病例讨论主动脉夹层

原发性脉动脉高压 肺动脉栓塞 气胸 胸膜炎
胸廓出口综合症
（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸廓 上口受压迫而产生的一系列症状）
膈疝 肺炎 肺癌
防错 - 9
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纵膈及纵膈内脏病变
?纵膈炎 ?纵膈气肿 ?食管炎 ?胃-食管反流 ?食管憩室 ?食管痉挛 ?贲门失弛缓
食管破裂 气管炎
胸主动脉瘤 主动脉夹层
分离，简称主动脉夹层 。
防错 - 16
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分类（一）
?Stanford分型:A型和B型
A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变
B型指仅累及降主动脉
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
防错 - 12
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鉴别诊断
3、前壁急性心肌梗死
3.1老年男性，高血压病史
3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗
3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗
3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
3.5试用硝酸甘油治疗无效
3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
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诊断：
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
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致胸痛主要疾病
病史
? 患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双
肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一 小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发 双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不 适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院
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鉴别诊断
? 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
1.1老年男性，高血压病史
1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗
1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程 度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核 2、心血管（心绞痛、心肌梗死） 3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔 4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移 5、颈椎病 6、脊髓疾病、出血、炎症等等
防错 - 15
? RAOБайду номын сангаасHONG 2002
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的血 液通过内膜的破口进入主动脉 壁中层而形成的血肿，并非主 动脉壁的扩张，有别于主动脉 瘤，过去此种情况被称为主动 脉夹层动脉瘤，现多改称为主 动脉夹层血肿，或主动脉夹层
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鉴别诊断
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
?胸廓各部病变 ?胸腔及胸腔脏器病变 ?纵隔 及纵膈内脏病变
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胸廓各部病变
?带状疱疹（疹前） ?肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛） ?胸髓受压 ?肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处） ?胸椎结核
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胸腔及胸腔脏器病变
? 心绞痛 ? 心肌梗死 ? 冠脉瘤 ? 肥厚梗阻性心肌病 ? 心脏瓣膜病 ? 先心病 ? 心肌炎 ? 主动脉窦动脉瘤
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心
电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和
四肢血压鉴别
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鉴别诊断
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
防错 - 3
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讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
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入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸
甘油无效
防错 - 13
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鉴别诊断
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史， 无药物过敏史
防错 - 1
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病史
?查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
防错 - 2
? RAOZHONG 2002
病史
?诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml