住院费用汇总清单2
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城厢区医院住院费用汇总清单
姓名：徐美香 药品或医疗 项目编码 700000000001 950030 950029 10502001206541810101 10502003177489010102 10601010068637310502 10603001177084910103 10801045023265411001 10801045177076510102 11505005177616211001 950029 11802003206708210501 10202016023678711001 120600004 110900001-2 120100004 310205008 250101015 210101001 210101 250101017 250101018 250102001 250103001 330100001 310300039 950059 11903026206053811002 910050 310300036 310701022 110200005 120300001-1 120400001 330406010 310701004 910051 住院号：000000659 费用项目 名称 区 1 床 规格 眼科 计量 单位 科 数量 起止日期：2011.01.09～2011.01.12 单价 （元） 0.66 0.31 0.95 0.85 0.32 0.03 0.02 0.73 0.17 0.32 1.56 3.66 10.94 4.5 18.00 6.00 9.00 16.20 4.50 1.80 0.90 0.90 9.00 1.80 18.00 4.50 129.60 88.12 842.40 3.60 4.50 2.00 2.70 1.40 1350.00 25.00 113.40 总额 （元） 0.66 2.48 4.75 0.85 0.32 1.08 0.76 1.46 0.17 0.64 3.12 7.32 10.94 13.5 36 18 9 16.2 4.5 1.8 0.9 0.9 9 1.8 18 4.5 259.2 176.24 842.4 3.6 9 6 5.4 1.4 1350 25 340.2 医保自付比例 （%） 非医保 非医保 35%自付 甲类 甲类 甲类 乙类 甲类 甲类 甲类 35%自付 甲类 乙类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 35%自付 35%自付 35%自付 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 35%自付
苯巴比妥注射液 1ml:0.1g*10支 支 1 一次性注射器 5ml 支 8 一次性注射器 7# 支 5 盐酸布比卡因 5毫升/37.5毫克 支 1 盐酸利多卡因 5毫升/0.1克/支 支 1 维生素AD胶丸 10000单位/10粒 粒 36 维生素C片 0.1克/100片 片 36 地塞米松磷酸钠滴眼液 5毫升/1.25毫克 支 2 地塞米松磷酸钠注射液 1毫升/5毫克/支 支 2 盐酸肾上腺素 1毫升/1毫克/支 支 2 一次性输血器 支 2 复方氯化钠（塑料瓶） 500ml 瓶 2 乳酸左氧氟沙星滴眼液 24mg;8ml 瓶 1 小换药 创面在15cm2以内 次 3 普通病房床位费-双人间 日 2 Ⅱ级护理 日 3 电脑血糖监测 次 1 血细胞分析 项 1 普通透视 每部位 1 X线透视检查 使用影像增强 每部位 1 出血时间测定 项 项 1 凝血时间测定（CT） 项 项 1 尿常规检查（尿液分析） 项 1 粪常规 次 1 局部浸润麻醉（含表面麻醉）含表面麻醉 次 1 角膜曲率测量（单） 次 1 爱尔康尼龙缝合线 条 2 透明质酸钠 支 2 人工晶体 博士伦P359U 支 1 泪道冲洗 次 1 心电监测 含无创血压测 次 2 住院诊查费 日 3 低流量吸氧 每小时 次 2 肌肉注射 次 1 白内障超声乳化摘除术+人 次 1 心电图检查（频谱心电图） 次 1 一次性乳化专用刀 支 3
金额合计：3187.09 操作员：陈超英/779
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元 打印时间：2011年01月12日
姓名：徐美香 药品或医疗 项目编码 700000000001 950030 950029 10502001206541810101 10502003177489010102 10601010068637310502 10603001177084910103 10801045023265411001 10801045177076510102 11505005177616211001 950029 11802003206708210501 10202016023678711001 120600004 110900001-2 120100004 310205008 250101015 210101001 210101 250101017 250101018 250102001 250103001 330100001 310300039 950059 11903026206053811002 910050 310300036 310701022 110200005 120300001-1 120400001 330406010 310701004 910051 住院号：000000659 费用项目 名称 区 1 床 规格 眼科 计量 单位 科 数量 起止日期：2011.01.09～2011.01.12 单价 （元） 0.66 0.31 0.95 0.85 0.32 0.03 0.02 0.73 0.17 0.32 1.56 3.66 10.94 4.5 18.00 6.00 9.00 16.20 4.50 1.80 0.90 0.90 9.00 1.80 18.00 4.50 129.60 88.12 842.40 3.60 4.50 2.00 2.70 1.40 1350.00 25.00 113.40 总额 （元） 0.66 2.48 4.75 0.85 0.32 1.08 0.76 1.46 0.17 0.64 3.12 7.32 10.94 13.5 36 18 9 16.2 4.5 1.8 0.9 0.9 9 1.8 18 4.5 259.2 176.24 842.4 3.6 9 6 5.4 1.4 1350 25 340.2 医保自付比例 （%） 非医保 非医保 35%自付 甲类 甲类 甲类 乙类 甲类 甲类 甲类 35%自付 甲类 乙类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 35%自付 35%自付 35%自付 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 35%自付
苯巴比妥注射液 1ml:0.1g*10支 支 1 一次性注射器 5ml 支 8 一次性注射器 7# 支 5 盐酸布比卡因 5毫升/37.5毫克 支 1 盐酸利多卡因 5毫升/0.1克/支 支 1 维生素AD胶丸 10000单位/10粒 粒 36 维生素C片 0.1克/100片 片 36 地塞米松磷酸钠滴眼液 5毫升/1.25毫克 支 2 地塞米松磷酸钠注射液 1毫升/5毫克/支 支 2 盐酸肾上腺素 1毫升/1毫克/支 支 2 一次性输血器 支 2 复方氯化钠（塑料瓶） 500ml 瓶 2 乳酸左氧氟沙星滴眼液 24mg;8ml 瓶 1 小换药 创面在15cm2以内 次 3 普通病房床位费-双人间 日 2 Ⅱ级护理 日 3 电脑血糖监测 次 1 血细胞分析 项 1 普通透视 每部位 1 X线透视检查 使用影像增强 每部位 1 出血时间测定 项 项 1 凝血时间测定（CT） 项 项 1 尿常规检查（尿液分析） 项 1 粪常规 次 1 局部浸润麻醉（含表面麻醉）含表面麻醉 次 1 角膜曲率测量（单） 次 1 爱尔康尼龙缝合线 条 2 透明质酸钠 支 2 人工晶体 博士伦P359U 支 1 泪道冲洗 次 1 心电监测 含无创血压测 次 2 住院诊查费 日 3 低流量吸氧 每小时 次 2 肌肉注射 次 1 白内障超声乳化摘除术+人 次 1 心电图检查（频谱心电图） 次 1 一次性乳化专用刀 支 3
金额合计：3187.09 操作员：陈超英/779
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元 打印时间：2011年01月12日