胥雪冬-DRG与临床路径
疾病诊断相关组-预付费制(DRGs-PPS)与临床路径的关系
疾病诊断相关组-预付费制（DRGs-PPS）与临床路径的关系摘要：DRGs是根据患者的年龄、性别、主要诊断、合并症、并发症、手术操作、住院天数等因素，将临床特点相同或相近的患者分到同一个 DRG 组中。
美国在此基础上，创立了一种新的付费方式----预付费制（PPS，prospective payment syetem），将传统的后付费制度改为定额预付费制度。
临床路径是指医生、护士和其他专业人员（医技、药学等部门）共同针对某一疾病、手术或操作，以循证医学为基础、以提高医疗质量、控制医疗风险和提高医疗资源利用效率为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以达到规范医疗服务行为、减少资源浪费、使患者获得适宜的医疗、护理服务的目的。
本文拟就疾病诊断相关组-预付费制（DRGs-PPS）与临床路径的关系进行综述。
关键词：疾病诊断相关组-预付费制DRGs-PPS；临床路径Clinical Pathway；医保支付paymentThe Relationship Between DRGs-PPS and Clinical PathwayAccording to the age，gender，main diagnosis，complications，operation，length of stay and other factors of patients，the patients with the same or similar clinical characteristics were divided into the same DRG group. On this basis，the United States has created a new payment method - PPS（prospective payment system），which changes the traditional post payment system to the prospective payment syetem.Clinical pathway refers to a standardized and procedural diagnosis and treatment plan formulated by doctors，nurses and other professionals （medical technology，pharmacy and other departments）for a disease，operation or operation，based on evidence-based medicine，with the purpose of improving medical quality，controlling medical risks and improving the utilization efficiency of medical resources，and with strict work order and accurate time requirements，so as to achieve the goal of regulation The purpose of standardizing medical service behavior，reducing waste of resources，and making patients obtain appropriate medical and nursing services.This paper reviews the relationship between DRGs- PPS and clinical pathway.从20世纪70年代开始，卫生资源的紧缺及医疗费用的高速增长成为全球性问题，许多国家开始寻求控制费用过快增长的方法。
DRGs付费制度对推动临床路径发展的探析
DRGs付费制度对推动临床路径发展的探析作者：吕泽钦来源：《财经界·中旬刊》2020年第07期摘要：DRGs付费制度的实施显著控制了医疗费用高速增长局面，临床路径在保障患者医疗费用降低、获取较优的医疗水平中起到关键性作用。
医药卫生体制改革环境下，DRGs付费制度与临床路径相互促进、共同发展，DRGs付费制度显著推动临床路径效益提升、进一步加强临床路径的精细化水平，二者有机应用在促进医疗资源优化、提高医疗服务质量方面功效卓著，极大优化医疗诊断的经济效益和社会效益。
关键词：DRGs;付费制度;医疗资源;成本;临床路徑诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）在美国医疗费用攀升的背景下应运而生，有效控制了医药费用高速增长、缓解医疗资源浪费问题。
具体而言，DRGs将具有相似临床过程和费用消耗的病例划分至500-600个诊断相关组，组内医疗费用相同，基于运算模型确定同一组患者的医疗费用。
DRGs付费制度实施有效保障了患者、医院以及医疗保险的共同利益，缓解了医疗费用支付的诸多矛盾。
DRGs付费制度突出功能在于提升了医疗服务透明度、优化医院绩效、提高医疗服务提供机构的管理水平。
DRGs是解决医疗费用的有效制度，临床路径则是提升医疗质量的治疗模式，以解决某一疾病为目标，构建标准化的诊疗模式与程序，以医学证据为核心生成医疗诊断方案，具有缩减医疗成本、优化医疗质量的作用。
信息化医疗领域，DRGs付费制度与临床路径各司其职，DRGs付费制度呈现显著的推动临床路径发展作用。
一、DRGs付费制度推动临床路径效益的提升DRGs付费制度目的是以定额付费为载体，提升医疗机构对于诊疗质量、诊疗效率的重视程度，良好解决政府、医院、患者等利益主体间的关系。
