嗜铬细胞瘤患者护理

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用法用量：给药须按个体化原则，根据临床反应和尿中儿茶酚胺及其代 谢物含量调整剂量。开始时 每日次 ，日次，隔日增加，直至获得预期临 床疗效，或出现轻微α受体阻 断的不良反应。以每日次维持。
禁忌症：. 低血压。 . 心绞痛、心肌梗死。 . 对本品过敏者。
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②手术治疗 大多数嗜铬细胞瘤是良性，手术切除可得到更治。 切除嗜铬细胞瘤有一定风险。 在麻醉诱导期、手术过程尤其是在接触肿瘤时，可诱导发生高血压危象和 心律失常。
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治疗要点 单纯药物治疗很难控制嗜铬细胞瘤引起的高血压，确诊并定位后手术是 首选的方法。 、药物治疗 术前用α受体阻滞剂使血压下降，减轻心脏负担，使原来缩减的血管容 量扩大。 常用α受体阻滞剂有酚苄明（氧苯苄胺）、哌唑嗪（脉宁平） β受体阻滞剂不常规使用，如出现心动过速和心律失常 时采用，但在使用前，必须先用α受体阻滞剂使血压下 降。
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、心脏表现 大量的儿茶酚胺释放入血，会引起周围血管收缩，增加心脏的后负荷 心律失常（期前收缩、阵发性心动过速、心室颤动） 心肌损害可致心力衰竭 持续性高血压可致心肌肥厚、心脏扩张
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代谢紊乱 ①基础代谢率高 肾上腺素作用于中枢神经及交感神经控制的代谢过程，使病人耗氧增多， 代谢亢进引起低热，消瘦。 ②糖代谢紊乱：血糖升高、糖耐量降低 ③脂肪代谢紊乱：脂肪分解加速、游离脂肪酸增高 ④电解质紊乱：低钾、高钙
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嗜铬细胞瘤可产生多种肽类激素
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临床表现 大量儿茶酚胺作用于肾上腺素能受体所致，以心血管症 状为主，兼有其他系统症状
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心血管系统表现 、高血压：最主要的症状 ①阵发性高血压 特征性表现，大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环。 可有诱因，情绪激动、体位改变、排便、药物（组胺、胍乙啶）等引起 发作时间一般为数分钟，长者可达或更久，发作频率一天数次，随着病情 变化，发作渐频，时间渐长，一部分病人可发展为持续性高血压伴阵发性 加剧 高血压发作时常合并三联征：头痛、心悸，出汗
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嗜铬细胞瘤患者的护理
护理查房
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学习目标
➢了解嗜铬细胞瘤的定义和病因 ➢掌握嗜铬细胞瘤的临床表现 ➢掌握嗜铬细胞瘤的治疗原则 ➢掌握嗜铬细胞瘤的护理措施
病例导入
患者陈女士，女性，岁，于有心内四病区转入我科。 病情概述： 患者因“间断胸闷年，突发胸痛小时”于到我院就诊，患者自述 此次胸痛休息及服用“救心丹”无明显缓解，疼痛无放射，无头 晕，无发热，外院心电图提示：“心肌缺血”，，予硝酸甘油组 液静滴后，胸痛基本缓解，考虑为“急性心肌梗死”转来我院。
什么是嗜铬细胞瘤？
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肾上腺
是人体重要的内分泌器 官，肾上腺位于腹膜后， 在双侧肾脏的内前上方， 左右各一。
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嗜铬细胞瘤定义 起源于肾上腺髓质、交感神经节及其他部位的嗜铬组织， 肿瘤持续的释放大量的儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高 血压和多个器官功能及代谢紊乱。
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病因与发病机制 本病多为良性，约为恶性肿瘤 以岁常见，男女发病率无特异性 肿瘤位于肾上腺髓质，多为单侧 多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童和家族史的病人 肾上腺外嗜铬细胞瘤可发生于颈动脉体至盆腔的任何位 置，主要见于脊柱旁的交感神经节。
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其他护理诊断 、疼痛：头痛 与高血压升高有关 、便秘 ：与儿茶酚胺增高使肠蠕动及张力减少有关
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健康指导 、疾病知识指导 告知病人出现高血压危象的症状 保持情绪稳定及充足睡眠 嘱病人随身携带识别卡 、用药指导 双侧肾上腺切除后，予终身应用激素替代治疗 说明药物的作用、服药时间、剂量、不良反应 指导病人定期复诊，以便及时调整药物剂量
