康复评定表
康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
xx 医院康复医学科康复治疗评定表病案号: 床号:姓名: ______ 诊断： __ 性别: ________________ _ 年龄: __________________职业: _________ 病程：联系电话: _____ 利手：左（）主诉（病史摘要）：基础病/并发症：Brunnstrom 运动功能分级：_ —上肢 _____ 级、 __ 手 ____ 级、 — —下肢—级 坐/站平■衡：坐位 ______ 级 站位 _____ 级 协调障碍：上肢— —下肢 ____ 肌力评定： ______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、______ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：______ 肌—级、 ______ 肌—级、______ 肌—级、_ _____ 肌—级 深感觉: ____ __ 浅感觉: ________________ _ 巴氏征:左右_踝阵挛：左____ 右 _______ROM?痈/肿胀： ADL:MMSE:单腿支撑时间：左 右其它： ____________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:功能评估：日期：r 治疗师签名： _______________复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平■衡: 坐位______ 级站位___________ 级协调障碍：上肢___________ 下肢_____肌力评定：______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉：、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀: ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：复查日期：签名：Brunnstrom运动功能分级：____ 上肢____ 级、______ 手级、 ________ 下肢____ 级坐/站平■衡: 坐位_______ 级站位__________ 级协调障碍：上肢__________ 下肢_____肌力评定：_______ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级、_________ 肌—级肌—级、肌—级、肌—级、肌—级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉:_ —、浅感觉: ______ ＞巴氏征:左_右_ 踝阵挛:左—右______________ ROM/疼痈/肿胀ADL:MMSE: 单腿支撑时间：左右病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录精品文档。
康复科总评定表(归类简化)
X X X X 医院初期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：近期目标：远期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首周治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院中期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1.意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4. MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm)上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：首月治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：X X X X 医院末期康复评定表姓名＿＿＿性别＿＿＿年龄＿＿＿病区＿＿＿住院号＿＿＿临床诊断：1. 意识状态：□清楚□模糊□嗜睡□昏迷（GCS总分＿＿＿）2.精神状态：□正常□迟滞□淡漠□抑制□焦虑□兴奋3. ROM评价：上肢：肩＿＿＿肘＿＿＿腕＿＿＿指关节＿＿＿下肢：髋＿＿＿膝＿＿＿踝＿＿＿4.MMT评价：上肢：肱三头肌＿＿肱二头肌＿＿腕屈肌＿＿腕伸肌＿＿下肢：股四头肌＿＿腘绳肌＿＿胫前肌＿＿小腿三头肌＿＿5. 肌张力（AWS）：上肢屈肌＿＿＿上肢伸肌＿＿＿腕屈肌＿＿＿屈指肌＿＿＿下肢屈肌＿＿＿下肢伸肌＿＿＿6. 平衡功能：＿＿＿＿＿＿7. 人体形态学：围径（cm）上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿肢体长度(cm) 上臂＿＿前臂＿＿大腿＿＿小腿＿＿8.(轻度MMSE<24分；中度MMSE10-20分；重度MMSE《9分)9. 运动协调性：正常□稍差□极差□10.Holden步行能力分级：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿11.Brunnstrom分级：上肢＿＿＿下肢＿＿＿手＿＿＿（极严重功能缺陷（0-20）□严重功能缺陷（21-40）□中度功能缺陷（41-60）□轻度功能缺陷（61-80）□生活自理（>81□）13. 感觉：浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）：正常□过敏□减退□消失□深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）：正常□减退□消失□复合感觉：正常□稍差□极差□14. 心肺功能：正常□稍差□极差□15.言语：正常□失语症□构音障碍□小结：存在问题及并发症：调整方案：预期目标：治疗方案: PT□OT□ST□直立床□有氧训练□针灸□推拿□理疗□艾灸□熏蒸□蜡疗□肌电图□评定师：日期：季度治疗记录PT 主要治疗内容：ST 主要治疗内容：OT主要治疗内容：理疗主要治疗内容：存在问题：治疗师：日期：。