医疗服务提供机构为获取较高成本效益的治疗模式、增强临床诊疗效果、优化医疗质量，考虑多重影响因素构建了临床路径治疗模式，其优点是最大限度提升医院诊疗的成本效益，该治疗模式下使用多数医院可执行的治疗方法治愈的病人在短时间内不会复发入院，是医疗诊断领域的一大技术革新。
DRG临床路径管理制度
DRG临床路径管理制度一、概述随着医疗技术的不断发展和医疗资源的日益紧张，中国医疗卫生体系改革亟待推进。
在这样的背景下，DRG（Diagnosis Related Groups）临床路径管理制度作为一种有效的医疗管理工具，正在被越来越多的医疗机构和医生所应用。
DRG临床路径管理制度是一种基于病种分类，以病种为中心，标准化的医疗过程管理模式，旨在提高医疗质量、降低医疗费用、优化医疗资源配置。
二、DRG临床路径管理制度的特点1. 以患者为中心：DRG临床路径管理制度以患者的病情和治疗需求为核心，通常根据病种特点制定相应的临床路径。
2. 标准化治疗流程：DRG临床路径管理制度规范了每一个治疗步骤和流程，明确了医务人员的职责和任务，确保患者接受到规范的医疗服务。
3. 绩效评估和管理：DRG临床路径管理制度通过建立评价指标和绩效考核机制，促进医疗机构和医务人员的工作效率和质量。
4. 降低医疗费用：DRG临床路径管理制度通过提高医疗效率和减少不必要的医疗费用，有效控制医疗成本。
5. 优化医疗资源配置：DRG临床路径管理制度通过对医疗资源的合理配置和利用，实现了医疗资源的最大化利用。
三、DRG临床路径管理制度的实施步骤1. 制定临床路径：医疗机构应根据各个病种的特点和治疗流程，制定相应的临床路径。
2. 建立多学科团队：建立包括医生、护士、药师、营养师等多学科团队，共同设计和执行临床路径。
3. 进行培训和教育：医疗机构应对临床路径管理制度进行培训和教育，确保医务人员能够全面理解和正确执行临床路径。
4. 实施过程监测和绩效评估：医疗机构应建立过程监测和绩效评估机制，监控临床路径的执行情况，及时纠正偏差。
5. 不断完善和优化：医疗机构应根据实际情况和反馈意见，不断完善和优化临床路径管理制度，提高工作效率和质量。
四、DRG临床路径管理制度的优势1. 降低医疗费用：DRG临床路径管理制度能够减少不必要的医疗费用，提高医疗效率。
DRG支付背景下完善临床路径管理工作的重要性
DRG支付背景下完善临床路径管理工作的重要性【摘要】我国DRG支付模式的改革对医院提高运行效率、降低住院成本提出了更高的要求。
从临床路径入手，将临床业务、经济运行、绩效引导等模块充分整合，形成以病种为基础的全方位的复合型管理体系，可以促使医院提高运行效率、降低住院成本、缩短住院天数，促使医院走向“重医疗质量、患者安全和控制成本”的正确道路。
在确保在医疗质量的情况下，规范对辅助用药、手术耗材、抗菌药物的使用与管理，优化成本结构和业务流程，提升内部管理水平，进一步提升医院的核心竞争力。
【关键词】 DRG；临床路径；医院管理DRG（Diagnosis Related Groups）支付理论的研究兴起于20世纪60年代的美国，经过美、澳、德、法等诸多国家学者对其相关理论与实践的探索，目前已成为全世界公认的比较先进的医保支付方式之一。
随着2009年新医改起步至今，我国的医保支付方式改革也在不断深入：分组研究、模拟验证、小范围试点、大范围试点……CHS-DRG的出现初步实现了DRG支付模式在全国范围内使用同一DRG分组版本进行付费的推广，我国医保支付逐步进入DRG时代。
所谓DRG，中文名是疾病诊断相关组，是一种病例组合策略。
根据患者的出院病历，以临床特征相似性为主、资源消耗相似性为辅的原则，在临床诊断的基础上考虑患者的年龄、住院天数、合并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者归入到同一诊断相关组中。
在此基础上，保险机构不再按照病人在院的实际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付，也就是通常所说的“按病种付费”。
而依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由有临床经验的专业成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。
两者同为以病种为基础的体系，故而在DRG支付改革逐渐深入的当下，医院管理，不论是运营效率管理还是医疗质量管理，都离不开临床路径这一重要工具，而实行临床路径管理也是DRG改革工作良性运行的内在要求。
临床路径与DRGs
临床路径的定义 Clinical Paths
临床路径是指医生、护士及其他专业人员等多个 相关学科研究者针对ICD对应疾病或手术，以循证 医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的， 制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、 标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康 复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服 务。是医疗管理者用来控制医疗成本及改善医疗品 质的方法之一 。
（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包 括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；
（4）二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科 主要病种。
病例入组率、完成率、动态监测变异率
• 对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率 不得低于50%，入组后完成率不得低于70%。