急性心肌梗死
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➢患者转入心内四病区拟诊断为“.胸闷查因：急性冠脉综合 症？.高血压级 很高危组”。床边心电图提示：窦性心律，完 全性右束支阻滞，心肌缺血。于送导管室行冠状动脉造影术， 血管无明显病变，（左回旋支第一钝缘支）开口处局限性偏 心狭窄。考虑患者心肌梗死后再通或型心肌梗死。
➢
型心肌梗死
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患者白细胞、中性粒细胞偏高，双下肺可闻及湿性啰音，考虑肺炎可能，予加用 舒普深抗感染治疗，患者胸片提示双肺纹理较前稍清晰，拟肺淤血较前稍好转。
高血压五项结果未见明显异常，暂不考虑继发性高血压（原发性醛固酮增多症） 的可能
患者出现恶心、呕吐，紧急行上、下腹部提示右肾上腺占位可能 查血皮质醇，皮质醇分泌节律异常，但患者无水牛背、多血质、紫纹等体征，目
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②持续性高血压 常被误诊为原发性高血压 有以下的情况需考虑嗜铬细胞瘤： 儿童或青少年 对常用的降压药效果不明，但对α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂有效 伴交感神经过度兴奋（多汗、心动过速）高代谢（低热、体重降低）头痛、 焦虑、体位性低血压、血压波动大。
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③低血压、休克、高血压与低血压相互交替 低血压和休克的原因： 肿瘤骤然出血、坏死，停止释放儿茶酚胺 大量的儿茶酚胺引起严重的心律失常或心力衰竭，致心排血量的锐减 肿瘤主要分泌肾上腺素，兴奋肾上腺β受体，使血管扩张 大量儿茶酚胺使血管强烈收缩，组织缺氧、微血管通透性增加。血浆外逸， 血容量减少 肿瘤分泌多种扩血管的物质（舒血管肠肽、肾上腺髓质素） 高血压与低血压的原因：肿瘤释放缩血管的物质（去甲肾上腺素、肾上腺 素）和舒血管物质（肾上腺髓质素）比例变化有关。
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酚苄明 功能：①嗜铬细胞瘤的治疗和术前准备②周围血管 痉挛性疾病
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药理作用：为α、α受体阻断剂。作用似酚妥拉明，但较持久 注意事项： （）服后可有轻度的口干、鼻塞、头晕、乏力、胃肠道刺激等症状，
个别患者有心悸、早搏。 （）服药后应稍作休息，以防体位性低血压。 （）近期有严重心血管和脑血管疾病者禁用。 （）不宜与胍乙啶、拟交感胺类药合用
前暂排除皮质醇增多症 停米多君口服，去甲肾上素及加用酚妥拉明控制血压 去甲肾上素控制血压
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尿羟皮质类固醇、尿酮类固醇正常，尿香草扁桃酸异常。提示基本 排除皮质醇增多症，嗜铬细胞瘤可能性更大。
考虑患者高龄、右肾上腺肿瘤体积大，暂不考虑行外科手术治疗。 血压控制可，予办理出院。
出院诊断：
.冠心病 急性非段抬高型心肌梗死
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其他系统表现 ①消化系统 肠蠕动及张力减弱 →便秘、肠扩张 胃肠壁内血管发生增殖性、闭塞性动脉内膜炎→肠坏死、出血、穿孔 胆囊收缩减弱、括约肌张力增强导致胆汁淤积→胆石症 ②泌尿系统 排尿时高血压发作→膀胱扩张、无痛性肉眼血尿 ③血液系统 血容量减少，血细胞重新分布，外周白细胞增多 ④腹部肿块
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实验室检查 、血、尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定 持续性高血压型患者尿儿茶酚胺及其代谢产物（香 草基杏仁酸）及(甲氧基肾上素＋去甲基肾上素)在 正常高限的两倍以上。 阵发性高血压平时不增高，发作后升高 、可乐定试验（抑制试验） ＞或血儿茶酚胺偏高者者（） 口服可乐定，服药前及后小时采血测定，若下降至 以下，则可排除嗜铬细胞瘤，若不下降则可确诊 、胰升糖素激发试验
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➢术后第三天（），患者进食后出现恶心、呕吐，诉胸闷痛， 伴大汗淋漓，四肢稍冷，复查心电图较前无明显变化，查肌 钙蛋白，心肌酶较前有所下降，患者血压波动大，波动于， 于补液及多巴胺升压药后无明显的好转，病情危重，遂转入 我科。转入拟诊断：.冠心病 急性非段抬高型心肌梗死 .高血 压级 很高危组
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②观察有无头痛及头痛程度 ③观察病人发病的诱发因素 ④记录液体出入量，监测病人水电解质变化 （）用药护理 ①α受体阻滞剂严密监测血压及不良反应 酚苄明→直立性低血压、鼻粘膜充血、心动过速等 哌唑嗪→直立性低血压、低钠倾向等 ②头痛剧烈者按医嘱予镇静药 （）心理护理