康复评定量表
FRENCHAY活动指数表（社会适应能力评定量表）姓名：性别：年龄：家庭住址：责任医师：评定时间：社区：评定内容评分标准Ⅰ.在最近三个月0=不能1.做饭1<1次/周2.梳理2=1~2次/周3.洗衣3=几乎每天4.轻度家务活Ⅱ.5. 重度家务活0=不能6．当地商场购物1=1~2次/3个月内7．偶尔的社交活动2=3~12次/3个月内8．外出散步>15min 3=至少每周1次9．能进行喜爱的活动10．开车或坐车旅行Ⅲ. 最近6个月0=不能11．旅游/开车或骑车1=1~2次/6个月内2=3~12次/6个月内3=至少每周1次Ⅳ.12. 整理花园0=不能13．家庭/汽车卫生1=轻度的2=中度的3=全部的Ⅴ.14. 读书0=不能1=6个月1次2<1次/2周3>1次/2周Ⅵ.15. 上班0=不能1=10h/周2=10-30h/周3>30h/周总分：根据评分结果，可将社会生活能力做出下述的区分：47分完全正常；30~44分接近正常；15~29分中度障碍；1~14分重度；0分完全丧失。
Barthel 指数评定表（生活自理能力评定量表）姓名：性别：年龄：家庭住址：责任医师：评定时间：社区：项目评分标准1.大便0分＝失禁或昏迷5分=偶尔失禁（每周＜1次）10分=能控制2.小便0分＝失禁或昏迷或需要他人导尿5分=偶尔失禁（没24小时＜一次，每周＞1次）10分=能控制3.修饰0分＝需要帮助5分=独立洗脸、洗头、刷牙、剃须4.用厕0分＝依赖他人5分=需部分辅助10分=自理5.吃饭0分＝依赖他人5分=需部分辅助（夹菜、盛饭、切面包、抹黄油）10分=自理6. 转移0分＝完全依赖他人，不能坐（床椅）5分=能坐，但需大量（2人）辅助10分=需少量（1人）辅助15分=自理7. 活动（步行）0分＝完全依赖他人，不能步行5分=在轮椅上能独立行动10分=需少量（1人）辅助步行（体力活语言指导）15分=独立步行（可用辅助器）8.穿衣0分＝完全依赖他人5分=需一半辅助10分=自理9. 上下楼梯0分＝不能5分=需帮助10分=自理10. 洗澡0分＝完全依赖他人5分=自理总分：Barthel 指数评分结果分析：根据评分结果可以判断ADL能力问题：0—20分：极严重功能缺陷25—45分：严重功能缺陷50—70分: 中度功能缺陷75—95分: 轻度功能缺陷100分ADL自理康复运动功能评定(STREAM)测量表姓名：性别：年龄：家庭住址：末初70/ 2 仰卧位1.肘关节伸直时肩前屈90度/ 2 2.肘关节伸直(起始位肩关节90度,肘关节充分屈曲)/ 2 3.同时屈髋屈膝(双脚支撑在床上)/ 3 4.在床上从仰卧位翻到任一侧(手臂介助-2)/ 3 5.桥式运动(两腿屈曲,抬臀)/ 3 6.从仰卧位到坐位(两腿碰地)( 手臂介助-2)/ 2 坐位(以下7~14项中,两腿支撑,手放于大腿上)7.耸肩(双肩同时抬高)/ 2 8.举手碰头顶/ 2 9.手背触及腰骶部(并尽可能伸向对侧)/ 2 10.肘伸直,臂尽量上举过头/ 2 11.肘屈曲90度，前臂旋前旋后(仅一个方向-1)/ 2 12.在充分伸展位握紧手指(腕不能伸展-1)/ 2 13.在充分握紧位伸展手指/ 2 14.对掌(拇指与食指相对,指尖对指尖,围成一圈)/ 2 15.坐位屈髋(尽量抬高膝)/ 2 16.坐位伸?脚离地)/ 2 17.坐位屈膝(患脚在前,然后向后滑动)/ 2 18.在足跟不离地的情况下背屈踝(患脚在前)/ 2 19.在脚趾不离地的情况下踝足石屈(抬足跟)/ 2 20.伸膝,背屈踝(能伸膝但不能背屈踝-1)/ 3 21.从坐位到站位(用手撑-2,有不对称现象-1)/ 3 站立22．保持站立20秒/ 2 站立(在23~25项中,保持有一个稳定的支撑以平衡)23.患侧伸膝髋外展(保持髋水平)/ 2 24.患侧伸髋屈膝/ 2 25.膝伸直时,背屈患侧踝(患脚在前)/ 3 站立和行走26.患肢跨上台阶(或18cm高的凳子)(用扶手-2)/ 3 27.后退3步(均匀的3步,双脚前后放置)/ 3 28.向患侧迈3步/ 3 29.室内步行10米(直线,有矫形器-2,超过20秒-1)/ 3 30.两腿交替下3级楼梯(用扶手-2,不能交替下-1)合计评测者_______ 日期：初期________ 末期________。
康复评定表
汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名： 性别： 年龄: 科室： 床号： 住院号：
临床诊断：
二 、功能评定评定内容
年 月 日年 月 日年 月 日
左上肢
右左肌力评定下肢
右左上肢
右左肌张力评定下肢
右三级平衡评定
平衡评定Berg 平衡三、ADL 评定
年 月 日
年 月 日年 月 日
进食
修饰
穿衣
转移
步行
上下楼梯
洗澡
用厕
大便
小便
Barthel 指数总分
四、环境因素和个人因素
环境因素个人因素
陪人独居一个两个意识状态昏迷嗜睡警觉家人态度消极一般积极配合程度消极一般积极居住环境电梯楼梯其他理解能力消极一般积极经济状况较差一般较好心理态度焦虑抑郁正常五、患者意愿及目标
六、评定总结
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师：治疗师：责任护士：患者或家属：
年月日。
康复治疗评定表
（1）手指集团屈曲
（2）手指集团伸展
（3）钩状抓握：掌指关节伸展并且近端和远端指间关节屈曲，检测抗阻握力
（4）测捏：所有指关节伸直时，拇指内收
（5）对捏：患者拇食指可加住一支铅笔
（6）圆柱状抓握：患者能握著一个圆筒状物
（7）球形抓握：
抓握球形物体，如网球
3、协调性与速度：指鼻试验（快速连续进行5次）
（1）震颤
