①是②否③不详脑炎：①是②否③不详小脑共济失调：①是②否③不详皮肤感染：①是②否③不详其他继发感染：①是②否③不详血小板减少症：①是②否③不详其它并发症：①是②否③不详4、住院：①是②否③不详5、死亡：①是②否③不详死亡日期：年月日三、流行病学史过去3周内与水痘确诊病例或疑似病例接触史：①有②无③不详如果是，接触地点：①医院②学校③家中④邻居⑤其他四、免疫史1、接种过水痘疫苗：①是②否③不详2、如是，免疫史来源：①接种证②接种卡③家长回忆④其它接种次数：①1次②2次及以上③不详最后一剂接种时间：①不足1月②满1月但不足1年③满1年但不足3年④满3年但不足5年⑤满5年但不足10年⑥10年及以上⑦不详最后一针接种地点：①原户籍地②其它：最后一剂疫苗类型：①进口水痘疫苗②国产水痘疫苗③不详五、疫情性质①散发②暴发③突发（集体单位疫情判定需截止至最后一例病例发病后21天）六、分类病例最后分类：①疑似②临床诊断③确诊④排除诊断日期：年月日调查单位：西城社区卫生服务中心调查日期：年月日。
疑似预防接种异常反应个案调查表
疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码*2.姓名*3.性别* 1男 2女4.是否孕妇或哺乳期妇女1孕妇 2哺乳期妇女 3均否5.出生日期* 年月日6.职业7.现住址8.联系电话9.监护人二、既往史1.接种前患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称2.接种前过敏史1有 2无 3不详如有，过敏物名称3.家族患病史1有 2无 3不详如有，疾病名称4.既往异常反应史1有 2无 3不详如有，反应发生日期年月日接种疫苗名称临床诊断三、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1 疫苗2 疫苗31.疫苗名称*2.规格(剂/支或粒)3.生产企业*4.疫苗批号*5.有效日期6.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常8.保存容器9.保存温度(℃)10.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.稀释液名称2.规格(ml/支)3.生产企业4.稀释液批号5.有效日期6.稀释液外观是否正常7.保存容器8.保存温度（℃）9.送检日期10.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.注射器名称2.注射器类型3.规格(ml/支)4.生产企业5.注射器批号6.有效日期7.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1 疫苗2 疫苗31.接种日期*2.接种组织形式*3.疫苗类型4.接种剂次*5.接种剂量(ml或粒)*6.接种途径*7.接种部位*8.接种单位9.接种地点10.接种人员11.有无预防接种培训合格证11．接种实施是否正确七、临床情况1.反应发生日期* 年月日接种至出现症状的间隔天 . 小时2.发现/就诊日期* 年月日3.就诊单位4.主要临床经过*发热（腋温℃）* ℃ 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ≥38.6 局部红肿(直径cm) * cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0局部硬结(直径cm)* cm 1 ≤2.5 2 2.6-5.0 3 ＞5.0其它症状□哭闹□嗜睡□食欲不振□乏力□头痛□头晕□皮疹□肌痛□关节痛□出汗□瘙痒□麻木□胸闷□心悸□面色苍白□咳嗽□流涕□咽红□恶心□呕吐□腹痛□腹泻□其它5.初步临床诊断其它初步临床诊断6.是否住院治疗* 1是 2否如是，医院名称病历号住院日期年月日出院日期年月日7.病人转归* 1痊愈 2好转 6 加重 3 后遗症 4死亡 5不详如死亡，死亡日期年月日是否进行尸体解剖1是 2否尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况3.当地类似疾病发生情况九、报告及调查情况1.反应获得方式1被动监测 2主动监测2.报告日期* 年月日3.报告单位*4.报告人5.联系电话6.调查日期* 年月日7.调查单位8.调查人十、结论1.做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构组织级别* 1省级 2市级 3县级2.初步分类1一般反应 2待定3.反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故5偶合症 6心因性反应 7待定如为异常反应，机体损害程度* 参照《医疗事故分级标准》4.最终临床诊断主要临床诊断*其他临床诊断5.是否严重AEFI* 1是 2否是否群体性AEFI* 1是 2否如是，群体性AEFI编码6.是否给予异常反应补偿1是 2否如是，补偿金额(元) .补偿时间年月日7.是否给付其它费用1是 2否如是，给付金额(元) .给付日期年月日8.录入时间年月日9.最新修改时间年月日10.录入单位11.录入人说明： * 为关键项目。
水痘流调表
水痘个案流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校____________________
户主姓名______ 详细住址_______________电话：___________ 发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 __ _ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊外出走亲地点：
详细地址：
水痘疫苗接种情况：
被动免疫情况：年月日，接种丙种球蛋白：毫升?
