特种设备使用登记表

特种设备使用登记表

特种设备使用登记表发证日期: 使用证号: 注册代码: 登记?首次登记 ?过户登记 ?改造后登记 ?移装后登记类别

使用管理人 (公章) (单位名称)

使用单位代码

使用单位地址

单位所在区域县(区) 镇(街道办) 村

设备安装位置 (小区/厂区/楼/房/车间) 设备

使用投入使用日期法定代表人情况

安全管理部门安全管理人员

管理人员固话管理人员手机

产权单位名称

产权单位地址

联系人联系人电话

设备种类设备名称设备

设计使用年限设备型号规格基本

情况产品编号内部编号 (出厂编号)

设计单位名称

设备制造单位名称

设计制造国(地区) 制造许可证号制造

情况制造日期

制造监检机构

施工单位名称设备

施工施工许可证号施工类别情况施工告知日期施工竣工日期维保单位名称维保

保险联系人联系电话情况保险机构名称

水容积 (L) 燃料种类

锅炉额定蒸发量 (t/h) 额定蒸汽压力 (MPa) 参数

出口水压 (MPa) 额定功率 (MW)

最高工作压力 (MPa) 最高工作温度 (?) 压力

3容器容积 (m) 内直径 (mm) 参数介质氧舱额定人数

充装量 (kg) 充装系数 (kg/L) 移动式

压力容(挂车)车牌车架号码器参数

空载重量 (kg) 满载重量 (kg)

额定载荷 (t) 运行速度 (m/s)

提升高度 (m) 层站门数

机电额定乘客人数厂车车牌

特种

塔式起重机设备 (t?m) 装卸桥生产率 (t/h) 额定起重力矩参数扶梯输送能力 (p/h) 扶梯梯级宽度 (mm)

扶梯倾斜角度 (度)

检验机构

设备检验类别检验日期

检验

检验结论检验报告编号情况

下次检验日期

安全阀数量压力表数量安全

其他附件名称附件及数量

在此申明:所申报的内容真实;在使用过程中，将严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《广东省特种设备安全条例》及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。

使用单位安全管理负责人: 使用单位(公章)

年月日

特种设备使用登记表填写说明

(以下页面不需提交)

1 登记类别

填写本次办理使用登记的事由，如首次登记、过户登记、改造后登记、移装后登记。

2 设备使用情况

2.1 使用管理人(使用单位名称)

填写使用单位名称(全称)，特种设备投入使用前，应当按照下列规定明确使用管理人:自行管理的，所有权人为使用管理人;委托物业服务企业或者其他管理人管理的，受委托方为使用管理人;出租配有特种设备的场所的，可以约定特种设备的使用管理人;属于公民个人，则填写个人姓名;属于共有的，共有人可以委托物业服务单位管理特种设备。未明确使用管理人的特种设备，不得投入使用。

2.2 使用单位代码

填写使用单位的统一社会信用代码、社会组织登记证书号、事业单位法人证书等。如果属于公民个人，则填写身份证编号。

2.3 使用单位地址

填写使用单位的注册地址，与营业执照等有效证件的注册地址一致。

2. 4 单位所在区域

填写使用单位的所在区域，包括所在省(自治区)、市(地、州)、区(县)、街道(镇、乡)、小区(村)号等。

2. 5 设备安装位置

填写设备安装在单位内的固定地点，如某小区、几号楼、某车间、某厂区等。移动式(流动式)特种设备，填写“移动”或者“流动”。如果设备使用地点不在使用单位内的，应当填写设备使用地的详细地址，具体到安装位置。

2.6 投入使用日期

填写办理登记的设备正式投入使用的开始日期(包括年、月、日)。

2.7 法定代表人

填写使用单位营业执照等证书中的法人代表(负责人)。

2.8 安全管理部门

填写使用单位负责特种设备安全管理的内部机构，如安全委员会等。没有设置安全管理部门的，填写使用单位专职或者兼职的安全管理人员所属部门或者单位负责人办公室，如工程部等。如果安全管理委托专业技术服务机构负责，则填写委托的服务机构名称。

2.9 安全管理人员

填写使用单位负责该台特种设备的专职或者兼职的安全管理人员姓名。如果聘用专业技术服务机构的人员负责安全管理，则填写该人员的姓名。

2.10 产权单位名称、地址

填写拥有特种设备资产的单位名称、注册地址，填写方式和使用单位相同。如果和

使用单位为同一单位，则在产权单位一栏中填写使用单位名称，其他相应栏中划“—”。 2.11 联系人、联系人电话

填写产权单位的联系人员及固定电话或手机号。

3 设备基本情况

3.1 设备种类

按照《特种设备目录》填写，分为“锅炉”、“压力容器”、“压力管道”、“电梯”、“起

重机械”等。

3.2 设备名称

即产品名称，按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写。 3.3 设计使用年限

按照产品数据表、设计图纸提供的数据填写。技术资料中未提供的，划“—”。 3.4 设备型号规格

按照产品数据表或者相应的设计文件填写，对没有型号规格表示的特种设备可以不

填写，划“—”。

3.5 产品编号(出厂编号)

按照产品铭牌或者产品合格证、产品数据表的内容填写。

3.6 内部编号

填写使用单位对设备进行管理自行编制的设备内部编号。

4 设备设计制造、施工情况

4.1 设计单位名称

填写产品的设计单位名称，其名称与产品合格证、产品铭牌、设计图纸的表述应当

一致。

4.2 制造单位名称