（2）辨距不良
（3）速度
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
患者不能背屈腕关节达15度
不能随意运动
不能进行
不能屈曲
不能伸
不能保持要求位置
不能进行
不能进行
不能保持要求位置
不能保持要求位置
明显震颤
明显的或不规则辨距障碍
较健侧长6s
可完成腕背屈，但不能抗拒阻力
患者不能在全关节范围内主动活动腕关节
能平滑的不停顿的进行
正常完成
能完全主动屈曲
能充分的主动伸展
能够抵抗相当大的阻力握持
可牢牢握住纸
可牢牢握住纸
能够抵抗相当大的阻力握持
能够抵抗相当大的阻力握持
无震颤
无辨距障碍
双差别小于2s
患者姓名：性别：年龄：住院号：
手术名称：诊断：
日期
电针
功能训练
超短波
中频
蜡疗
康复评定
疗效
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
运动功能评定
（坐位）
评定标准
记录分值
0
1
2
术前
术后1周
术后2周
康复治疗评定表,记录-康复治疗病历
功能评估：日期： ________________治疗师签名： ______________病案号:姓名: _______ 性别: _________ 年龄: 诊断: ________________________________主诉（病史摘要）：职业: _________ 联系电话: ____________ 病程: _______ 利手：左（）、右（）ADL: MMSE: 单腿支撑时间：左 右XX 医院康复医学科康复治疗评定表床号:基础病/并发症：手 级、 下肢 级Brunnstrom 运动功能分级： 上肢 级、 坐/站平衡：坐位 级站位级协调障碍：上肢下肢肌力评定： 肌 级、 肌级、 肌级、 肌 级肌 级、 肌 级、 肌级、 肌 级 肌张力： 肌级、肌级、 肌级、肌 级深感觉：浅感觉:巴氏征 :左右踝阵挛:左右ROM 疼痛/肿胀:其它： __________________________ 康复目标：目前要解决的主要问题:康复计划（措施）病例讨论意见:Brunn strom运动功能分级：上肢级、坐/站平衡：坐位级站位级肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级、肌张力：肌级、肌级、深感觉：、浅感觉: 、巴氏征:左右.签名：手级、下肢级协调障碍: 上肢下肢肌级、肌级肌级、肌级肌级、肌级踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀复查日期：____________________ 签名：________________________________ Brunn strom运动功能分级：上肢级、手级、下肢级坐/站平衡: 坐位级站位级协调障碍:上肢下肢肌力评定：肌级、肌级、肌级、肌级肌级、肌级、肌级、肌级肌张力：肌级、肌级、肌级、肌级深感觉：、浅感觉、巴氏征:左右踝阵挛:左右ROM/疼痛/肿胀ADL:MMSE:单腿支撑时间：左右病例讨论意见（目标）：康复计划（措施）：ADL: ________ MMSE: _________ 单腿支撑时间：左_______________ 右______ 复查日期：____________________病例讨论意见/出院评价：康复计划（家庭训练）：康复治疗记录（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考可复制、编制，期待你的好评与关注）。
康复评定量表
康复科相关评定量表1、Berg平衡量表2、Barthel指数评定量表3、Brunnstrom 运动功能恢复分期4、Fugl-Meyer平衡评估量表5、Glasgow昏迷评分量表6、Holden步行能力评定7、简易精神状态检查量表(MMSE)8、改良Ashworth量表9、肌力分级标准10、偏瘫手功能分级11、手功能评定表12、洼田饮水试验Berg平衡量表注：评分标准及临床意义：最高分56分，最低分0分，分数越高平衡能力越强。
0~20分，提示平衡功能差，患者需要乘坐轮椅;21~40分，提示有一定平衡能力，患者可在辅助下步行; 41~56分者说明平衡功能较好，患者可独立步行。
〈40分提示有跌倒的危险。
Barthel指数评定量表自己在合理的时间內（约10秒钟吃一口）可用筷子取食眼前的食物。
若需辅具时，应会自行穿脱。
需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭等）。
依赖。
自理。
需要少量帮助(1人)或语言指导需两人或1个强壮、动作娴熟的人帮助。
完全依赖别人。
可独立完成洗脸、洗手、刷牙及梳头。
需要別人帮忙。
可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并能穿好衣服。
使用便盆者，可自行清理便盆。
需帮忙保持姿勢的平衡，整理衣物或使用卫生紙。
使用便盆者，可自行取放便盆，但须仰赖他人清理。
需他人帮忙。
可独立完成（不论是盆浴或淋浴）。
需別人帮忙。
使用或不使用辅具皆可独立行走50公尺以上。
需要稍微的扶持或口头指导方可行走50公尺以上。
虽无法行走，但可独立操纵轮椅（包括转弯、进门、及接近桌子、床沿）并可推行轮椅50公尺以上。
需別人帮忙。
可自行上下楼梯（允许抓扶手、用拐杖）需要稍微帮忙或口头指导。
无法上下楼梯。
可自行穿脫衣服、鞋子及辅具。
在別人帮忙下、可自行完成一半以上的动作。
需別人帮忙。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）。
失禁或昏迷。
能控制。
偶尔失禁（每周＜1次）或尿急（无法等待便盆或无法即时赶到厕所）或需別人帮忙处理。
失禁、昏迷或需要他人导尿。
康复医学评定量表大全
8、前臂肌肉
ﻬ
9、手部肌肉
10、髋部肌肉
11、大腿肌肉
ﻬ
1２、小腿肌肉
ﻬ
1３、足部肌肉
压疮
1、压疮分级
①、褥疮依其病理过程分为４级.