完成诊疗项目
流程实施
• 准入评估 • 根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患
者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划， 并将评估结果和实施方案通知相关护理组。 • 护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介 绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意 事项）以及需要给予配合的内容。
ICD疾病编码学习很重要
DRG特点
• 每个DRG组内的病人具有相似的临床特点，可以 根据病情的严重程度和医疗服务资源的消耗程度 对每个DRG分别指定价格，病人在诊疗全过程中 按比例一次性向医院支付该制定价格的费用。
• 指导并规范医院和医务人员合理利用医疗卫生资 源，控制医疗服务中的不合理消费，从而达到控 制医疗费用增长过快的趋势。
• 实施临床路径符合DRGs的要求。
开展临床路径预期效果
• 促进新医改。 • 让各级领导，医务人员接受新理念。 • 提高医疗机构的竞争力，规范医务人员的执业行
DRG下康复科如何适配临床路径
DRG下康复科如何适配临床路径？临床路径是针对某一疾病的标准化治疗模式和程序，是一个综合的临床治疗模式，以循证医学为指导，促进治疗组织和疾病管理，规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量。
其核心是将某种疾病（手术）的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、地点，得到正确的诊疗服务，同时控制医疗成本，保证并提高医疗质量。
相对于指南，其内容更简洁，易读，适用于多学科多部门，是针对特定疾病的诊疗流程，注重各专科间的协同性，治疗的结果和时间性。
DRG与临床路径的相似性DRG（诊断相关分组）和临床路径在医疗管理中有着天然的相似性和趋同性。
DRG的分组原理是将临床过程相似、资源消耗相近的的病例划分为一组，通过过病组打包预付费，追求“同一病组、同一质量、同一价格”。
而临床路径则是针对特定疾疾病，基于循证医学建立的一套标准化诊疗流程，实现诊疗行为的标准化和同质化。
DRG和临床路径都有一个共同的目标，就是节约医疗资源和降低医疗成本。
DRG的按照按病种预付费支付方式强调医院对费用的主动控制，而临床路径通过优化资源消耗和降低诊疗成本，成为医院成本管控的利器。
但是，DRG付费也可能导致医疗质量问题。
过分的控费可能导致患者提早出院或医疗服务质量下降，引发医患纠纷。
在这种情况下，临床路径就显得尤为重要。
临床路径为合理诊疗设立了标尺，在控制费用的同时保持医疗质量。
在DRG支付模式下，临床路径有助于规范诊疗行为、控制医疗费用，并防范DRG可能出现的医疗不足等问题。
DRG医保支付制度改革使得医院有了控制成本的动力，而临床路径则给予了其有效支撑。
通过深度结合临床路径，医院能够更好地实现控制成本和保障质量。
随着更多的案例进入临床路径，有助于科学管理DRG支付方式。
康复科常见的临床路径康复治疗中存在许多不规范和临床路径中的变异，医生和治疗师往往认为自己没有错误。
其原因有：对疾病病理基础、发展阶段、脑损伤后的可塑性和皮质功能重组能力、脊髓损伤后的继发性损伤、神经发育中的运动控制模式和个体差异、患者的心理状态和参与康复的积极性、治疗师的主观能动性、运动疲劳耐受试验、康复护理和患者需求的差异等方面的个体差异。
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
运用全面质量管理手段不断提高医疗质量水平 (1)
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科学研究
SCI收录论文数多年来位于全国前20位。 3个科研平台（国家药物临床试验机构、临床干细胞研究中心、 中心试验室）为临床研究提供强力支持。
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医院排名情况
北 医 三 院
数据来源：北京市卫生计生委2014年医政医管工作报告
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医院排名情况
北 医 三 院
数据来源：北京市卫生计生委2014年医政医管工作报告
来源：国家卫生计生委关于《医疗质量管理办法（征求意见 稿）》公开征求意见的通知（2014年5月8日）
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医疗质量范围
1.医疗 基础质量、环节质量 2.护理 终末质量 3.器械及耗材 广义上：以医疗质量管理为核心的， 4.院感 并包含各项工作质量的系统管理。 1. 人流管理 5.医疗设备运行 2.物流管理 6.满意度 3.信息流管理 7.各职能部门工作督导 8.。。。。
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一、医疗质量管理概述
2.医疗质量管理的概念
狭义上：指传统的医疗管理中仅是涉及临床医疗 科室和医护人员的医疗质量管理。特点是：
(1)主要以临床医疗科室为质量管理单位。
(2)主要以临床医疗工作的终末质量指标为质量统 计和医疗评价指标。 (3)主要是进行医疗工作质量综合评价，而缺乏医 疗过程中的质量控制。
1 2
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临床医疗工作的终末 狭义上：仅涉及临床医疗科室和医护人 医疗工作质量 临床医疗科室为 质量指标为质量统计 综合评价 质量管理单位 员的医疗质量管理，是不系统、不完整 和医疗评价指标
