颈交感神经切除术治疗恶性心律失常
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颈交感神经切除术治疗恶性心律失常
第三军医大学西南医院心内科 宋治远
交感神经对心肌动作电位的影响
心室肌膜电位 (mV)
0
-50
钠通道 内流增多
钙电流增加
1) 促进细胞外钙内流及肌浆网内钙 释放，可使动作电位2相缩短
钾通道 2) 促进细胞外钠离子快速内流，加 更快激活 快0相除极速率
3) 促进细胞内钾离子外流，
LCSD治疗儿茶酚胺பைடு நூலகம்感性室速（CPVT）
2019年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变
N Engl J Med 2019;358:2024
病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20年，未 发作晕厥。
病例2：女性，10岁首次发病，17岁行LCSD，无晕厥发作，运动 试验诱发的频发室早较术前减少。
2019年
LCSD建议用于ICD禁忌/拒绝植入和/或B受体阻滞
HRS/EHRA/APHRS 剂无效/不耐受/禁忌的高危LQTS患者（I） 遗传性心律失常共识 LCSD可用于B受体阻滞剂或ICD治疗期间仍有事
件发生的LQTS (IIa)
2019ESC室速指南 LQTS的治疗，LCSD可用于： B受体阻滞剂无效、不难受或禁忌 ICD禁忌或患者拒绝植入 ICD反复放电 (IIa, C)
Circulation 2019;109:1826
该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不 能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复发 晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者
Circulation 2019;109:1826
LCSD治疗LQTS的相关指南建议
2019ACC室速指南 LCSD可考虑用于LQTS服用B受体阻滞剂时仍发 生晕厥、TdP和心脏猝死 (IIb, B)
病例3：男性，11岁首次发作晕厥，13岁安装ICD但放电频繁，16 岁性LCSD，随访10年无症状，无ICD放电。
CPVT患者（病例2），LCSD明显减少VE事件
LCSD术前，运动负荷试验
LCSD术后，运动负荷试验
N Engl J Med 2019;358:2024
第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究
63例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年
1920-1970年间，β受体阻滞剂的出现且疗效确切，不 用手术，优点明显。LCSD未有报道。 仍有部分患者β受体阻滞剂无效
LCSD治疗长QT间期综合征（LQTS）
1970年Moss对一例β受体阻滞剂无效的长QT综合征（ LQTS）患者施行了LCSD 1973年，Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂 后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。 此后随访36年没有临床症状。
经节。需完整保留上半部星状神经节，以免引发霍氏综合征
经胸腔镜LCSD
LCSD抗心律失常动物实验
A B
C
前降支结扎后，短暂阻塞回旋支。A,C为对照组，发生室性 心律失常，B为LCSD组，未发生室性心律失常
Am. Heart J. 1976，92 (5)：589
狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响
左侧交感神经切除升高室颤阈值72% 右侧交感神经切除降低室颤阈值48%
能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平 下降，自律性增加
降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死 的危险性
中枢交感激活对心电不稳定的影响
中枢交感兴奋性增强， 减低室颤阈值 常表现为
快速心律失常：室性和室上性 猝死
心率增快 电不稳定
与交感异常激活密切相关的心律失常
• 长QT间期综合症（LQTS) • 儿茶酚胺敏感性室速（CPVT) • 交感风暴
Am. J. Cardiol. 1976，37 (7) ：1034
第一例LCSD治疗心律失常
1916年，Thomas Jonnesco医生对一名 心绞痛合并心律失常患者实施左侧星 状神经节切除术，术后心绞痛与心律 失常消失。随访5年无复发， Thomas Jonnesco发表了case report
200 msec
4) 增加了其他离子流的跨膜流动： If(起搏电流)
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钠通道的有害作用
－受体激动剂 腺苷酸环化酶
细胞膜外
Gs
+
cAMP
细胞膜内
-受体
与G蛋白耦联
ATP
cAMP
Na 起搏通道 (HCN4)
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钙通道的有害作用
-受体激动剂 腺苷酸环化酶
颈交感神经切除术 ( left cardiac sympathetic denervation, LCSD)
通过切除左侧星状神经节下半部与左胸1～5交感神经节，干 扰去甲肾上腺素的释放，降低心脏交感神经活性。
传统术式：外科切除，无须开胸，手术时间大概3040min。 经胸腔镜术式。 手术的宗旨是完全切除下半部星状神经节和前四对胸交感神
外膜
Gs
+
+
与G蛋白耦联 ATP
+ PKA cAMP
内膜
Ca2+ L-型 Ca2+ 通道
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钾通道的有害作用
-受体激动剂 腺苷酸环化酶
K+ 外膜
Gs
+
PKA
+
内膜
与G蛋白耦联 ATP cAMP
IKS 通道
(KCNQ1+KCNE1)
交感激活导致心电活动不稳定
降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速 延缓性整流钾电流(Ik)衰减
N Engl J Med 1971; 285:903-904 Am Heart J.1975;89:45-50
第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究
85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间 5.9年，随访5.9年
Circulation 1991;84:503
LCSD前,后心脏事件比较
心脏事件发生次数
心脏事件发生频率（次/年）
心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从22次/人降至1次/人 5年生存率为94%
Circulation 1991;84:503
LCSD治疗高危LQTS
147例高危LQTS患者,LCSD术后随访7.8年
Circulation 2019;109:1826
