胥雪冬-DRG与临床路径

DRG 与临床路径

北京大学第三医院

胥雪冬2020年6月

临床路径的起源和发展

三院特色的临床路径管理经验DRGs 与临床路径DRGs 管理的思考

◆将临床过程相近、资源消耗相当的病例组成若干组别，组与组间制定不同权重反映各组特征。

◆为解决不同医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同以至于难以之间比较的难题。

病例组合（case-mix ）概念诞生

◆1967年，第一代DRGs 系统正式由美国耶鲁大学Robert B.Fetter 及其团队开发

◆进行不同服务提供机构之间同质病例服务绩效的比较

临床路径的起源和发展

第一代DRGs 系统（Diagnosis Related Groups )正式开发

DRGs-PPS 在美国应用

◆美国政府为提高卫生资源利用效率，对老年医疗保险（Medicare ）和贫困医疗补助（Medicaid ）实行了以诊断相关分组为付款基础的定额预付款制（Diagnosis Related Groups-Prospective Payment System ，DRGs-PPS ）。

◆同一种DRGs 病人均按同样的标准付费，与医院实际服务成本无关。医院承担更多经济风险，只有当所提供服务花费成本低于DRGs-PPS 标准时，医院才能盈利。

◆存在为降低成本而忽略医疗质量和安全的风险临床路径的起源和发展

◆美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心（the New England Medical Center,NEMC ）的护士Karen Zander 和助手们运用护理程序与路径概念，

尝试以护理为主的临床路径服务计划，将路径应用于医院急救护理。◆结果缩短住院天数，节约护理费用，又达预期治疗效果。

◆该模式受美国医学界重视，纷纷效仿并不断发展，逐渐成为即能贯彻持续质量改进（CQI ），又能节约资源的治疗标准化模式，被称临床路径（Clinical Pathways ）。

临床路径应运而生

临床路径的起源和发展

世界各国应用临床路径

◆第一波即美国于1984年开始在临床上探索临床路径的应用，继之澳大利亚和英国在1989年启用临床路径；

◆九十年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等；◆之后有比利时、日本、新加坡、德国；南韩和厄瓜多尔。

◆1995年进入中国台湾，香港等地；

◆2002年逐渐被大陆部分地区研究应用，以北京上海为先；

◆2009年原卫生部启动“临床路径试点工作”

◆2011年北京市在大陆地区率先启动“DRGs 付费试点工作”

临床路径的起源和发展

我国应用临床路径

国情特点

控费按病组定价

提效保质

保质

控费

按病组定价

临床路径

临床路径

临床路径的起源和发展

三院特色的临床路径管理经验DRGs

与临床路径

DRGs 管理的思考

回顾性分析回顾性分析

经济效益分析：

胆囊切除术不同住院日（临床路径）每日费用

1000

2000

30004000

50006000

7000术前六天术前四天术前两天手术日术后两天术后四天

分类日均费用

二天

三天(第一天手术日)三天（第二天手术日）三天（第三天手术日）

四天（第三天手术日）四天（第四天手术日）五天（第三天手术日）五天（第四天手术日）六天（第四天手术日）

六天（第五天手术日）

回顾性分析

2009年部分病种实际住院日与标准临床路径对比

回顾性分析

•术前住院时间超过计划的有3种，术后超过计划的有9种，

总住院时间超过计划的有10种。

•13种疾病的项目符合率中位数——93.24％；

时间符合率中位数——85.41％；

总符合率中位数———74.98％。

•临床路径编制要求

指南有的，不能缺！指南没有的，不能出现！

信息系统支持（方便医护临床，方便管理部门统计总结）

2009年部分病种实际住院日与标准临床路径对比

回顾性分析小结

临床

路径

下发

路径

循证

医学

诊疗

常规

病种

特点

医疗

指标

参考下发临床

路径

复习循证

医学证据

和指南

结合平均住院

日、费用指标

分析可能

的变异原因

总结医院

诊疗常规

临床路径定义循证原则

小结

•手术操作8千多个，组合的病例可达十几万，如果每一个诊断

或操作编制一个临床路径，要使80%住院病人通过临床路径

几乎不可能。

•根据DRGs分组，在单病种临床路径基础上，按照医疗服务流

程近似原则，设计研发出能够涵盖多个疾病诊断和手术操作的

病组临床路径。

2009年2010年2011年2012年

一、准备实施阶段

2018年

2014年

临床路径管理七阶段

2016年

路径试点期路径常态期

二、初步实施阶段

三、逐步铺开阶段

四、全面铺开阶段

五、DRGs-PPS改革试点阶段

六、路径系统二期

优化阶段

七、电子病历系统

升级阶段

…

方

便

临

床

提

效

率

•重点实施

•积累经验

•循序渐进

•全面铺开

试点期

（

）

•设计源于临床

•功能方便临床

•系统持续改进

•管理逐步深入

常态期

（2012.5

至今）

规

范

诊

疗

保

安

全

方

便

临

床

提

效

率

指导原则各阶段难点与经验

1、准备实施阶段(2009.12--2010.3)

难

点

：

接

受

、

认

识

➢建立组织架构——

➢开展培训宣传——

➢制订单病种路径——

科主任授权的临床路径管理专员负责制基础

全院动员、全员了解知晓前提

循证总结+思路指导=第一批纸质版路径起步