肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南解读PPT课件
影像学检查
如超声、CT、MRI等，评 估门静脉高压和侧支循环 情况。
实验室检查
血常规、凝血功能、肝功 能等，了解全身状况和出 血风险。
诊断标准与鉴别诊断
诊断标准
结合临床表现、内镜和影像学检查结果，综合判断食管胃静 脉曲张出血的诊断。
鉴别诊断
与其他原因引起的上消化道出血进行鉴别，如胃溃疡、胃癌 等。
患者知情同意书签署流程优化建议
简化知情同意书内容
采用通俗易懂的语言，确保患者能够理解治疗目的、风险和预期 效果。
提供充分沟通时间
给予患者和家属充足的时间阅读知情同意书，鼓励他们提出问题 和疑虑。
引入专业解释人员
在必要时，安排专业医务人员对患者和家属进行知情同意书的详 细解释。
患者心理状况评估及干预措施建议
血风险。
临床研究
03
基于风险评估和预测模型，开展临床研究，探索新的治疗方法
和预防措施。
03
预防策略及措施
药物预防措施
1 2
非选择性β受体阻滞剂
通过降低门静脉压力梯度，减少静脉曲张出血风 险。
血管紧张素抑制剂
可减轻门静脉高压，降低食管胃静脉曲张出血的 发生率。
3
其他药物
如生长抑素、血管升压素等，具有降低门静脉压 力、减少出血风险的作用。
通过内镜将特制套扎器套扎在曲张静脉上，使其闭塞、脱落，达到止血
目的。
02
内镜下食管静脉曲张硬化剂注射术
将硬化剂注入曲张静脉内，使其闭塞、纤维化，达到止血目的。
03
内镜下胃底静脉曲张组织胶注射术
将组织胶注入胃底静脉曲张处，闭塞血管，达到止血目的。
外科治疗方案
门体分流术
通过建立门体分流道，降低门静脉压力，减轻出血。常用 术式包括经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）等。
肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南讲课ppt课件
15
一、综合治疗
1.恢复血容量并使血红蛋白维持在80g/L 以上 (I , B)
2. 药物治疗是静脉曲张出血的首选手段 (I,B) 3. 气囊压迫止血 (I, B): 复发率高，当前只用
于药物无效病例或作为内镜治疗的过渡疗法。8~ 24h 放气1次，血止后24h 拔管。
4. 并发症的预防和处理
16
没有足够证据证明某种治疗有益或有效，或专家意见 认 为尚不能肯定
证据或大多数专家倾向于认为某种诊疗措施无益、无 效，甚至可能有害
多中心、随机的临床试验或荟萃分析
单中心的临床验证或非随机的研究结果
3
仅来自专家意见、病例分析或诊疗常规
内容
基本概念 2 GOV 出血的一级预防 3 控制活动性急性出血
GOV 出血的二级预防
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4
GOV 出血的治疗目的
① 控制急性 GOV 出血 ② 预防 GOV 首次出血( 一 级预防)和
再次 出血(二级预防)
③ 改善肝脏功能储备
5
食管静脉曲张分度
按形态及出血危险程度分3级(Ⅱa,C) ◆ 轻度 (G1): 直线形或略有迂曲，无红色
征。
◆ 中度 ( G2 ): 直线形或略有迂曲，有红色 征或蛇形迂曲隆起但无红色征。
0
2 型：沿胃底大弯延伸，超过胃食管结合部 ,通常更长、更迂曲或呈贲门部结节样隆起
0 36
一级预防
不应将下列治疗应用于静脉曲张初次出血的预 防 (IⅢ,A) ■ 硝酸盐类 ■ 分流手术 ■ 硬化剂
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控制活动性急性出血
◆ 一旦疑有静脉曲张破裂出血，病人应立即接受药 物治疗(药物同国内指南)
◆ 入院后(在 l2h 内)应尽快进行 EGD检查，如静 脉曲张出血源被确诊后应进行内窥镜治疗。对急 性食管静脉曲张出血者应优先选择内窥镜下 EVL, 如无 EVL 技术仍可应用硬化剂治疗。
肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血的诊治PPT参考课件
28
二级预防—肝移植
治愈肝硬化门静脉高压症的唯一方法 适应证：伴有静脉曲张出血的终末期肝病患者
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二级预防外科诊疗流程
30
谢谢！
31
23
二级预防—介入
TIPS术后1年通畅率>80％，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提 高治疗效果