的质量管理。
一、医疗质量管理概述
（二） 不同阶段医院的质量管理理念区别
现代医院质量管理 管理思想 管理观念 全面质量管理 以病人为中心 开放性、人本性管理 传统医院质量管理 临床质量管理 以疾病为中心 封闭性、训诫性管理
DRGs、单病种付费与临床路径三者的关系和区别
DRGs-PPS、单病种付费与临床路径三者的关系和区别一、DRGs-PPS、单病种付费与临床路径概念单病种通常是指单一的疾病，不伴合并症和伴随病。
DRGs是一个诊断相关组合，考虑到了疾病的复杂性，可以简单理解为是单病种的升级。
单病种和DRGs都是确定病种或病组，而临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式和制定详细的诊疗计划，规范医师的诊疗行为，三者是有差异的。
1、DRGs-PPS诊断相关组-预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System，简称DRGs-PPS），是指在DRGs分组的基础上，通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准，并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。
通俗地讲，DRGs-PPS是医疗保险机构就病组付费标准与医院达成协议，医院在收治参加医疗保险的病人时，医疗保险机构按照该病组的预付费标准向医院支付费用，超出标准部分的费用由医院承担（或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担），结余部分可留用的一种付费制度。
2、单病种付费单病种付费是对某一单纯性疾病（不包括合并症、并发症，仅针对单一、独立的疾病）治疗全过程的成本进行测算，并制定出相应的付费标准，医院按此付费标准向属于该单病种的患者收取费用的一种方法。
单病种付费两种模式比较3、临床路径临床路径（Clinical Pathway，简称CP）是针对某个诊断明确的疾病或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，以便于医务人员有计划地执行治疗方案，减少临床治疗过程中的变数，保证治疗方案顺利实施为原则，所制定的有严格工作顺序和准确时间要求的最佳程序化、标准化医疗检查和处置流程。
临床路径不是静态不变的，而是随着循证医学证据的积累、卫生技术发展与应用的推广、医疗需求的提升、诊疗行为的规范等而不断完善的。
二、DRGs-PPS、单病种付费异同DRGs-PPS与单病种付费作为两种不同的付费模式，两者之间必然存在一定的差异，但也不乏一些共同点，具体如下：DRGs-PPS与单病种付费共同点DRGs-PPS与单病种付费差异三、临床路径与“DRGs-PPS”、“单病种付费”关系回顾历史，临床路径的发展与支付制度改革密切相关，支付制度的变革促使医疗机构推行临床路径以改善内部管理，而临床路径的实施既保障了医院能够在新的政策环境下保持受益，又保证了治疗效果，从而有效地缓冲了政策变革带来的震荡。
DRGs与临床路径
DRGs与临床路径—概念及国内基本情况介绍一、临床路径定义：所谓临床路径，即医疗、护理和相关专业人员在明确疾病诊断后，针对某种疾病或某种手术制定的，具有科学性和时间顺序性的患者照顾计划。
临床路径是一种既可以保证医疗质量，又可以降低医疗成本的医疗质量管理方法。
可以简单的理解成规范化治疗的流水线工作，但由于人体是复杂的，疾病是变化的，这个流水线工作会出现偏差，因此临床路径就有变异和退出这两种情况。
二、临床路径的起源与发展：20世纪80年代，为了遏制医疗费用不合理增长，美国政府将医疗付费后付制改为定额预付款制（DRG—PPS）这样一来，医疗机构必须主动探索医疗质量的改进和医疗成本的控制以实现医院的盈利。
在这样的历史背景下，临床路径应运而生，美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心最早制订出第一部护理临床路径，在美国应用之后被认为是控费和提升医疗质量的神器。
我国卫生部自2010年起在全国各大医院推出了临床路径管理试点工作，临床路径管理因此得以广泛推广。
目前，大多数欧洲国家和部分亚洲国家已在推广应用，其中，美国约60%医院应用了临床路径。
三、临床路径应用优势：临床路径应用成熟后，规范化的科学的治疗方式，有以下几点优势：（1）可减轻医护工作量，减少失误，增强医护协调性；（2）患者了解治疗计划可减轻入院不安感，提高自身管理意识；（3）方便医院对病例资料进行分析管理，不断改进治疗方法，提高诊疗水平。
（4）可缩短住院天数、节约医疗费用，又可以达到预期的治疗效果。
四、临床路径在我国应用及存在问题：相比于国外，国内临床路径起步较迟，起初在国内少数几家医院及病种中试点，国内最早关于临床路径报道是四川大学华西医院于2002开始在骨科膝关节镜手术患者中实施临床路径，在此基础上，2009年8月，我国卫生部成立了临床路径技术审核专家委员会，组织23个省110家医院开展了试点工作。
截止2011年底，历经两年余，临床路径管理工作在深度和广度上不断推进，对医疗质量的提高，服务流程的优化，医疗费用的控制及医院信息化建设均有显著的成效。
DRG与临床路径结合在公立医院绩效考核中的实践研究
DRG与临床路径结合在公立医院绩效考核中的实践研究1、引言1.1研究背景和意义随着医疗技术的不断发展和医疗费用的不断增加，公立医院面临着越来越大的压力。
为了提高医院的效率和管理水平，以及控制医疗费用的不断增长，国内外许多公立医院开始尝试将DRG（按疾病诊断相关分组）与临床路径相结合，应用于医院的管理和绩效考核。
DRG是一种按疾病诊断相关分组的方法，可用于医院的费用控制、收费标准制定、医院效率评估等方面。
