喉癌保留喉功能手术治疗临床研究

喉癌保留喉功能手术治疗临床研究摘要】目的评价保留喉功能手术治疗喉癌的效果。

方法 1995-2008年行喉癌保留喉功能手术61例，喉裂开声带切除术9例，喉垂直部分切除术16例，扩大垂直半喉切除会厌下移重建术6例，喉环状软骨上部分切除术30例（其中环舌骨会厌吻合术CHEP 23例，环舌骨吻合术CHP7例），同期行颈廓清术19例，均为改良性廓清。

修补材料有室带下移、局部喉黏膜、甲状软骨膜、会厌下移等，酌情单独应用或联合应用。

结果所有患者均能讲话，进行语言交流，42例无误咽，9例轻度误咽，10例中度误咽。

拔管率100%，3、5、10年生存率分别为87.81%、68.78%、27.54%，死亡主要原因是局部复发和颈淋巴结转移。

结论喉部分切除保留喉功能术是治疗喉癌的有效术式，严格把握手术适应症、选择适当的修补方法是关键。

【关键词】喉癌语言保留喉功能喉外科手术喉癌是头颈部常见的恶性肿瘤，在我国北方发病率较高，年发病率约0.3～2.03/10万人次。

自1887年Billroth做了第1例喉切除术以来已有一百多年历史，手术治疗喉癌具有疗程短、治愈率高等优点，至今仍是治疗喉癌的主要手段。

但手术致使患者失去部分或全部喉部组织，造成发声有一定困难。

喉全切除者完全丧失发音功能和改变了正常呼吸通道。

因此，喉癌的治疗中早期发现早期治疗是关键。

近几十年来，很多学者主张做喉部分切除术，严格掌握手术适应症则可在保留喉发音、呼吸及吞咽功能的情况下根除病变。

1995年8月～2008年9月我科行声门型喉癌保留喉功能手术61例，现将手术疗效及预后情况总结如下。

对进一步提高手术质量进行探讨。

1 资料与方法1.1 临床资料患者61例，男57例，女4例；年龄41～75岁，平均56岁。

主诉声嘶2个月～2年。

病理类型：均为鳞状细胞癌。

临床分期：按UICC 2002年标准，T1N0M0 24例，T2N0M0 28例，T3N1M0 9例，均为声门型喉癌。

1.2 手术方法选1995～2008 年入院诊断声门型喉癌行喉部分切除术61例，术前均未行放疗，术后放疗4例，喉裂开声带切除术9例，喉垂直部分切除术16例，扩大垂直半喉切除会厌下移重建术6例，喉环状软骨上部分切除术30例（其中环舌骨会厌吻合术CHEP23例，环舌骨吻合术CHP7例），同期行颈廓清术19例，均为功能性廓清。

麻醉方法：局麻下气管切开术后麻醉插管静脉复合麻醉。

1.2.1喉裂开 9例病人均为声门型喉癌，T1aN0M0，麻醉平稳后，颈前小“U”型切口，略偏健侧垂直裂开甲状软骨板，直视下切除患侧声带及肿物，安全缘送病理，室带下拉直接修复喉腔。

对于T1a病例，一些单位利用激光、放疗等微创手段治疗。

1.2.2喉垂直部分切除术其中T1N0M0 6例，T2N0M0 8例，T3N0M0 2例，麻醉平稳后，颈前小“U”型切口，略偏健侧垂直裂开甲状软骨板，切除肿瘤和对应的甲状软骨板，前联合或对侧声带前1/3受侵者加做额侧切除，若病变侵犯声带突、声带活动受限或固定者，则部分或全部切除杓状软骨，切缘常规送检。

新声门重建方法：甲状软骨外骨膜修复12例，单蒂胸骨舌骨肌修复4例。

1.2.3扩大垂直半喉切除会厌下移重建术 T2N0M0 3例，T3N1M0 3例，肿瘤均侵及双侧声带，患侧肿瘤不超过声门下缘0.5厘米，上界不超过室带下缘，对侧声带受累不超过前1/3，未侵及会厌。

术中切除患侧声带、室带、相应的甲状软骨板及对侧喉前1/2部分的甲状软骨板和相应的室带、声带部分，保留双侧甲状软骨膜，用甲状软骨膜修复喉腔，分离会厌将其下移，与环状软骨缝合完成喉重建。

