病例对照研究

其他分析指标

归因分值 AFe=(OR-1)/OR 含义：在暴露人群中，有该暴露引起的发病 占全部发病的比例。 人群归因分值 AFp=Pe(OR-1)/[1+Pe(OR-1)] 含义：表示该暴露引起的发病占人群中全部 发病的比例，是一个具有公共卫生意义的指 标

第四节 病例对照研究偏倚及控制
不应匹配的两种情况:
1.研究因素是疾病因果链中的中间变量
2.只与可疑病因有关而与疾病无关的因素
巢式病例对照研究
(nested case-control study)
基本原理

首先进行队列研究，收集每个队列成员的 暴露信息及有关的混杂资料，确认随访期 内发生的每个病例，然后以队列中的病例 为病例组，同时采用危险集抽样为每个病 例选取同一队列内一定数量的对照，进行 病例对照研究
第五节 病例对照研究的优缺点
（一）优点

1. 适合于罕见病的病因研究 2.快速、经济，易于组织实施。 3.适合于探索性的病因研究，可同时探讨多 个因素与疾病的关系。 4.可广泛应用于其他多个方面如：疫苗免疫 学效果考核及爆发调查。



（二）局限性

1.不适合于研究人群暴露率很低的因素

2.易于发生选择偏倚、回忆偏倚

特点：将队列研究和病例对照研究相结合
主要优点

：


①病例与对照的暴露资料取自发病或死亡之前， 暴露与疾病的时序关系清楚，没有回忆偏倚。 ②可提高统计效率 ③病例组与对照组的可比性好，相当于内对照。 ④观察期涉及整个暴露期，而一般的病例对照研 究只取整个暴露期的一个横断面，所以提高了检 验效率。
病例对照研究的具体实施

（一）提出假设
根据所了解的疾病分布特征和已知的相 关因素，并在广泛查阅相关文献的基础 上，提出研究假设。

（二）根据研究目的，确定选择对 照的适宜形式

（三）病例与对照的来源与选择
病例和对照的来源
基本来源：1.医院 2.社区




病例的选择
疾病诊断标准的规定：国际国内标准、自订标准 病例其他特征的规定：（年龄、性别、民族等） 尽量采用新病例

对照的选择
对照应当选自于产生病例的源人群（source population），能代表产生病例的源人群 根据要解决的问题不同选取适宜的对照 对照不患有与所研究疾病有已知病因的疾 病。 例如：研究吸烟与肺癌的关系，不能以慢支 病人作为对照。



（四）样本含量的估计
非匹配设计病例与对照数相等的估算
匹配（matching）


概念 ：对照在某些因素或特征上与病例 保持一致 目的：两组比较时排除匹配因素的干扰。 种类 ： （1）频数匹配 （2）个体匹配
匹配的优缺点

优点：
①提高研究效率 ②控制混杂因素的作用

缺点：
①费时，费力，增加了选择对照的难度。 ②对已匹配的因素，不但无法分析其与疾病的 关系，而且使它与其他因素的交互作用也不 能充分分析。 ③可导致匹配过头
二、信息偏倚及控制

1.回忆偏倚
控制：选择不易被人们所遗忘的重要指标做调 查，重视问卷提问方式及调查技术

2.调查偏倚
控制： ①采用客观指标，选择合适的研究对象 ②调查员培训 ③质量控制 ④仪器、设备、试剂合乎要求，操作要规范
三、混杂偏倚及控制
控制： ①设计阶段：限制、匹配的方法 ②分析阶段：分层分析法、logistic回归
OR=c / b
④OR 值可信区间仍采用Miettnen公式
1:1匹配设计分析的例子：
外源性雌激素与子宫内膜癌的1:1匹配资料
对照
有暴露史 无暴露史 对子数 病例 有暴露史 27 29 56 无暴露史 3 4 7
对子数
30 33 63
分析结果： χ2 =19.53，P<0.005，OR=9.67
OR 95%CI （3.54-26.45 )

5.随访发现癌症病人：研究队列中自1973年至
1995年共发生癌症病人533例,有何杰金病、鳞状 细胞皮肤癌、非何杰金淋巴肉瘤和喉癌等

6.用匹配的方法选择对照：每当发生一个癌
症病人时,即从该队列中选择几名同性别,年龄相差 不超过两岁的未发生癌症的银屑病病人作为对照

7.资料分析 ：PUVA光化学疗法治疗银屑病对发
（1）不匹配不分层资料的分析 ①将每个暴露因素可整理成四格表形式 暴 露 有 无 合计 疾 病 病例 a c a+c=m1 对照 b d b+d=m0 合计 a+b=n1 c+d=n0 a+b+c+d=t

做 χ2 检验，检验病例组与对照组的暴露率 有无统计学显著性差异

计算暴露与疾病的联系强度OR值
一、选择偏倚及控制

1.入院率偏倚 控制：随机选择研究对象、在多个医院 选择对象 现患病例－新发病例偏倚 控制：选择新发病例做调查、或有可能 做队列内病例对照研究


3.检出征候偏倚 控制：延长收集病例的时间，使其超过由早期 向中晚期发生的时间

4.时间效应偏倚 控制：采用敏感的诊断早期疾病的检查技术 或开展观察期充分长的纵向调查
考虑到年龄为混杂因素，按年龄分层计算ORMH
＜40岁 ≥40岁
服OC
病例 21
未服OC
26
合计
47
服OC
18
未服OC
88
合计
106
对照
合计
17
38
59
85 OR1=2.80
76
123
7
25
95
183 OR2=2.78
102
208
本例层间齐性检验χ2=0.0005，P>0.5，说明层间同质性 调整后ORMH =2.79，χ2MH=11.79 ，P<0.01 ORMH 95％CI(1.55－5.01)
3.暴露与疾病的时间先后有时难以判断。