而临床路径则是一种以患者为中心的诊疗流程管理方法，旨在优化医疗资源的使用，提高医疗质量和效率，降低医疗费用。
将DRG与临床路径相结合，可以实现对医疗资源的优化配置和医疗过程的规范管理，进而提高医院的绩效和管理水平。
因此，研究DRG与临床路径在公立医院绩效考核中的应用，对于深化医院管理改革、提高医疗服务质量、降低医疗费用，具有重要的现实意义和实践价值。
本研究旨在通过实践研究的方法，探讨DRG与临床路径在公立医院绩效考核中的应用效果和政策建议，为医院管理改革和医疗服务质量提升提供有益的参考。
1.2研究目的和内容本研究的主要目的是探究DRG与临床路径结合在公立医院绩效考核中的实践应用，评估其效果和存在的问题，提出相应的政策建议，以推动医院管理改革和医疗服务质量的提升。
本研究的具体内容包括：(1)对DRG和临床路径的概念和特点进行阐述，分析DRG与临床路径的关系和特点，为后续的研究提供理论基础。
(2)分析DRG与临床路径结合在绩效考核中的现状和存在的问题，包括国内外DRG与临床路径结合的现状和存在的问题，为后续的研究提供背景和参考。
(3)探讨DRG与临床路径结合在公立医院绩效考核中的应用，包括DRG与临床路径结合在公立医院绩效考核中的意义、DRG与临床路径结合在公立医院绩效考核中的实践应用、DRG与临床路径结合在公立医院绩效考核中的效果评估等方面，以全面了解DRG与临床路径在公立医院绩效考核中的实践应用效果和存在的问题。
DRG支付方式改革下大型公立医院临床路径实施策略分析
DRG支付方式改革下大型公立医院临床路径实施策略分析
贺哲;张杰;翁雨雄;夏家红;杨超;王莉霞;魏雪丽;吴少玮
【期刊名称】《中国医院管理》
【年(卷),期】2024(44)4
【摘要】临床路径与疾病诊断相关分组(DRG)具有极大的相似性,对规范诊疗行为、控制医疗费用具有重要作用。
在分析DRG支付方式改革与临床路径关系的基础上,以湖北省武汉市某公立医院为例,从管理体系、适宜病种、医嘱设置、信息系统、
培训考核5个方面探究DRG支付方式改革下大型公立医院临床路径实施策略。
【总页数】4页(P70-73)
【作者】贺哲;张杰;翁雨雄;夏家红;杨超;王莉霞;魏雪丽;吴少玮
【作者单位】华中科技大学同济医学院附属协和医院
【正文语种】中文
【中图分类】R197.323.2
【相关文献】
1.研究DRG支付方式改革在公立医院的实施路径
2.公立医院高质量发展下DRGs
支付方式改革的SWOT分析与对策3.DRG支付方式改革下公立医院高质量发展路径探讨4.DRG支付方式改革下基于药学版临床路径的高值药品遴选策略探讨
5.DRG/DIP支付方式改革背景下公立医院绩效管理的路径思考
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与临床路径
产生和发展历程
DRGs最初产生于美国。２０世纪７０年代，为了 科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对 169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的 住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。后来， 联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要， 对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该 版本构成了现有版本的基础。
Hale Waihona Puke 临床路径的起源与发展美国波士顿新英格兰医疗中心的护 士Karen Zander 和她的助手们最先运用 护理程序与工业中关键路径的概念，大 胆尝试以护理为主的临床路径服务计划 ，将路径应用于医院的急救护理，其结 果发现这种方式既可缩短住院天数，节 约医疗费用，又可以达到预期的治疗效 果。
由于实施临床路径确实有效地控制 了医疗费用及改善医疗质量，所以它得 到了较广泛的普及，现在美国约有60％ 的医院已在应用此法。
。 参与的积极性不高。
（二）当前实施临床路径需改善的客观环境
1、政策环境
首先必须努力改善不和谐的医患关系。在医 患双方信任缺失，互相防卫的情况下，很难形成 推行临床路径的良好的社会环境、心理环境和舆 论环境。其次，在实行定额预付制之前，要改善 那些不利于实施临床路径的政策和办法，比如住 院和门诊的医疗保险报销办法和比例，引导患者 尽量在门诊完成必须的检查项目，以缩短住院待 查时间；尽量利用基层医疗机构，缩短住院康复 时间。
2、变异的分类
按照造成变异的原因，可以分为疾 病转归造成的变异、医务人员造成的变异
、医院系统造成的变异、病人需求所造 成的变异以及退出五种情况。
基于DRGs的某医院临床路径实施效果评价分析
组，根据是否实施临床路径管理，将病例分别编入临 ２１ 病例构成比比较
床路径组（ＣＰ组）和非临床路径组（非 ＣＰ组）。采集
１０个 ＤＲＧｓ病组共有出院病例 ２２４６５例，剔除
的资料包括患者性别、年龄、主要诊断（ＩＣＤ１０）、住院 不合格病例，共入选 ２２０１５例，入组率 ９８％。其中 ＣＰ
天数、住院总费用、护理费、药费、耗材费和诊断检查 费等［４］。
基金项目：山东省留学回国人员科技活动资助项目；泰安市社会科学课题项目（１８ＺＤ０４４）。 作者简介：蒋雷（１９８２—），男，山东桓台人，主管药师，硕士，主要从事药事管理工作。
泰 山 ห้องสมุดไป่ตู้ 学 院 学 报
ＪＯＵＲＮＡＬＯＦＴＡＩＳＨＡＮＭＥＤＩＣＡＬＣＯＬＬＥＧＥ Ｖｏｌ４０ Ｎｏ９ ２０１９
６８５
应用 ＳＰＳＳ２２０软件进行数据分析。率或构成 比的比较采用 χ２检验，非正态分布均值比较使用非参
错误数据和缺失值。该医院 ２０１５年部分病种探索实 数检验，以 Ｐ≤００５为差异有统计学意义。