1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；
２级-表皮或真皮受损,但尚未穿透真皮层;
３级-表皮或真皮全部受损,穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层;
４级-全皮层损害；涉及肌肉，骨头。
原则:彻底清创，控制感染,促进愈合。
焦痂:水凝胶进行自溶性清创:如康乐保清创胶;
伤口有黄色腐肉、渗液多:高吸收敷料:如藻酸盐敷料、渗液吸收帖；
合并感染:银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，１-2次炎症控制后应停止；细菌培养及药敏试验;
创面大且深的伤口：基底肉芽好，可外科植皮
第IＶ期
全皮层损害,涉及筋膜、肌肉、骨头。
0分:肩部无外展或肘关节无伸展
1分：反应减弱
２分:反应正常
Ⅳ支撑站位
0分:不能站立
1分:在他人的最大支撑下可站立
２分:由他人稍给支撑即能站立1mｉn
Ⅴ无支撑站立
0分：不能站立
1分:不能站立1miｎ或身体摇晃
2分：能平衡站立1min以上
Ⅵ健侧站立
0分:不能维持１~2s
1分:平衡站稳达4～９s
2分:平衡站立超过10s
记录表（２-1)ﻩ49
肌 围 度 检 测 记 录 表ﻩ52
脊髓损伤步行指数5３
简易吞咽功能评定5４
颈部功能障碍评估ﻩ5５
Ｒivermｅad运动指数ﻩ57
偏瘫上下肢功能检查综合评价表(上田敏法)ﻩ5８
腕关2．视觉类比评分法(VＡPＳ)ﻩ6１
长谷川式智力检查表６２
康复科评估表
涟水县中医院康复科功能评定表
姓 名： 性 别： 年 龄： 诊 断： 评定时间： 评 定 人：
1、认知功能（MMSE ）
□ 正常 □ 轻度认知障碍 □ 中度认知障碍 □ 重度认知障碍 2、言语功能
□ 清晰 □ 欠清 □ 不清 □ 不能
□ 声音异常 □ 构音异常 □ 语言异常 □ 流畅度异常 3、吞咽功能（饮水试验）
□ Ⅰ □ Ⅱ □ Ⅲ □ Ⅳ □ Ⅴ 4、日常生活活动能力ADL （Barthel 指数分级）
□ 正常 □ 轻度功能障碍 □ 中度功能障碍 □ 重度功能障碍 5、感觉功能
浅 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 深 感 觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 复合感觉：□ 正常 □ 减退 □ 消失 □ 正常 □ 减退 □ 消失 6、运动功能
（1）brunnstrom 运动分期（适用于偏瘫患者） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ
上肢 □ □ □ □ □ □ 手 □ □ □ □ □ □ 下肢 □ □ □ □ □ □ （2）平衡功能（Bobath 分级法） 坐位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 立位平衡：□ 一级 □ 二级 □ 三级 （3）步行功能（Hoffer 步行能力分级）
□ Ⅰ不能步行 □ Ⅱ非功能性步行 □ Ⅲ家庭性步行 □ Ⅳ社区性步行
（4）肌力/肌张力
正常以“╱”表示，异常以肌力/肌张力等级表示。
正常以“╱”表示，异常以活动范围表示。
（6）协调功能
□Ⅰ正常完成。
□Ⅱ轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。
□Ⅲ中度残损，但动作慢、笨拙，明显不稳定。
□Ⅳ重度残损，仅能启动动作，不能完成。
□Ⅴ不能完成活动。
养老院康复评定量表
养老院康复评定量表
以下是一份简单的养老院康复评定量表示例，供参考：一、基本信息
二、健康状况
1.视力状况：
□良好（看清1米内事物）
□一般（看清近距离事物）
□较差（看不清近距离事物）
2.听力状况：
□良好（能正常交流）
□一般（需要提高音量）
□较差（听不清或听不见）
3.记忆力：
□良好
□一般
□较差
4.肢体活动能力：
□良好（能自由活动）
□一般（需要辅助设备）
□较差（几乎不能活动）
5.语言表达和理解能力：
□良好
□一般
□较差
6.自理能力：
□良好（能独立完成日常活动）
□一般（需要一定帮助）
□较差（几乎不能自理）
7.情绪状态：
□良好
□一般
□较差
8.其他疾病或特殊状况：
□无
□有（请注明）：
三、康复需求评估
9.您希望在哪些方面进行康复训练或改善？（多选）□视力
□听力
□记忆力
□肢体活动能力
□语言表达和理解能力
□其他（请注明）：
10.您希望得到的康复训练频率是？
□每天一次
□每两天一次
□一周一次
□其他（请注明）：
11.您愿意参与哪些康复活动？（多选）□音乐疗法
□游戏疗法
□语言交流活动
□肢体锻炼活动
□其他（请注明）：。
医院康复医学评定量表大全
康复医学评定量表大全目录全身主要肌肉起止点、作用及支配的神经--------------------------- 01、头部肌肉----------------------------------------------------------------- 02、颈部肌肉----------------------------------------------------------------- 13、背部肌肉----------------------------------------------------------------- 24、胸部肌肉与膈肌----------------------------------------------------------- 35、腹部肌肉----------------------------------------------------------------- 36、肩部肌肉----------------------------------------------------------------- 47、臂部肌肉----------------------------------------------------------------- 48、前臂肌肉----------------------------------------------------------------- 