TIPS术后肝性脑病发生率较高，总体生存率未明显改善 球囊阻塞胃肾分流、逆行注入硬化剂适用于胃底静脉曲张大出血
24
TIPS+冠状静脉栓塞术
25
二级预防—断流术
门奇静脉断流术：阻断门奇静脉间的反常血流，以控制曲张静脉破裂出血 腹腔镜下断流术：进一步降低出血和创伤，但风险大、技术难度高
5
食管静脉曲张分级
按照食管静脉曲张形态及出血危险程度可分为轻、中、重3级
轻度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，无红色征 中度：食管静脉曲张，呈直线形或略有迂曲，有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但
无红色征 重度：食管静脉曲张，呈蛇形迂曲隆起，且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或
HVPG=肝静脉楔人压（WHVP）-自由肝静脉压（FHVP）
FHVP：经腔静脉将导管送至肝静脉开口处，证实导管前端位于肝静脉后，测量压力 WHVP：将导管再深入插至肝静脉终末端，造影可见肝实质及小分支显影，复测压力
3
食管、胃底静脉曲张出血与预测
最常见部位：食管下段2～5cm
此处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血
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急性活动性出血治疗—内镜
食管曲张静脉出血：曲张静脉套扎（EVL）、硬化剂注射（EIS）
首次EVL后间隔10～14d可行第2次套扎治疗；每次EIS间隔时间为1周，一般需要3～5次 最佳目标：静脉曲张消失或基本消失
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治指南最新课件
，可渐增至Bid10mg起始剂量普萘洛尔? 一级预防药物
应用普萘洛尔或纳多洛尔时，若不检测HVPG ，则应使静息心 率下降至基础心率的75% 或静息心率50~60 次/分（A ，1）
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一级预防药物
? 不推荐单独应用硝酸脂类药物或与β受体阻滞剂联用进行 一级预防（A ，2）
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张 出血的防治指南
出血的防治指南肝硬化门静脉高压食管胃底曲张
推荐意见的证据等级和推荐等级
证据级别
A高质量 进一步研究不大可能改变对该疗效评估结果的可信度 B中等质量 进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果
C低质量 进一步研究很有可能影响该疗效评估结果的可信度，且很可能改变该评估结果
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EVB 的防治
预防首次EVB（一级预防） 控制急性EVB
预防再次EVB（二级预防）
预E控制急性（一级预防）VBE预防首次的治VBVB
改善肝脏功能储备
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药物治疗
一般处理 麻醉插管及ICU可提高急诊内镜治疗 EVB的效果和安全性（ B，2）
血容量恢复 快速补液、输血，血红蛋白维持在 6g/dl以上 降门脉压药物的应用 特利加压素、生长抑素及其类似物，一线治疗方法（ A，1） 抗生素应用 可减低再出血及出血相关病死率，作为 EVB的辅助治疗（ A，1）。建议首选三
? 出血风险不大，首选β受体阻滞剂，对β受体阻滞剂有禁忌 症、不耐受或依从性差者可选EVL （B，2）
Child-P出血风险大（? 重度食管静脉曲张的预防措施-中
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一级预防药物
? 普萘洛尔 起始剂量10mg Bid ，可渐增至最大耐受剂量 ? 卡维地洛 起始剂量6.25mg Qd ，可于1周后增至12.5mg Qd ； ? 纳多洛尔 起始剂量20mg Qd ，渐增至最大耐受剂量，长期使
肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南