1.2.4喉环状软骨上部分切除术 T1bN0M0 声门型喉癌9例，T2N0M0声门型喉癌17例，T3N1M0声门型喉癌4例，颈前“U”型切口，于环甲膜处切开视声门下安全界，CHEP沿甲状软骨上缘水平断甲状舌骨膜，在会厌柄上方横断会厌软骨后进入室带上方的喉腔；CHP于舌骨小角之间切开舌骨下缘骨膜，以便舌骨会厌韧带和全部会厌前间隙连同标本一起切除，直视下保留病变较轻侧杓状软骨。

用7号丝线或可吸收肠线在黏膜下穿过环状软骨，通过剩余的会厌软骨，最后穿过舌根肌层缝合，注意梨状窝黏膜缝合严密，关闭喉腔。

2 结果2.1术后喉功能的恢复术后所有患者均能说话，但不同手术类型的患者发音的清晰度不一样，喉裂开声带切除发音效果最好，42例无误咽，9例轻度误咽，即术后短期内进水或流质饮食有误咽，但进粘稠的糊状物无误咽；10例中度误咽，进食糊状物也有误咽，但尚能维持生活；轻度误咽者一般7～10天可消除呛咳，中度误咽经过2周～3周可克服；拔管率100%。

2.2 随访情况及生存率按照寿命表法计算 3、5、10年生存率分别为87.81%、68.78%、27.54%，死亡主要原因是局部复发和颈淋巴结转移。

见表1。

表1 61例喉癌喉部分切除术术后随访情况及生存率3 讨论喉（Larynx）作为生命的咽喉要道，承担着发音、呼吸、保护及辅助吞咽等多项重要的生理功能，在人体生理活动中起着举足轻重的作用。

喉癌的外科治疗有一百多年的历史，由最初的彻底切除肿瘤牺牲喉器官及功能为代价逐步发展到保留喉功能和微创手术，有效消除了许多人对喉癌病人手术后就一定不能说话的误解，做到了在尽可能提高患者生存率的前提下提高其生活质量。

回顾历史，1862年Sanda施行了首例喉癌喉部分切除术，1942年Alonso[1] 报道了喉癌声门上水平部分切除术，1958年Ogura[2]改进了这一手术技术，关闭了咽瘘。

近几十年来，对各种喉癌喉部分切除术的适应症引起国内外耳鼻咽喉头颈外科医师的广泛关注，手术切除后修复方法的研究取得了很大进展。

目前，国内外大量临床研究证实，只要合理掌握手术适应症，喉部分切除术与全喉切除术治疗喉癌的术后复发率没有区别[3-5]。

国内外文献报道喉癌手术治疗5年生存率达75%左右，喉部分切除术与全喉切除术均可达到这一目标[6]。

3.1理论基础喉部分切除术依据喉的胚胎学和解剖学特点。

喉为左右对称几个不同源的解剖部位组成。

声门上区来自颊咽胚基，声门区和声门下区来自气管鳃胚基，且在胚胎时期是左右两半各自发育的，在婴儿时期结合在一起，这些不同源的结合面形成喉体的解剖屏障。

癌肿往往发生在一个解剖部位逐渐扩展到其他解剖部位或偏重一侧，即使在晚期也很少发生全喉两侧各解剖部位均被累及。

故应保留喉正常部位尽最大限度保留喉功能[7]。

3.2手术方法及适应症（暂不考虑淋巴结及远隔转移，按照UICC2002分期标准）（1）激光手术。

CO2激光是治疗早期喉癌的理想手段[8]，无需做气管切开，创伤小，恢复快，疗效确切，治疗费用低，而且能较好地保留喉功能，如术后复发，可再行激光或喉部分切除术，对T1、T2声门型喉癌有较好疗效，临床效果与放疗相似。

对于累及前联合的声门型喉癌应用激光治疗目前仍有争议，由于前联合处甲状软骨无软骨膜，因此侵及前联合的肿瘤与甲状软骨距离较近，激光很难达到手术切缘安全。

由于CO2激光设备较昂贵，基层医院多不具备条件，故多选择喉裂开声带切除术。

（2）喉垂直部分切除术。

T1、T2、T3声门型喉癌适用，其中要求对侧声带受侵小于前1/3和或累及前联合者可加做额侧切除，若病变侵犯声带突、声带活动受限或固定者，则部分或全部切除杓状软骨，手术切缘送检。