QTc间期缩短39ms 事件率从术前139/141降至77/141（P＜0.001） 心脏猝死率从65/141降至32/141（P＜0.046）
第三军医大学西南医院心内科 宋治远
交感神经对心肌动作电位的影响
心室肌膜电位 (mV)
0
-50
钠通道 内流增多
钙电流增加
1) 促进细胞外钙内流及肌浆网内钙 释放，可使动作电位2相缩短
钾通道 2) 促进细胞外钠离子快速内流，加 更快激活 快0相除极速率
3) 促进细胞内钾离子外流，
LCSD治疗儿茶酚胺பைடு நூலகம்感性室速（CPVT）
2019年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变
N Engl J Med 2019;358:2024
病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20年，未 发作晕厥。
病例2：女性，10岁首次发病，17岁行LCSD，无晕厥发作，运动 试验诱发的频发室早较术前减少。
2019年
LCSD建议用于ICD禁忌/拒绝植入和/或B受体阻滞
HRS/EHRA/APHRS 剂无效/不耐受/禁忌的高危LQTS患者（I） 遗传性心律失常共识 LCSD可用于B受体阻滞剂或ICD治疗期间仍有事
件发生的LQTS (IIa)
2019ESC室速指南 LQTS的治疗，LCSD可用于： B受体阻滞剂无效、不难受或禁忌 ICD禁忌或患者拒绝植入 ICD反复放电 (IIa, C)
Circulation 2019;109:1826
该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不 能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复发 晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者
Circulation 2019;109:1826
LCSD治疗LQTS的相关指南建议
2019ACC室速指南 LCSD可考虑用于LQTS服用B受体阻滞剂时仍发 生晕厥、TdP和心脏猝死 (IIb, B)
病例3：男性，11岁首次发作晕厥，13岁安装ICD但放电频繁，16 岁性LCSD，随访10年无症状，无ICD放电。
CPVT患者（病例2），LCSD明显减少VE事件
LCSD术前，运动负荷试验
LCSD术后，运动负荷试验
N Engl J Med 2019;358:2024
第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究
63例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年
1920-1970年间，β受体阻滞剂的出现且疗效确切，不 用手术，优点明显。LCSD未有报道。 仍有部分患者β受体阻滞剂无效
LCSD治疗长QT间期综合征（LQTS）
1970年Moss对一例β受体阻滞剂无效的长QT综合征（ LQTS）患者施行了LCSD 1973年，Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂 后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。 此后随访36年没有临床症状。
经节。需完整保留上半部星状神经节，以免引发霍氏综合征
经胸腔镜LCSD
LCSD抗心律失常动物实验
A B
C
前降支结扎后，短暂阻塞回旋支。A,C为对照组，发生室性 心律失常，B为LCSD组，未发生室性心律失常
Am. Heart J. 1976，92 (5)：589
狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响
左侧交感神经切除升高室颤阈值72% 右侧交感神经切除降低室颤阈值48%
能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平 下降，自律性增加
降低心室颤动(简称室颤)阈值，增加冠心病猝死 的危险性
中枢交感激活对心电不稳定的影响
中枢交感兴奋性增强， 减低室颤阈值 常表现为
快速心律失常：室性和室上性 猝死
心率增快 电不稳定
与交感异常激活密切相关的心律失常
• 长QT间期综合症（LQTS) • 儿茶酚胺敏感性室速（CPVT) • 交感风暴
Am. J. Cardiol. 1976，37 (7) ：1034
第一例LCSD治疗心律失常
1916年，Thomas Jonnesco医生对一名 心绞痛合并心律失常患者实施左侧星 状神经节切除术，术后心绞痛与心律 失常消失。随访5年无复发， Thomas Jonnesco发表了case report
200 msec
4) 增加了其他离子流的跨膜流动： If(起搏电流)
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钠通道的有害作用
－受体激动剂 腺苷酸环化酶
细胞膜外
Gs
+
cAMP
细胞膜内
-受体
与G蛋白耦联
ATP
cAMP
Na 起搏通道 (HCN4)
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钙通道的有害作用
-受体激动剂 腺苷酸环化酶
颈交感神经切除术 ( left cardiac sympathetic denervation, LCSD)
通过切除左侧星状神经节下半部与左胸1～5交感神经节，干 扰去甲肾上腺素的释放，降低心脏交感神经活性。
传统术式：外科切除，无须开胸，手术时间大概3040min。 经胸腔镜术式。 手术的宗旨是完全切除下半部星状神经节和前四对胸交感神
外膜
Gs
+
+
与G蛋白耦联 ATP
+ PKA cAMP
内膜
Ca2+ L-型 Ca2+ 通道
交感激活导致心电活动不稳定
交感激活对钾通道的有害作用
-受体激动剂 腺苷酸环化酶
K+ 外膜
Gs
+
PKA
+
内膜
与G蛋白耦联 ATP cAMP
IKS 通道
(KCNQ1+KCNE1)
交感激活导致心电活动不稳定
降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速 延缓性整流钾电流(Ik)衰减
N Engl J Med 1971; 285:903-904 Am Heart J.1975;89:45-50
第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究
85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间 5.9年，随访5.9年
Circulation 1991;84:503
LCSD前,后心脏事件比较
心脏事件发生次数
心脏事件发生频率（次/年）
心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从22次/人降至1次/人 5年生存率为94%
Circulation 1991;84:503
LCSD治疗高危LQTS
147例高危LQTS患者,LCSD术后随访7.8年
Circulation 2019;109:1826
QTc间期缩短39ms 事件率从术前139/141降至77/141（P＜0.001） 心脏猝死率从65/141降至32/141（P＜0.046）