配对设计样本含量计算例子：
研究口服避孕药与先天性心脏病的关系， 设α=0.05（双侧），β=0.1，对照组暴露率 0.3，估计RR=2，代入公式得到M=186


（五）获取研究所需因素的信息
1.变量的选定 包括：感兴趣的研究因素、其他可疑因素、 可能混杂因素 2.变量的规定

变量的明确定义

非匹配设计样本含量计算例子：
拟进行一项吸烟与肺癌关系的病例对照研究， 估计吸烟者相对危险度为2.0，对照人群吸 烟率 p0 约为20％，设α=0.05双侧 ， β=0.1，估计样本含量，代入公式得到 n=232，即每组需要调查232人


1:1匹配设计的估算方法
m为结果不一致的对子数，需要的总对子数M为：

3.变量的测量

（六）资料的收集
1.收集的方法 询问调查对象填写问卷、查阅档案、采样 化验、实地查看
2.质量控制 抽取部分样本复查，做一致性检验




（七）资料的整理

原始资料核查、分组、归纳及编码输入计 算机
（八）数据的分析

1.描述性分析 研究对象的一般特征 均衡性检验
2.统计学推断


计算OR的可信区间
Woolf法：

Miettnen卡方值法
例子：

口服避孕药（OC）与心肌梗死（MI）关系的病 例对照研究 暴 露 服OC 疾 病 病例 39 对照 24 合计 63
未服OC
合计
114
153
154
178
268
331
χ2=7.70，P<0.01，OR=2.20， OR 95%CI
病例对照研究 （case－control study）
第一节 基 本 原 理
一、概念

确诊患某病的病人作为病例组，以不患该病个体作 为对照组，通过询问、实验室检查或复查病史等方 法，收集既往各种可能危险因素的暴露史，测量并 比较两组中各危险因素的暴露比例，经统计学检验， 若两组的差别有意义，可认为因素与疾病之间存在 统计学上的关联。在评估了各种偏倚对研究结果的 影响之后，再借助病因推断技术，推断出某个或某 些暴露因素是疾病的危险因素，而达到探索疾病病 因假说的目的 时间方向：果 因 性质：回顾性

自由度υ=层数－1
④计算总的ORMH值
⑤计算总Biblioteka Baidu卡方值
自由度υ=1

⑥计算总ORMH值的95％可信区间
分层分析的例子：


研究口服避孕药（OC）与心肌梗死的关系 未分层前粗OR值 OR＝2.20
暴 露 服OC 未服OC 合计 疾 病 病例 39 114 153 对照 24 154 178 合计 63 268 331

过去 人数
调
暴露
查
方 向
疾病
现在
a a/(a+c) c
+
病例
b b/(b+d) d
+
对照
基 本 原 理 示 意 图
第二节 病例对照研究的类型
一、病例对照不匹配 二、病例对照匹配 三、病例对照的衍生类型


①巢式病例对照研究 ②病例－队列研究 ③病例交叉研究 ④单纯病例研究 ⑤病例－时间－对照设计。


（3）匹配资料的分析
频数匹配资料
资料分析与非匹配资料相同

1:1配对资料的分析 ①将配对资料整理成四格表
对照 有暴露史 无暴露史 对子数 病例
有暴露史
a c a+c
无暴露史
b d b+d
对子数 a+b c+d t
②χ2检验作出统计推断
自由度υ=1 当对子数b+c<40 时，用校正公式
③计算OR值
巢式病例对照研究举例

1.研究目的：不同的银屑病治疗方法与癌症 发生的关系 2.确定队列：将1973年4月从芬兰医院出院记录 处获得的5687名银屑病人作为观察队列



3.确定观察期：从1973～1995年共22年
4.资料收集 ：对研究队列内的每个成员都记录 其一般情况,银屑病的有关情况(发病过程、病情、 治疗过程、治疗方法等)及其他有用的信息
Woolf法（1.25－3.75），Mietttnen法（1.26－3.84）

（2）不匹配分层资料的分析 ①分层资料的整理
暴 露 疾 病 病例 对照 合计

有
无
ai
ci
bi
di
a+b=n1i
c+d=n0i
合计
a+c=m1i
b+d=m0i
a+b+c+d=ti

②计算各层间的ORi ORi＝aidi/bici ③层间的同质性检验
生鳞状细胞皮肤癌的OR=6.5，P<0.01。 用阿维A 酯与阿维A治疗银屑病对发生鳞状细胞皮肤癌的 OR=7.4，P<0.05

8.结论：银屑病的某些治疗方法与癌症发 生有关
第三节 病例对照研究的实施
病例对照研究的一般步骤




1.提出假设 2.制订研究计划 3.收集资料 4.资料的整理分析 5.总结并提出研究报告