如肿瘤已侵犯甲状软骨、杓间或超出声门下10mm者，则为喉部分切除禁忌。

创面修复可采用甲状软骨外软骨膜、单蒂胸骨舌骨肌、创面直接对合[9]、游离皮片移植、颈前皮瓣修复[10]、舌骨肌瓣修复，Persky[11]等应用小角软骨楔形瓣重建杓状软骨。

（3）扩大垂直半喉切除会厌下移重建术。

自1979年Turker开展喉次全切除会厌下移术后国内诸多人采用此术式，适用于T1b、 T2、T3声门型喉癌。

其中要求对侧声带侵及不应超过声带的1/3，因要保留一侧杓状软骨运动正常和1/2的甲状软骨板的支架作用，这对于喉功能的恢复非常重要，对T3期声门型喉癌是否可做扩大垂直半喉切除术各家观点不一，费声重（1986）认为喉部分切除5年生存率可达70%，白素娟[12]等认为喉部分切除5年生存率可达66.7%。

对于T2、T3期病变范围较深较广的病例需要切除患侧全部甲状软骨板和对侧1/2甲状软骨板，应用胸骨肌瓣和会厌下移共同修复。

这样下移的会厌一方面起到对喉腔的支持作用，另外保护前联合防止误咽。

术中注意保护喉上神经，保证残声带运动。

（4）喉环状软骨上部分切除术。

喉环状软骨上部分切除术是近些年来喉癌治疗的新的手术方式[13-16] 。

包括环舌骨吻合术CHP和环舌骨会厌吻合术CHEP，适用于T1b、T2、T3声门型喉癌。

能在安全有效切除肿瘤的同时，恢复患者呼吸、吞咽、语言功能，改善患者生活质量[16，17]。

CHEP禁忌症：发生于喉室或前联合的肿瘤，因其易于早期侵犯会厌前间隙，可采用CHP。

杓状软骨固定的声门型喉癌。

声门下侵犯环状软骨上缘或侵犯环状软骨的声门型喉癌。

后联合受侵，甲状软骨外骨膜受侵或喉外受侵的声门型喉癌。

CHP适用于声门上型和跨声门型喉癌。

禁忌症为：杓状软骨固定，声门下达环状软骨上缘会厌前间隙受侵严重，累及或突破甲状软骨外骨膜以及舌根、舌骨、环状软骨受累。

严重的呼吸功能不全亦为禁忌。

术中以环状软骨为支架，术后拔管通畅，出现不同程度误吸，术中至少保留一侧活动的杓状软骨，经过一段时间锻炼后均能适应。

Bron报道行喉环状软骨上部分切除术首次治疗患者局部控制率达94.5%，1年后92.7%患者恢复正常吞咽及呼吸功能[18]。

（5）对一部分失去上述手术方式的声门型喉癌，只要能保留病变较轻侧的杓状软骨和部分声带，利用喉气管粘膜瓣缝合成一个发音管（Pearson手术），仍能保留患者发音功能[19]。

3.3并发症（1）局部复发。

术式选择不当或切除范围不足，切缘冰冻不准确，深层浸润估计不足。

（2）误咽。

多与病人手术切除范围、精神因素、食物粘稠度、进食体位、手术技巧有关。

（3）发音。

声音的清晰度取决于气流可冲击的“声门裂”与正常活动的环杓关节。

部分喉手术正常操作情况下均能发音。

（4）拔管。

术后不能拔管多因残喉狭窄所致。

原因：局部肉芽、复发、瘢痕，术中修复不当，黏膜瓣过多成活瓣状或修复物堆积致声门狭小。

对于T3、T4声门型喉癌传统的手术方式为喉全切除术，但患者术后喉功能丧失，生活质量差，随着对喉的解剖、病理的深入研究，本着量体裁衣的原则[20]，杜绝切除肿瘤宁多勿少的观念，根据肿瘤病变部位、侵犯范围、肿块形态、生长方式、肿物大小、分化程度拟施正确的手术方案，在根治肿瘤的前提下保留喉功能。

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