59、手部肌肉----------------------------------------------------------------- 610、髋部肌肉---------------------------------------------------------------- 711、大腿肌肉---------------------------------------------------------------- 812、小腿肌肉---------------------------------------------------------------- 913、足部肌肉--------------------------------------------------------------- 10 压疮 --------------------------------------------------------- 111、压疮分级---------------------------------------------------------------- 112、临床分度---------------------------------------------------------------- 113、压疮的分期与处理工作指引------------------------------------------------ 12 平衡量表 ----------------------------------------------------- 131、Fugl-Meyer平衡功能评定------------------------------------------------- 132、Berg平衡量表----------------------------------------------------------- 143、检查容------------------------------------------------------------------ 14 简式Fugl-Meyer运动功能评定法--------------------------------- 171、上肢-------------------------------------------------------------------- 172、下肢-------------------------------------------------------------------- 18 功能独立性评定FIM量表---------------------------------------- 201、FIM量表---------------------------------------------------------------- 202、FIM功能水平和评分标准：------------------------------------------------ 20 昏迷量表GCS -------------------------------------------------- 21 简明精神状态检查表MMSE --------------------------------------- 22 抑郁自评量表(DSD) -------------------------------------------- 23 焦虑自评量表(SAS) -------------------------------------------- 24日常生活活动ADL ---------------------------------------------- 251、日常生活活动ADL -------------------------------------------------------- 252、ADL评分（改良Barthel指数）-------------------------------------------- 25 汉语失语症检查表ABC法---------------------------------------- 28 Holden步行功能分级------------------------------------------- 291、Hoffer步行能力分级----------------------------------------------------- 292、Holden步行功能分类----------------------------------------------------- 29 痉挛评定量表 ------------------------------------------------- 301、修订Ashworth痉挛评定量表----------------------------------------------- 302、Clonus分级法----------------------------------------------------------- 30 心功能评定 --------------------------------------------------- 31 心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）------------------------------------- 31 肺功能评定 --------------------------------------------------- 321、呼吸困难分级------------------------------------------------------------ 322、呼吸功能分级评定-------------------------------------------------------- 323、主观呼吸功能障碍程度评定------------------------------------------------ 32 Brunnstrom脑卒中恢复分级------------------------------------- 33 