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、潜在并发症：高血压危象 （）避免诱因：避免外伤、情绪激动、体位改变、便秘等。禁止灌肠、扪及肿 瘤、腹膜后充气造影等。指导病人戒烟，正确应用药物。 （）病情监测：有无剧烈头痛、面色苍白、大汗淋漓、 恶心、呕吐、视力模糊、复视等高血压危象表现。 （）急救配合与护理 ①吸氧、卧床休息、持续心电监护 ②按医嘱予快速降压药如酚妥拉明 ③安抚病人 ④若合并心力衰竭、心律失常、高血压脑病等协助医生处理并予相应护理
➢
血压波动大
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既往史：既往体健，否认食物药物无过敏史、心脏病及其他病史 家族史：无风湿免疫，无心脏病史 个人史：无吸烟喝酒史
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转入体查： 生命体征：℃ ： 次分 ：次分 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音 各瓣膜未闻及明显杂音 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常 四肢肢端皮肤稍冷，双下肢无浮肿
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辅助检查 、床边胸片
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、高血压五项() 血管紧张素（℃）：；血管紧张素（℃）：；肾素活性（)；血管紧张素 （）：；醛固酮（）：；醛固酮肾素活性（）：
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、上、下腹部（） 肾上腺区见混杂密度肿块影，大部分呈稍低密度， 间以条片状稍高密度影，大小约××， 轮廓清晰，右肾及肝脏以受压为主，分界较清楚， 上述来源及性质待定，右肾上腺来源占位可能性大
源自文库
.右肾上腺肿物（嗜铬细胞瘤待排）
.高血压级 很高危组
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出院宣教：
、注意定期监测血压，注意观察有无消化道出 血等情况
、阿司匹林需终身服药，如无特殊，不可自行 停药
、患者右肾上腺肿物建议转上级医院继续诊治
、出院用药：立普妥 口服 每晚一次；拜阿斯 匹灵 口服 一次日；潘妥洛克 口服 一次日； 速尿 口服 一次日；安体舒通 口服 一次日
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③高血压危象的治疗
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④恶性嗜铬细胞瘤的治疗 恶性嗜铬细胞瘤对化疗和放疗多不敏感，治疗困难。 若无法切除或完全切除，可用α受体或β受体阻滞剂控制症状
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护理诊断问题、措施 、组织灌注不足：与血管过度收缩有关 （）休息 （）饮食护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化，多饮水，避免咖啡因饮料摄入。 （）病情观察 ①定时测量血压并做记录，测量时固定同一个血压计 同一体位
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、影象学检查 ①肾上腺扫描（首选） 体位改变或注射静脉造影剂可诱发高血压发作，应先用α肾上腺素能受体阻断剂控制高血压， 并在扫描过程中随时准备酚妥拉明以备急需。 ② 可显示肿瘤与周围组织的解剖关系及结构特征，有较高的诊断价值。 ③超 方便、易行、价低，但灵敏度不如和，不易发现较小的肿瘤。可用作初步筛查、定位的手段。 ④Ⅰ间碘苄胺闪烁扫描 对肾上腺外、多发或恶性转移性嗜铬细胞瘤病灶的定位有较高诊断价值，同时具有定性和定位 意义，但对低功能肿瘤的显像较差，而且受多种药物如利舍平、可卡因、三环类抗抑郁药等影 响，而致假阴性，故应在检查前周停用，并在检查前服用复方碘液保护甲状腺
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、血皮质醇（）
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、尿羟皮质类固醇、尿酮类固醇（） 羟皮质类固醇：（参考值：男性：～，女性～） 酮类固醇：（参考值：男性：～，女性～）
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、尿香草扁桃酸（） ↑（μ）
病例导入
、 日期
结果
＞
提示心力衰竭
单位 参考值 提示 ＜ ＜ ＜ ＜
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治疗经过 吸氧，多功能心电监护，动态监测动脉血压，双联抗血小板（拜阿斯匹灵波立 维）、利尿、强心、制酸护胃、改善循环衰竭（乌司他丁） 血压波动大，予多巴胺及去甲肾上素控制血压，盐酸米多君