肝硬化食管胃静脉曲张出血防治指南--要点20212021 年 10 月 24 日在北京召开的「中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会」上，发布了最新一版的「肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南」，该指南由中华医学会肝病学分会、消化病学分会、内镜分会联合出台，时隔 7 年，本指南有很多更新，本文将该指南的转变点及要点进行了总结，以供大伙儿参考学习。
本指南的更新点1. 食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的诊断：旧版指南建议 48 小时内进行胃镜检查，而新版指南更新为 12-24 小时之内行胃镜检查；旧版以为胃镜是诊断 EVB 的唯一靠得住方式，而新版明确了 B 超、CT、MRI、肝弹性检测等在 EVB 诊断方面辅助价值。
2. 胃镜检查：旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2-3 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者每一年检查 1 次。
新版更新为无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每 2 年检查 1 次胃镜，失代偿期肝硬化患者年检查 1 次胃镜。
3. 急性食管胃底静脉曲张出血的医治（1）药物医治新旧指南均推荐短时间应用抗菌药物，旧版推荐利用喹诺酮类抗菌药物，对喹诺酮类耐药者可用头孢类抗菌药物，而新版那么相反，首选头孢三代，假设过敏，那么选择喹诺酮类抗菌药物。
（2）旧版推荐H2RA 及PPI 用于辅助医治，新版那么仅推荐PPI。
（3）新增内容：麻醉插管或ICU 可提高急诊内镜医治食管胃静脉曲张出血的成效和平安性。
4. 食管静脉曲张出血一级预防（1）旧版要紧推荐药物医治应用非选择性β 受体阻滞剂，而新版确信了卡维地洛在食管静脉曲张出血一级预防方面的作用。
（2）旧版对ACEI/ARB 及螺内酯等可降低门脉压力的药物，因缺乏证据未作明确推荐，新版明确指出不推荐ACEI/ARB 及螺内酯用于一级预防。
（3）新增如何依照LDRf 分型选择医治机会的内容。
（4）明确规定：不推荐内镜下硬化剂医治用于一级预防；不推荐各类外科手术和TIPS 用于一级预防；不推荐EVL 联合非选择性β 受体阻滞剂同时用于一级预防。
肝硬化静脉曲张及出血处理指南文档
降低心输出量 （）
减少门脉血流量
降低门脉压力
选择性β阻断剂（阿替洛尔、美托洛尔）效果较差， 用于静脉曲张出血的初级预防不是最佳选择
非选择性β阻断剂用量
β阻断剂的剂量是逐步增加到将心率从基线水平降 低25％
因此非选择性β阻断剂（普萘洛尔、纳多洛尔）的 剂量要调整到最大可耐受剂量
压和肠道缺血
如果不能进行内镜下治疗或者内镜下治疗有1次失败,就可以推荐用TIPS
生长抑素的使用是250ug静脉推注继以250ug/h输注。 关于内镜下治疗， EVL是预防静脉曲张再出血最佳的内镜下治疗方法，因为已有研究显示较硬化疗法更优越
食管静脉曲 需要排除脾静脉血栓形成的存在 张的延伸 更长且更扭曲 较扭曲且复杂 不应该用于静脉曲张出血的一级预防
不过，这些非侵袭性标志预测的精确性仍不太满意
内镜复查的频率
一旦肝硬化诊断得以确立，就应该进行EGD 内镜检查时没有静脉曲张的代偿性肝硬化患者应23年复查一次EGD 有小的静脉曲张的患者应1-2年复查EGD 出现失代偿的肝硬化，应该每年复查EGD
静脉曲张处理
A.没有静脉曲张的肝硬化患者
不推荐用非选择性β阻断剂预防静脉曲张的出现 考虑到静脉曲张的自然史，专家共识小组认定
初次EGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患 者应在3年内复查 如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行EGD并 且每年复查
B.没有出过血的小的静脉曲张的肝硬化患者
对静脉曲张较小且没有出血的肝硬化患者 如果有出血风险升高的标准（Child B/C级或曲张静 脉存在红色征)，应该用非选择性β阻断剂来预防首次 静脉曲张出血 如果无出血风险升高的标准，非选择性β阻断剂也 可使用，不过长期的益处还未明确
肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血 介入治疗及外科手术治疗
肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血
——介入治疗及外科手术治疗
1.三腔二囊管：
药物治疗无效，无急诊胃镜和TIPS治疗条件时，可作为暂时挽救措施，为内镜、TIPS或外科手术赢得时间。
2.TIPS：