Frenchay构音评定总结表--------------------------------------- 34 肌肉力量评定 ------------------------------------------------- 351、MRC分级评定标准-------------------------------------------------------- 352、Lovett分级评定标准----------------------------------------------------- 35 BDAE失语症严重程度分级--------------------------------------- 36 Carroll手功能试验-------------------------------------------- 37 Fugl－Meyer运动功能评分记录表-------------------------------- 381、Fugl－Meyer运动功能评分记录表（2－1）---------------------------------- 382、Fugl－Meyer运动功能评分记录表（2－2）---------------------------------- 39 JOA下腰痛评价表---------------------------------------------- 40 Rivermead行为记忆功能评定表---------------------------------- 41 Zung 焦虑自我评定量表----------------------------------------- 42 Zung 抑郁自我评价量表----------------------------------------- 43 伯恩斯忧郁症清单（BDC）--------------------------------------- 44 额叶功能评定表（FAB）----------------------------------------- 45 功能综合评定量表（FCA）-------------------------------------- 46关节活动度检查（ROM-T）徒手肌力检查（MMT）-------------------- 47 记录表（2-1）-------------------------------------------------------------- 47 记录表（2-2）-------------------------------------------------------------- 48 肌痉挛（牵反射）评价记录表------------------------------------ 49 肌围度检测记录表--------------------------------------- 50 脊髓损伤步行指数 --------------------------------------------- 51 简易吞咽功能评定 --------------------------------------------- 52 颈部功能障碍评估 --------------------------------------------- 53 Rivermead运动指数-------------------------------------------- 54 偏瘫上下肢功能检查综合评价表（上田敏法）---------------------- 55 腕关节功能评估 ----------------------------------------------- 56 腕管综合症功能评估-------------------------------------------- 57 下腰痛评定表（JOA）------------------------------------------- 582.视觉类比评分法（VAPS）--------------------------------------------------- 58 长谷川式智力检查表-------------------------------------------- 59 植物状态评分标准 --------------------------------------------- 60 足部功能指数 ------------------------------------------------- 61 Oswestry 腰痛问卷 -------------------------------------------- 62 Lyshom膝部评分系统------------------------------------------- 64 大略和麦克马斯特大学骨关节指数-------------------------------- 65 评估踝部受伤的动作试验记录与评分标准-------------------------- 66 关节活动度的测量 --------------------------------------------- 67全身主要肌肉起止点、作用及支配的神经1、头部肌肉2、颈部肌肉3、背部肌肉4、胸部肌肉与膈肌5、腹部肌肉7、臂部肌肉9、手部肌肉压疮1、压疮分级①、褥疮依其病理过程分为4级.1级-皮肤完整出现指压不会变白的红印；2级-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层;3级-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层;4级-全皮层损害；涉及肌肉，骨头。
康复评定常用量表