施了临床路径管理。选择脑缺血性疾病伴重要合并 症与伴随病等出院病例较多的 １０个代表性 ＤＲＧｓ病
２ 结 果
关键词：疾病诊断相关分组；临床路径；住院费用；平均住院日 中图分类号：Ｒ１９ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００４７１１５（２０１９）０９０６８４０３ ｄｏｉ：１０３９６９／ｊｉｓｓｎ１００４７１１５２０１９０９０１２
ＡｎａｌｙｓｉｓｏｆｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｂａｓｅｄｏｎＤＲＧｓｉｎｏｎｅｈｏｓｐｉｔａｌ
矛盾方面，具 有 应 用 价 值。临 床 路 径 （ｃｌｉｎｉｃａｌｐａｔｈ ｗａｙ，ＣＰ）是基于多学科根据循证医学，将疾病的关键 性治疗、检查和护理行为标准化的治疗模式与治疗程 序，目的在于规范医疗行为，提升医疗资源使用效益 和提高医疗服务质量［３］。本研究旨在探索运用 ＤＲＧｓ 分组手段分析临床路径管理对住院患者费用及平均 住院日的影响，为持续优化费用管理模式作铺垫，并 为下一步全面开展临床路径管理，实行按照病种收费 提供决策依据。
流程优化保障医疗质量和效率双赢
流程优化保障医疗质量和效率双赢吴昕霞;陈慧;董书;赵茜;胥雪冬;周洪柱【摘要】医疗质量和效率贯穿在每个环节和部门中,能在消耗最少医疗资源的基础上,提供高质量、高效率的医疗服务,是医院生存与发展的竞争优势.笔者介绍了北京大学第三医院从患者入院(术前)、治疗(术中)到出院(术后),通过诊疗行为全程流程优化的管理,在保障医疗质量基础上,实现了医院医疗质量与医疗效率双赢.【期刊名称】《现代医院管理》【年(卷),期】2016(014)002【总页数】3页(P5-7)【关键词】流程优化;医疗质量;医疗效率;医疗管理【作者】吴昕霞;陈慧;董书;赵茜;胥雪冬;周洪柱【作者单位】北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191【正文语种】中文【中图分类】R197医疗质量涉及人民群众生命安全，是医疗工作的核心和永恒主题；随着社会经济发展，医疗卫生需求日益增长，提供及时、便捷、高效的医疗服务，也成为医疗工作的重点和发展方向。
所以，医疗质量和效率是医院的核心竞争力，能在消耗最少医疗资源的基础上，提供高质量、令患者满意的医疗服务，是医院在现行医疗市场竞争中生存与发展的优势。
北京大学第三医院(以下简称“医院”)历经15年改革，不断缩短平均住院日，从2000年的15.3 d缩短至2014年的6.18 d；为社会提供大量医疗服务，2014年门急诊量达407.5万人次，日均门诊量、日均急诊量分别为15 149、873人次，出院患者86 695人次，手术量53 077例次。
同时，医疗水平得到社会认可，在北京市卫生计生委利用DRGs(Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组)绩效评价方法，对2014年度北京市二级、三级医疗机构住院服务绩效的评估中，医院综合绩效总分位居第一，同组疾病时间消耗指数最低，被认为管理效率最高，体现了医院在致力于提高医疗水平、保障医疗质量和医疗安全的同时，积极提高医疗资源使用效率，为更多患者提供了高质量的医疗服务[1]。
全面质量管理体系构建医院医疗质量生命线
全面质量管理体系构建医院医疗质量生命线吴昕霞;李默;夏宇曦;胥雪冬;周洪柱【摘要】医疗质量涉及医院每个环节和部门,是医院管理体系的核心部分.北京大学第三医院将医疗质量、医疗安全作为加强内涵建设的重中之重,从提高技术水平、夯实业务基础、强化风险防范等基本管理的源头预防,到加强重点平台科室管理、落实核心医疗制度、规范诊疗行为等各环节过程控制,再到医疗质控指标检测分析、建立绩效考核、奖励机制等结果管理,构建全面质量管理体系,实现诊疗行为的全面管控.【期刊名称】《现代医院管理》【年(卷),期】2016(014)002【总页数】4页(P1-4)【关键词】全面质量管理体系;医疗质量;医疗安全;管理实践【作者】吴昕霞;李默;夏宇曦;胥雪冬;周洪柱【作者单位】北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191;北京大学第三医院医务处,北京市100191【正文语种】中文【中图分类】R197◁特别策划▷美国著名的质量管理学家朱兰博士(J.M.Juran)说，20世纪是生产率的世纪，21世纪是质量的世纪，质量是和平占领市场最有效的武器[1]。
对医疗而言，质量永远是效率和发展的基础。
北京大学第三医院(以下简称“医院”)在近年北京市卫生计生委利用DRGs(疾病诊断相关分组)绩效评价方法，对北京市二级、三级医疗机构住院服务绩效的评估中，综合绩效总分位居第一，被认为管理效率最高[2]，这离不开医院始终将质量作为重心的全面医疗质量管理体系。
1.1 提高技术水平医疗技术是医疗的根本和医院实力的体现，提高医疗水平是推进学科发展，提高医院综合实力的有效手段和必要途径。
医院以“项目研究带动学科发展、重点学科帮扶一般学科，整合全院资源实现共同发展”的理念为指导，从2003年起实行新技术、新业务准入管理，鼓励临床开展并推广高新技术；在2005年设立“医院临床重点项目”，每年投入1 000万元资金用于支持临床科研创新，不仅带动了科研水平提高，也促进了新技术开展，提升了学科竞争力；2010年后，借助国家临床重点专科建设项目支持，每个项目配套500万元资金(除外护理专科400万元)，从人才、资金和房屋设施三方面重点投入，在医疗、教学、科研、管理等多方面为学科发展搭建平台，同时鼓励学科技术辐射推广，带动其他学科共同提高；2014年加大力度推进多学科合作，成立8个临床专业“多学科合作中心”和4个医技专业“质量控制和改进中心”，整合多科室优势资源，使医务人员在诊疗疾病及处理医患关系时,从整体着眼，寻求最优目标和方法,提升医院诊治实力。