经颈静脉肝内门-体静脉分流术，是药物和/或内镜治疗失败患者的挽救治疗。
3.BROT:
通过球囊导管阻断异常分流道，注入硬化栓塞剂，从而控制胃静脉曲张出血。
球囊导管通过右侧股静脉插入左肾静脉，然后导管插入脾肾分流道流出口，充盈球囊阻塞血流，通过导管注入硬化栓塞剂，直到所有的胃底曲张静脉和一半的流入静脉被充盈。
4.脾切除和/或贲门周围血管断流术：
Child-Pugh A/B ，药物和胃镜治疗失败，或没有急诊TIPS条件时的挽救治疗；仍是控制AEVB的有效方法。
肝硬化食管静脉曲张出血的治疗策略PPT课件
流行病学和临床意义
流行病学
肝硬化食管静脉曲张出血在肝硬化患者中的发病率较高，与地域、饮食习惯、 生活方式等因素有关。
临床意义
肝硬化食管静脉曲张出血是肝硬化患者常见的严重并发症之一，出血量大，病 情严重，可导致失血性休克和肝性脑病等严重后果，因此需要及时有效的治疗。
02
肝硬化食管静脉曲张出 血的诊断
内镜治疗的优点在于止血效果 明显、操作简便、创伤小等， 尤其适用于急性出血的抢救。
内镜治疗后患者需要密切观察 病情变化，及时发现并处理可 能出现的问题。
手术治疗
手术治疗是肝硬化食管静脉曲张 出血的终极治疗手段，包括门腔
静脉分流术、肝移植等。
手术治疗的优点在于治愈率高、 效果持久，但手术风险较大，需
详细描述
近年来，内镜治疗技术在肝硬化食管静脉曲张出血领域取得了重要突破。新型内镜设备的出现，如超 声内镜、光学相干断层扫描内镜等，能够更精确地诊断和评估病情。同时，内镜下硬化剂注射、套扎 、组织粘合剂等治疗方法的改进，降低了并发症风险，提高了治疗效果。
个体化治疗策略的探索总结词源自个体化治疗策略是针对不同患者制定个 性化治疗方案，以提高治疗效果和患者 生存率。
预后评估
肝功能评估
通过肝功能检查了解肝脏的合成、 代谢等功能，评估患者的预后情
况。
曲张程度评估
通过胃镜等检查了解食管静脉曲 张的程度，判断出血的风险及预
后。
并发症评估
评估患者是否存在腹水、感染等 并发症，这些并发症可能影响患
者的预后。
康复和随访
饮食调理
指导患者合理安排饮食，避免刺激性食物和饮料， 以软食、易消化食物为主。
生活方式调整
鼓励患者保持乐观心态，避免过度劳累，适当进 行运动锻炼，增强体质。
肝硬化食管胃底静脉曲张及出血诊治指南演示文稿
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（优选）肝硬化食管胃底静脉 曲张及出血诊治指南
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当前第7页\共有38页\编于星期五
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当前第22页\共有38页\编于星期五\12点
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食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读ppt课件
门脉高压症（ PHT ）
病因--肝前性
脾静脉栓塞 门静脉狭窄、栓塞、闭锁 门静脉海绵窦样病变
门脉高压症
(Portal hypertension, PHT)
病因--肝内病变
肝炎肝硬化 酒精性肝炎 肝结节状增生 胆汁性肝硬化 硬化性胆管炎 血吸虫病肝纤维化
门脉高压症（ PHT ）
* 适用于肾静脉和门脉有交通支的病例 脾动脉栓塞术
急性EGVB的治疗
外科手术
门体静脉分流术
脾肾静脉分流术
急性EGVB的治疗
外科手术
控制EGV急性出血、预防再出血均有效 适用于药物及内镜治疗无效，无法TIPS 围手术期病死率高 术后肝性脑病发生率高
急性EGVB的治疗
肝移植术
Child C级肝硬化，其他治疗无法控制EGV急性出血 Child C级肝硬化，预防再出血
Am J Gastroenterol,2007,102(9
09年中华消化内镜学分会 静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方
案
中华消化内镜杂志 2010.1
15年英国胃肠病学会BSG 肝硬化静脉曲张出血防治指南
Gut 2015;0:1–25. doi:10.113
EGVB ---- 遵循的基本治疗原则
急性EGVB的治疗
内镜治疗方法
曲张静脉注射治疗 (EIS)
已被VBL取代，不作为急性EGVB的标准治疗
急性EGVB的治疗
内镜治疗方法
可移除的覆膜金属网眼支架(SX-Ella Danis) 可在原位放置两周
急性EGVB的治疗
三腔二囊管压迫
出血复发率高,并发症较多 为内镜、TIPSS或外科手术赢得时间