康复评定常用量表完美WORD格式康复评定常用量目录一．肌力评定XXX．肌张力评定三.关节活动度的评定四．平衡功能的评定1.Fugl-Mayer平衡反应测试2.Lindmark平衡反应测试3.Berg平衡量表4.Semans平衡障碍分级法5.MAS平衡功能测试6.三级平衡评定标准五．运动平衡协调功能评定1.协调功能分级2.平衡性协调试验评定方法3.非平衡性协调试验评定方法4.平衡功能分级XXX.步态分析1.步行周期各关节活动度2.步行周期中肌肉活动情况3.Hodden步行能力评定专业整理分享完美WORD格式4.Hoffer步行功能分级5.异常步态汇总XXX.感觉功能评定八.神经反射发育评定九.心功能评定1.心脏功能分级及治疗分级（XXX十.肺功能评定十一.肌电图检查十二.认知功能评定1.简明精神状态检查表（MMSE）2.认知功能筛查量表（CASI）3.焦虑自评量表(SAS)4.汉密尔顿抑郁量表(HAMD)5.XXX焦急量表(HAMA十三.ADL能力评定1.改良Barthel指数评定表2.功能独立评定量表（FIM）3.Frenchay活动指数专业整理分享完美WORD格式十四.生活质量评定1.脑卒中患者的疾病影响调查表中风专用量表-30(SA-SIP30)2.社会功能缺点筛选量表(SDSS)十五.脊髓损伤评定1.感觉损伤的评定2.运动功能损伤的评定3.AS2A脊髓功能损伤分级十六．偏瘫运动功能评定1.Brunnstrom评定2.偏瘫手功能评定3.Fugle-Meyer评定十七．神经损伤评定1.Glasgow昏迷量表2.韦氏影象量表3.Albert线段划消测验4.XXX二平分线段十八．压疮的评定1.美国压疮协会压疮分级十九．上肢断肢再植功能评定试用标一.肌力评定专业整理分享完美WORD格式1.Lovett肌力评定标准.分级名称评级尺度零未触及肌肉收缩1柔弱可触及肌肉收缩，但不克不及引起枢纽活动2差解除重力影响能完成全枢纽活动规模的运动3大概抗重力完成全枢纽活动规模的运动，但不克不及抗阻力4优秀能抗重力及轻度阻力，完成全枢纽活动规模5正常能抗重力及最大阻力，完成全枢纽活动规模分级评估标准5能抗阻力作全规模活动，与正常肌肉相同5-能抗5级相同的阻力，活动范围＜100%＞50%4+活动初中期能对抗4级相同阻力，末期对抗5级的阻力4能对抗轻度阻力全范围活动4-能对抗与4级相同阻力，活动范围＜100%＞50%3+与4-只是阻力大小的区别3能抗重力全规模活动3-能抗重力，活动规模＜100%＞50%2+能抗重力，活动规模＜50%2去除重力全规模活动2-去除重力活动范围＞50%1+去除重力活动范围＜50%1可触及肌肉收缩，但不能引起关节运动不能触及肌肉收缩XXX.肌张力评定1.改良Ashworth痉挛评定标准级别评定标准级无肌张力的增加Ⅰ级肌张力轻微增加，受累部分被动屈伸时，在ROM之末时出现突然卡住然后呈现最小的阻力或释放Ⅰ+级Ⅱ级肌张力轻度增加，表现为被动屈伸时，在ROM后50%范围内出现卡住，然后均呈现最小的阻力肌张力较明显的增加，通过ROM的大部分时肌张力均较明显的增加，但受累部分仍能较容易的被挪动Ⅲ级肌张力严重增高，进行ROM检查有困难Ⅳ级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动2.肌张力的神经科分级分级表现级肌张力降低1级肌张力正常2级肌张力稍高，但肢体活动未受限3级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不克不及4级肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不克不及专业整理分享完美WORD格式三．关节活动度的评定关节颈椎屈曲伸展旋转侧屈胸腰椎屈曲伸展侧屈旋转肩屈曲后伸外展水平外展水平内收内旋外旋肘和前臂愚昧旋后旋前腕掌屈背伸尺偏活动度°~45°°~45°°~45°°~60°°~80°°~30°°~40°°~45°°~170°°~60°°~170°°~40°°~130°°~70°°~90°°~135°-150°°~80°-90°°~80°-90°°~80°°~70°°~30°枢纽桡偏手指掌指枢纽（MP）屈曲掌指关节过伸近端指间关节愚昧远端指间关节屈曲外展拇指掌指关节屈曲指间关节屈曲外展髋屈曲伸展外展内收内旋外旋膝屈曲踝背屈跖屈内翻外翻活动度°~20°°~90°°~15°-45°°~110°°~80°°~25°°~50°°~80°-90°°~50°°~120°°~30°°~40°°~35°°~45°°~45°°~135°°~15°°~50°°~35°°~20°四.均衡功能的评定1.Fugl-Mayer平衡反应测试评定内容支持坐位分评定尺度不克不及保持均衡专业整理分享完美WORD格式健侧展翅反应患侧展翅反应支持站立无支持站立健肢站立患肢站立1分2分分1分2分分1分2分分1分2分分1分2分分1分2分分1分2分能保持平衡，但时间短，不超过5分钟能保持平衡，超过5分钟被推动时，无肩外展及伸肘健肢有不完全反应健肢有正常反应被推动时，患肢无外展及伸肘患肢有不完全反应患肢有正常反应不克不及站立完全在他人帮助下站立1人帮助站立1分钟不能站立站立少于1分钟或身体摇摆站立平衡多于1分钟维持均衡少于1~2秒维持平衡4~9秒维持平衡多于9秒维持平衡少于1~2秒维持均衡4~9秒维持均衡多于9秒2.Lindmark平衡反应测试评定内容自己做分1分2分3分保护性反应--病人闭分上眼睛，从左侧向右侧1分推；再从右侧向左侧推2分3分在帮助下站立分1分2分3分独立站立分1分2分3分单腿站立（左腿、右腿）分1分评定标准不克不及坐稍许帮助（如一只手）即可坐独自坐超过10秒零丁坐超过5秒无反应回响反映很小回响反映迟钝，动作鸠拙正常回响反映不能站立在2小我中度帮助下才能站立在1个人中毒帮助下能够站立稍许帮助（如一只手）即可站立不能站立能站立10秒，或质心明显偏向一侧下肢能站立1分钟，或站立时稍不对称能站立1分钟以上，上肢能在肩水平以上活动不能站立能站立，不超过5秒专业收拾整顿分享完美WORD格式2分能站立，超过5秒3分能站立，超过10秒可能最高得分：15分3.Berg平衡量表（BBS专业整理分享完美WORD格式评分成效共14个项目，每个项目最低分为分，最高分为4分，总分56分。
康复评定量表
肌 肌张力较明显增加；在大部分ROM中，肌张力均较明显增加，但受累部分仍能较易被移动
III级
肌 肌张力严重增高；被动运动困难
4Ⅳ级
僵 僵直；受累部分被动屈伸时呈现僵直状态不能动
得 分
五、改良Rankin量表 (Modified Rankin Scale，MRS)
分级
描 述
0
完全无症状
1
尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动
总得分
二、Brunnstorm偏瘫运动功能评价
上肢
手
下 下肢
1 1 级
别 迟缓，无运动
迟缓，无运动
迟 迟缓，无运动
别 II级