治疗经过：经治单位门诊、住院计天
用药：
?
?
最终诊断：
?
预后：治愈月日，死亡月日时
?
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。
水痘流行病学个案调查表
水痘流行病学个案调查表1.病例基本情况1.1病人姓名： 1. 2病人性别（1）男（2）女1.3 出生日期：年月日 1.4发病日期：年月日1.5家长姓名： 1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市／自治区）（3）外省 1.7病例户口所在地：省县1.8现家庭住址：区乡村联系电话：______________ 1.9病例就诊医院（1）市级（2）县级（3）乡级（4）村级（5）未就诊1.10病例报告单位：1.11病例报告日期：年月日2.临床症状和体征2.1发热（1）有体温℃（2）无（3）不清楚2.2斑疹（1）有（2）无（3）不清楚3.实验室资料3.1病人咽拭子采集（1）是（2）否3.2采集日期：年月日3.3病人血标本采集（1）是（2）否4.流行病学资料（调查生病前7天内情况）4.1当地有无同样病例发生（1）有（2）无4.2与同样病例有无接触（1）有（2）无 4.3如有接触，接触方式为（1）同住（2）陪护（3）同校（4）同班级（5）其他4.4家庭内同样的病人（1）有（2）无（3）不详 4.5如家庭内有同样的病人，填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6水痘疫苗接种史（1）接种次（2）不详 4.7最后一次接种时间：年月日4.8接种依据（1）接种卡（2）接种证（3）询问 4.9发病前2天或病后去过何地（1）学校（2）幼儿园（3）串门（4）公共场所（5）其他： 4.10病人隔离（1）是（2）否 4.11如隔离，隔离地点（1）医院（2）在家（3）其他4.12隔离开始时间：年月日4.13隔离结束时间：年月日4.14患者密切接触者的人数人4.15根据密切接触者的情况，填下表患者姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查日期：年月日。
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水痘个案调查表
水痘流行病学调查表
患者姓名______ 性别男__女__ 年龄__ 托幼机构或学校___________ 户主姓名______ 详细住址________________________
电话：_________
发病日期 _____ 年__月__日，初诊___月___日初诊医师：_________
初诊单位_____________ 报告日期 ___月___日
临床症状：发热 ___ ℃倦怠不安__ 食欲不振__ 结膜充血 __ 咳嗽__ 抽风__ 其他：
出痘 __ 月__ 日在发热后第__天；持续 __天
出痘顺序：头颈部__ 、胸部__ 、背部__ 、腹部__ 、上肢__ 、下肢__ 、其它：
密度：多、少其它：
临床检验结果____月 ___ 日
抗体测定：第一次__月 ___日第二次 ___月____ 日
并发症：肺炎__气管炎__ 脑炎__ 化脓性皮炎____；
既往发病史：麻疹___年__月风疹___ 年__ 月猩红热___ 年__ 月
幼儿急疹 ___ 年 __ 月
流行病学情况：病前___天曾接触过水痘病人或疑似病人，
触地点：同屋__ 同班__ 同楼__ 邻居 __ 医院、门诊
外出走亲地点：详细地址
被动免疫情况：年月日，接种丙种球单白毫升
治疗经过：经治单位门诊、住院计
天
用药：
最终诊断：
预后：治愈月日，死亡月日时
调查单位：
调查时间：年月日调查人：。