2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南(全文)精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版2022肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（全文）2022年8月28日，由中华医学会肝病学分会、中华医学会消化病学分会和中华医学会消化内镜学分会三大学会百余位专家共同修订的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血防治指南（2022）》于“中华医学会肝病学分会第十一次全国肝纤维化、肝硬化及门脉高压学术会议”期间正式发布。
新版指南在2016年版基础上进行修订和更新，包括七部分内容：概述，食管胃静脉曲张（GOV）的自然史、发病机制和GOV的分级，食管胃静脉曲张出血的一级预防，急性食管胃静脉曲张出血的治疗，食管静脉曲张出血的二级预防，特殊类型静脉曲张的处理，待解决的问题及展望；提出30条推荐意见；基本按照GRADE系统进行分级，推荐意见的证据等级分为高（A）、中（B）和低或非常低（C）三级，推荐强度等级分为强（1）和弱（2）两级。
指南旨在帮助二级以上医院从事肝病、消化或感染等专业的临床医生在临床诊治决策中做参考。
北京大学第一医院徐小元教授和首都医科大学附属北京佑安医院丁惠国教授为新版指南执笔，两位专家在指南发布会上分别对新版指南进行了解读。
《国际肝病》特此整理指南最新推荐意见和待解决的问题及展望，供广大读者学习参考。
30条推荐意见推荐意见1：肝硬化分为代偿期、失代偿期、再代偿期和/或肝硬化逆转（B1）。
肝脏弹性检测、B超、CT和MRI可用于肝硬化及门静脉高压的辅助诊断（B1）。
推荐意见2：胃镜检查是诊断GOV和食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）的金标准，初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查，筛查是否存在GOV 及其严重程度（B1）；对GOV进行分级，指出静脉曲张轻、中、重度及曲张静脉所在的部位、直径、有无出血的相关危险因素等（A1）。
推荐意见3：无静脉曲张的代偿期肝硬化患者建议每2年检查1次胃镜（C1），有轻度静脉曲张每年检查1次胃镜。
失代偿期肝硬化患者0.5～1年检查1次胃镜（C1）。
食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读
食管胃底静脉曲张出血的诊治指南解读背景胃底静脉曲张是肝硬化门脉系统高压所致。
约30%的肝硬化患者有门脉高压性胃病变，其中约1/3患者可发生胃底静脉曲张，一部分患者会出现胃底静脉曲张出血。
胃底静脉曲张出血是门脉高压性胃病变最常见的且最严重的并发症，严重威胁患者的生命。
因此，诊治食管胃底静脉曲张出血非常重要。
诊断临床表现胃底静脉曲张出血的主要症状是呕血，其次是黑便。
出血量多少不等，轻则呕吐略有血丝，重则呕吐鲜血、昏迷。
部分患者可无症状或仅表现为无意识，需注意观察。
诊断标准食管胃底静脉曲张出血的诊断标准如下：•病史：患者有肝硬化病史，并出现呕吐鲜血、黑便等症状。
•实验室检查：血红蛋白、红细胞比容等检查低于正常值。
•内镜检查：发现食管胃底静脉曲张并见有活动性出血痕迹。
治疗食管胃底静脉曲张出血是一种急症，因此需要及时抢救。
治疗措施包括以下几个方面：急救措施高度怀疑食管胃底静脉曲张出血的患者应该立即行胃肠镜检查，如果因各种原因不能及时行内镜检查的患者，首次出现上消化道大量出血时应根据病情及时做肝素抗凝治疗加MTF。
止血治疗首选药物是硝酸甘油。
注射硝酸甘油10~20 mg后，短时间内使总外周静脉管腔扩展，降低了总外周血管的阻力，从而改善了门脉高压症状，进而减轻了出血量。
同时也可以使用其它药物，如生长抑素、乌司他丁、纳络酮等，但是应注意在使用这些药物时，要密切观察患者的血压、心率等指标。
保肝治疗因为胃底静脉曲张出血通常发生在肝硬化门脉高压患者身上，因此保肝治疗非常重要。
保肝的方法包括对肝病的治疗、维持营养、休息等，既要缓解门脉高压，改善血液循环，又要减少胃肠道黏膜的损伤。
主动脉平面分流术对于门静脉高压引起的胃底静脉曲张出血是最有效的治疗手段之一。
主动脉平面分流术可以改善血液循环和器官功能，防止其他并发症的发生，同时也可以减少门静脉高压引起的胃底静脉曲张出血的发生。
食管胃底静脉曲张出血是肝硬化门脉高压症最常见、最严重的并发症之一，对患者的生命安全造成了极大的威胁。