联 联合反应
轻 轻微屈指
联 联合反应
别 III级
痉挛加剧，共同运动
全 全指屈曲，不能伸展
共 共同运动，髋、膝可屈曲
别IV级
分 分离运动，屈肘90度，前臂旋后
手 手指半随意
坐 坐位，足跟触地，踝能背屈
“1”□“2” □“3”□ “4” □“5”□
13、现在请您说出刚才我让您记住的那三种东西
“树”□“钟” □“汽车”□
14、（出示手表）这个东西叫什么
15、（出示铅笔）这个东西叫什么
16、请您跟着我说“如果、并且、但是”
17、我给您一张纸请按我说的去做，现在开始：“用右手拿着这张纸□，用两只手将它对折起来□，放在您的左腿上□。”
6、咱们现在是在哪个国家
7、咱们现在是在哪个城市
8、咱们现在是在哪个城区
9、这里是哪个医院（胡同）
10、这里是第几层楼
11、我告诉您三种东西，在我说完之后，请您重复一遍这三种东西都是什么“树”“钟”“汽车”，请您记住它们，过一回我还要您回忆出它们的名称来。 “树”□“钟” □“汽车”□
康复评定表
蓬溪博裕医院
康复评定表
一、病人一般情况
科室床号______住院号_______患者姓名性别年龄___ 是否住院□是□否发病后有无昏迷：□有□否
原发疾病____________________________________________________
诊断：____________________________________________________
二、身体结构和功能
视觉：□正常有视野缺损□偏盲□全盲
患侧忽略：□有□无
听觉：□正常□减退□耳聋
语言：□正常□失语症□构音障碍□全哑
病前的自理能力：□完全自理□大部分自理□完全不能自理
病前的移动能力：可走动：□无辅助□使用轮椅□使用拐杖、助行器等
不可走动：□坐轮椅□卧床
三、评定总结
1、康复治疗目标：
2、康复治疗方案：
3、中期调整治疗方案：
4、出院时的情况：
评定人：。
康复评定表
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师： 治疗师： 责任护士： 患者或家属：
年 月 日
进食
修饰
穿衣
转移
便
小便
总分
四、环境因素和个人因素
环境因素
个人因素
陪人
独居 一个 两个
意识状态
昏迷 嗜睡 警觉
家人态度
消极 一般 积极
配合程度
消极 一般 积极
居住环境
电梯 楼梯 其他
理解能力
消极 一般 积极
经济状况
较差 一般 较好
心理态度
焦虑 抑郁 正常
五、患者意愿及目标
六、评定总结
汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名：性别：年龄:科室：床号：住院号：
临床诊断：
二、功能评定
评定内容
年 月 日
年 月 日
年 月 日
肌力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
肌张力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
平衡评定
三级平衡评定
Berg平衡
三、ADL评定
年 月 日
年 月 日
年 月 日
Barthel指数
康复治疗评定量表(WHO认证)
肢体形态：心肺功能评定:1.心功能评定心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）2.肺功能评定呼吸困难分级呼吸功能分级评定3.肌力评定4.肌张力评定肌张力的神经科分级方法分级 0级 1级 2级 3级 4级表现 肌张力降低 肌张力正常肌张力稍高，但肢体活动未受限 肌张力高，肢体活动受限肌肉僵硬，肢体被动活动困难或不痉挛Fugl-Meyer评定法5.关节活动度（ROM）6平衡与协调功能评定:平衡功能分级I:能正确地完成活动II:能完成活动、仅需要较小的帮助来维持平衡III:能完成活动，但需要较大的帮助来人维持平衡IV：不能完成活动Berg平衡量表【在不使用辅具情况下，取较低分数计分】姓名/编号张床及一张椅子。
（床椅子）4能在手的些微帮助下安全地转位3需用手帮忙始能安全地转位2需在言语的引导或监督下始能转位1需一人帮忙始能转位0需两人帮忙或指导始能转位6.闭上眼睛并维持站姿不扶。
指令：请闭上眼睛并站好持续10秒钟4能安全地站好并持续10秒钟3能在监督下站好并持续10秒钟2能站好3秒钟1无法保持闭眼3秒钟，但可站稳0需要帮忙以避免跌倒7.双脚并拢并维持站姿不扶。
指令：请将双脚并拢，不扶任何东西站好4能独自并拢双脚，安全地站一分钟3在监督下能独自并拢双脚，站一分钟2能独自并拢双脚但无法维持30秒钟1需协助始能并拢双脚但可站15秒钟0需协助始能并拢双脚且无法维持15秒钟8.站姿手前伸。
指令：抬起手臂至90度，将手臂与手指伸直并尽量往前伸。
（受试者手臂抬至90度时，施测者将尺规置于受试者手指末端。
当受试者手臂往前伸展时，手指不可触碰尺规。
记录受试者往前伸展之最远距离。
可评分结果：共14项目，每个项目最低分为0分，最高分为4分，总分56分。
0~20分：平衡能力差，只能坐轮椅21~40分：平衡能力可，能辅助步行41~56分：平衡能力好，能独立行走<40分：预示有跌倒的危险Fugl-Meyer平衡量表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
修饰
穿衣
转移
步行
上下楼梯
洗澡
用厕
大便
小便
总分
四、环境因素和个人因素
环境因素
个人因素
陪人
独居 一个 两个
意识状态
昏迷 嗜睡 警觉
家人态度
消极 一般 积极
配合程度
消极 一般 积极
居住环境
电梯 楼梯 其他
理解能力
消极 一般 积极
经济状况
较差 一般 较好
心理态度
焦虑 抑郁 正常
五、患者意愿及目标
六、评定总结
1.康复治疗目标：
2.康复治疗方案：
3.注意事项：
医师： 治疗师： 责任护士： 患者或家属：
年 月 日
汉中职业技术学院附属医院中医针灸康复科
康复功能评定量表
一、基本情况
姓名：性别：年龄:科室：床号：住院号：
临床诊断：
二、功能评定
评定内容
年 月 日
年 月 日
年 月 日
肌力评定
上肢
左Байду номын сангаас
右
下肢
左
右
肌张力评定
上肢
左
右
下肢
左
右
平衡评定
三级平衡评定
Berg平衡
三、ADL评定
年 月 日
年 月 日
年 月 日
Barthel指数