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DRG 与临床路径北京大学第三医院胥雪冬2020年6月临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs 与临床路径DRGs 管理的思考◆将临床过程相近、资源消耗相当的病例组成若干组别，组与组间制定不同权重反映各组特征。
◆为解决不同医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同以至于难以之间比较的难题。
病例组合（case-mix ）概念诞生◆1967年，第一代DRGs 系统正式由美国耶鲁大学Robert B.Fetter 及其团队开发◆进行不同服务提供机构之间同质病例服务绩效的比较临床路径的起源和发展第一代DRGs 系统（Diagnosis Related Groups )正式开发DRGs-PPS 在美国应用◆美国政府为提高卫生资源利用效率，对老年医疗保险（Medicare ）和贫困医疗补助（Medicaid ）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System ，DRGs-PPS ）。
◆同一种DRGs 病人均按同样的标准付费，与医院实际服务成本无关。
医院承担更多经济风险，只有当所提供服务花费成本低于DRGs-PPS 标准时，医院才能盈利。
◆存在为降低成本而忽略医疗质量和安全的风险临床路径的起源和发展◆美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center,NEMC ）的护士Karen Zander 和助手们运用护理程序与路径概念，尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院急救护理。
◆结果缩短住院天数，节约护理费用，又达预期治疗效果。
◆该模式受美国医学界重视，纷纷效仿并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI ），又能节约资源的治疗标准化模式，被称临床路径（Clinical Pathways ）。
临床路径应运而生临床路径的起源和发展世界各国应用临床路径◆第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；◆九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等；◆之后有比利时、日本、新加坡、德国；南韩和厄瓜多尔。
◆1995年进入中国台湾，香港等地；◆2002年逐渐被大陆部分地区研究应用，以北京上海为先；◆2009年原卫生部启动“临床路径试点工作”◆2011年北京市在大陆地区率先启动“DRGs 付费试点工作”临床路径的起源和发展我国应用临床路径国情特点控费按病组定价提效保质保质控费按病组定价临床路径临床路径临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs与临床路径DRGs 管理的思考回顾性分析回顾性分析经济效益分析：胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用1000200030004000500060007000术前六天术前四天术前两天手术日术后两天术后四天分类日均费用二天三天(第一天手术日)三天（第二天手术日）三天（第三天手术日）四天（第三天手术日）四天（第四天手术日）五天（第三天手术日）五天（第四天手术日）六天（第四天手术日）六天（第五天手术日）回顾性分析2009年部分病种实际住院日与标准临床路径对比回顾性分析•术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，总住院时间超过计划的有10种。
•13种疾病的项目符合率中位数——93.24％；时间符合率中位数——85.41％；总符合率中位数———74.98％。
•临床路径编制要求指南有的，不能缺！指南没有的，不能出现！信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）2009年部分病种实际住院日与标准临床路径对比回顾性分析小结临床路径下发路径循证医学诊疗常规病种特点医疗指标参考下发临床路径复习循证医学证据和指南结合平均住院日、费用指标分析可能的变异原因总结医院诊疗常规临床路径定义循证原则小结•手术操作8千多个，组合的病例可达十几万，如果每一个诊断或操作编制一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径几乎不可能。
•根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流程近似原则，设计研发出能够涵盖多个疾病诊断和手术操作的病组临床路径。
2009年2010年2011年2012年一、准备实施阶段2018年2014年临床路径管理七阶段2016年路径试点期路径常态期二、初步实施阶段三、逐步铺开阶段四、全面铺开阶段五、DRGs-PPS改革试点阶段六、路径系统二期优化阶段七、电子病历系统升级阶段…方便临床提效率•重点实施•积累经验•循序渐进•全面铺开试点期（）•设计源于临床•功能方便临床•系统持续改进•管理逐步深入常态期（2012.5至今）规范诊疗保安全方便临床提效率指导原则各阶段难点与经验1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)难点：接受、认识➢建立组织架构——➢开展培训宣传——➢制订单病种路径——科主任授权的临床路径管理专员负责制基础全院动员、全员了解知晓前提循证总结+思路指导=第一批纸质版路径起步设计思路临床路径是路径节点是涵盖诊疗全过程：包括查体、文书、医嘱、手术/操作、知情告知等所有工作2、初步实施阶段(2010.4--2010.6)难点：平稳起步试点：9个专业-10个临床科室-27种病种•疾病相对稳定，出现变异较小•涉及科室和部门较少•保障医疗安全“本地化”亮点：逻辑节点各阶段难点与经验下周一周五入院周六周日➢逻辑节点——临床适合，无效变异减少找出医疗活动最集中的标志性节点！