外伤性癫痫

药物治疗
脑外伤后迟发性癫痫服用常规剂量抗癫痫 药物大多可控制，多首先选用控制部分性发作 的药物。可根据发作的类型及程度选择1种或 2~3种药物联用。大发作者或持续状态应在保 持呼吸道通畅，防止脱水、缺氧和酸中毒的同 时迅速推注安定配合其他抗癫痫药物治疗。
药物治疗
癫痫患者一旦服药，应坚持正规服药， 并坚持有规律长期服药，应遵循最小剂量 控制发作的原则。在1年的服药过程中，如 连续半年以上无任何癫痫发作征象，可在 指导下逐渐减量，再经1~2年观察，仍无发 作，查EEG正常方可停药。若减量过程中 再发，应在指导下适当加量，定期监测血 药浓度，以免造成脏器损害等副作用。
临床上以局灶性及大发作多见。 混合型、精神运动型发作或非惊厥性 发作较少见。
发作类型
国际抗癫痫联盟的发作分类标准： 单纯部分性发作； 复杂部分性发作； 强直-阵挛发作
发作类型
早期癫痫不管是外伤性或术后，均以全 面强直痉挛发作比部分性发作多见，两 者比约3~4：1，约10%早期癫痫呈癫痫 持续状态，特别多见于儿童。
晚期癫痫发作以部分性发作为主， 可能与颅脑损伤后期脑膜瘢痕形成、脑 退行性变等因素有关。
发作类型与发作时间关系
外伤后癫痫的发作如果是早发，则 多属于暂时发作，一部分病人可能还会 有晚期再发作，但有部分病人可随着病 因的好转不会再发。伤后几个月发生的 癫痫，常为持久性，大部分与脑内已形 成固定的癫痫病灶有关。
术前评估
临床症状学、发作期视频脑电图及影 像学检查所见一致，即可认为有手术指征。 一般认为至少发作症状、 影像资料、视频 脑电图三项中有两项一致，方可考虑手术。
某些情况下还需行颅内电极植入术明 确放电起源。
手术方式
根治性手术：致痫病灶切除术 阻断癫痫放电传播通路的功能性手术：胼胝体
切开术、多处软脑膜下横纤维切断术、皮层灼 热术 神经调控手术：迷走神经刺激器植入术
外伤性癫痫
概述
癫痫是一种反复发作的神经元异常放电 所致暂时性中枢神经系统功能障碍的临床综 合征。（刻板性）
这些异常神经元称为癫痫灶。
神经胶质细胞增生是癫痫灶的主要病变 特点，此外还有神经元减少、局部脑血管循 环障碍以及显著的树突结构异常。
概述
外伤性癫痫是神经外科的常Biblioteka Baidu病、多 发病，其进展缓慢，病程较长；且在原 发脑损伤的基础上进一步加重了脑组织 的病理损伤及神经生化改变，恶化了病 情，增大了伤亡的风险，故在临床工作 中需引起重视。
分期
按伤后癫痫初次发作的时间可分为： 1. 早期癫痫（伤后3~4天）； 2. 延期癫痫（伤后数日至3个月内）； 3. 晚期癫痫（伤后3个月后）；
也有按伤后1周或2周发作与否为区分标准， 分为早期外伤性癫痫和晚期外伤性癫痫。
发作类型
一般分为全身性大发作及部分发作， 或全身强直性痉挛发作及局灶性发作。
颅骨缺损—早期行颅骨成形术。
药物治疗
由于颅脑外伤后癫痫发生率高，癫痫发生 可进一步加重脑损伤，80年代以前伤后长期 服抗癫痫药几乎成常规。近年，通过研究得出 ①早期癫痫：有效，可减少67%癫痫发作；
②晚期癫痫：预防性服药并不减少后期癫痫的 发生率。故除非伤后近期（7d内）有癫痫发 作者，一般不主张长期预防性服药。一旦发生 才可使用抗癫痫药物治疗，但对于存在高危因 素患者，最初一周内预防性用药可取得较好效 果，可服用半年，如未发作可停药。
后期癫痫则相反，以部分性发作多见， 占60%~70%。
发作出现的时间
外伤后癫痫发作时间一般有3个高 峰，即伤后1月、6月和1年；绝大多数 病例发作出现于伤后1周以上至数年。
外伤性早、晚期癫痫特点
有报道认为：外伤性早期癫痫患者癫 痫发作常为全身性发作，可能是由于颅 脑外伤后脑缺氧、皮层广泛挫伤、急性 期并发症引起。
早期癫痫特殊风险因素
1. 穿通性颅脑损伤； 2. 颅内血肿； 3. 脑挫伤； 4. 皮质撕裂； 5. 线性或凹陷性颅骨骨折； 6. 昏迷24h； 7. 局灶性神经症状； 8. 儿童5岁以下；
晚期癫痫特殊风险因素
1. 穿通性颅脑损伤； 2. 颅内血肿； 3. 脑挫伤； 4. 皮质撕裂； 5. 凹陷性颅骨骨折； 6. 昏迷24h； 7. 早期发作；
可参考的诊断标准
确实为癫痫； 伤前无抽搐病史； 无其他脑及全身疾病 外伤的严重程度足以引起脑损伤； 首次癫痫发作在外伤后不太长的时间内发病； 癫痫类型和脑电图的改变与脑损伤部位一致；
临床特点
外伤性癫痫是颅脑外伤的最严重并 发症之一，占整个癫痫患者的20%。
据统计，美国脑外伤住院患者中总癫 痫发病率为5%~7%，而穿通性颅脑外伤 患者发病率高达35%~50%。
外伤后发作与外伤后癫痫
外伤后发作和外伤后癫痫是两个不同的概念。 外伤后发作为有限的事件，由偶然的、过
度的、病理性放电引起； 癫痫是反复发作的神经系统慢性疾病；
外伤后发作和外伤后癫痫无论是病因还是 预后、治疗均不相同。
临床诊断
伤后住院期间及出院随访期内出现 ≥2次癫痫发作，且排除病前有癫痫病史 或其他器质性疾病所致者。
手术治疗
手术病人的选择
作为基本原则，癫痫病人经系统抗 癫痫治疗无效或出现严重的药物毒副作 用反应时考虑手术治疗。对于癫痫患者 发作频繁的婴儿及儿童也应考虑手术以 阻止癫痫对脑发育的影响。
手术病人的选择
选择病例应考虑以下情况：
1. 顽固性：抗癫痫系统治疗仍频繁发作， 评定应建立在病人对药物毒副作用耐受 的基础上；
预防及治疗
外伤性癫痫因给病人及家庭带来痛 苦。社会危害大，故应重视其预防和治 疗。
预防措施
开放性外伤病人，早期创口处理非常重 要，要做到彻底清创（异物、坏死脑组 织），保护脑和软脑膜的血供，缝合和 修补硬脑膜；
凹陷性颅骨骨折—凹陷性骨折整复，解 除脑受压。
预防
正常掌握颅内血肿手术指征，及时行血 肿清除术，积极控制脑水肿，减轻脑缺 氧和防治颅内感染；
2. 功能障碍：当癫痫影响病人的日常生活 时可考虑手术治疗；
3. 进行性加重； 4. 对生长发育有影响。
术前评估
致痫灶的准确定位至关重要，直接影响 致手术效果和预后。一般认为症状学、脑电 图、影像资料结合是观察病灶的最佳方法， 但致痫灶范围一般大于病变范围或与其不一 致，因此有时尚需配合其他检查，如PET、 脑磁图等。