3、逐步铺开阶段(2010.7--2011.2)难点：平台支持普通外科“腹股沟疝”电子路径临床路径指标评价表信息系统支持：定义、执行、质控纸质版系统版“本地化”亮点：自创路径各阶段难点与经验下发：三日路径自创路径自创：daycase 路径➢单病种路径➢多方案可选➢例：肿瘤化疗➢分支节点➢住院周期短➢例：日间手术一个界面展示➢单节点4、全面铺开阶段(2011.3--2011.10)难点：规范中严要求考核指标定义我院要求卫健委要求*入径率实入径/应入径≥80%覆盖率实入径/同期入院≥80%≥50%完成率完成数/实入径≥90%≥70%变异退出率退出数/实入径≤10%≤30%各阶段难点与经验5、DRGs-PPS改革试点阶段(2011.10—至今)难点：单病种与病种组➢创新—病种组临床路径是否可行？2011年6月起，由临床路径试点办公室牵头召开专题工作会议，研讨病种组临床路径实施可行性，探讨临床相类似疾病走同一临床路径的质量管理问题。
➢疑问—DRGs付费工作是否会因限制费用而影响医疗质量安全？“本地化”亮点：病种组路径➢创建DRGs临床路径共207个；➢先后汇编两版《DRGs临床路径汇编》各阶段难点与经验下发：单病种路径改进：病种组路径➢疾病组路径胆囊结石伴慢性胆囊炎胆囊结石胆囊息肉胆囊结石伴胆囊炎胆囊肌腺症慢性胆囊炎胆石病腹腔镜胆囊切除临床路径HD23 腹腔镜下胆手术伴有合并症与伴随病HD25 腹腔镜下胆手术不伴有合并症与伴随病临床流程次均住院费用平均住院时间6、路径系统二期优化阶段(2012.7—2014.10)难点：从形到质电子病历临床路径医嘱系统使临床路径成为临床方便操作、规范诊疗的有效工具优化目的-整体、便捷各阶段难点与经验➢创建术前核对表，方便审查管理30分→10秒“本地化”亮点：术前核对表➢建立变异原因库，规范变异统计“本地化”亮点：变异原因库7、路径系统持续优化阶段(2016.4—未来)重点：回归至简2016-2017电子病历系统升级，为尚未实现的功能搭建平台临床还有很多需要，最核心的是“方便”各阶段难点与经验临床路径三期优化简质①药品医嘱：质控到具体药→质控一类药②变异：每次提交记录→每节点结束记录①节点设置：科室个性化→院级相对统一化②制修订审核：专员把关→药剂科、医务处审核③成组医嘱：建议取消个人级④质控关注：路径结果→执行过程医务处药剂科信息管理与大数据中心各临床科室8、启动临床路径三期优化各阶段难点与经验长效机制下的临床路径管理临床路径专员根据实际工作需要新建、修订临床路径对住院医师实施培训新增收治病种诊疗指南更新4+7带量采购检验收费调整手术收费调整耗材收费调整……医务处每月公示管理数据有效监控实施情况以质控目标为抓手督促科室持续改进不考核→考核项目考核细项2018年标准分值总分2018年分项医疗（60分）临床路径管理覆盖率实入径人数/入院人数*100%≥50%：满分 1.5分1分<50%：按实际比例得分入径率实入径人数/应入径人数*100%≥80%：满分0.2分<80%：按实际比例得分完成率完成路径人数/入径出院人数*100%≥70%：满分0.3分<70%：按实际比例得分长效机制下的临床路径管理30.7057.7573.8479.2984.5393.3299.99 99.46 020406080100120201620172018201935个科室，538条路径临床路径完成情况2015年2016年2017年2018年2019年出院患者人次1、出院患者医疗指标情况6.135.92 5.785.514.962.20 2.26 2.131.961.561234567天平均住院日和术前平均住院日平均住院日术前平均住院日2、平均住院日医疗指标情况1.091.091.061.061.020.00.51.01.5CMI 值医疗指标情况3、病例组合指数0.000.060.050.020.020.050.050.040.020.03 0.000.020.040.060.080.102015年2016年2017年2018年2019年%低风险组死亡率北医三院北京市医疗指标情况4、低风险组死亡率团结/奉献/求实/创新平均住院日（天）时间消耗指数例均费用（元）费用消耗指数2017年8.31 1.03331407.26 1.1222018年7.540.98130622.39 1.0852019年 6.780.91428570.52 1.0145、低死亡风险病例组的例均费用医疗指标情况团结/奉献/求实/创新2017年9月30日《临床路径“本土化”》项目获得2017全国医院擂台赛主题七规范临床诊疗行为十大价值案例2015年12月《优化路径系统，切合临床工作》获得北京医院协会2014-2015年“优秀医院管理科研成果”奖获得同行认可临床路径的起源和发展三院特色的临床路径管理经验DRGs 与临床路径DRGs 管理的思考•临床路径（Clinical Pathway ，CP ）疾病的标准化治疗模式、治疗程序以工业流水线的思路规范诊疗重点在保证质量的情况下提高效率•基于诊断相关分组的定额付费预付费制度（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System, DRGs-PPS ）将患者分入若干诊断组进行管理的体系在医疗费用日益增长的情况下应运而生侧重于通过科学测算，合理控制费用相关概念效率效益质量时间质量成本DRGs 与临床路径区别与联系DRGs-PPS试点经验院方政策引导，临床路径执行改进排除控费顾虑，强调规范诊疗1.DRGs 分组的选择在患者出院后进行。