心力衰竭

慢性心力衰竭
心力衰竭是一种病理生理状态，这种异常的心功能使心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢的需要。

慢性心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶段的一种临床症状群，目前，最常见的病因是冠心病。

尽管心力衰竭治疗有了很大进展，病人死亡数仍在不断增加。

【入院评估】
一、病史采集要点：
1.现病史
（1）症状：注意询问①呼吸困难：可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、休息时呼吸困难和急性肺水肿。

②乏力；③水肿：常在身体的下垂部位首先出现。

④泌尿系统症状：在心力衰竭早期可以出现夜尿症，晚期可出现少尿；⑤脑部症状：老年病人心力衰竭晚期，尤其伴有脑动脉硬化可以出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、头痛、失眠和恶梦，偶尔还会出现定向力障碍、谵妄甚至幻觉等精神症状。

（2）治疗情况：洋地黄、利尿剂使用情况，特别是血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂使用剂量。

2.既往史：
（1）询问可能发现以往或现在心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心脏病的证据。

（2）医生应当寻问高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、瓣膜病或周围血管疾病、风湿热、胸部放射史、心脏毒性药物包括抗肿瘤药物。

（3）应当仔细寻问病人服用违禁药物情况、酒精摄入量、性病接触史等。

病史和非心脏疾病例如胶原血管疾病、细菌或寄生虫感染，甲状腺机能亢进或甲状腺功能减退以及嗜铬细胞瘤。

3.个人史：烟酒嗜好等。

4.家族史：直系亲属类似病史。

二、体格检查要点
1.心力衰竭时全身体征：当存在多种心力衰竭体征，包括心尖搏动移位、下垂部位水肿、静脉压升高以及明确听到第三心音，加上心力衰竭相关症状，在临床上可以做出初步的心力衰竭诊断。

应当注意外周水肿、静脉压增高和肝肿大是体循环静脉淤血特征性体征。

应当通过仔细的临床检查包括视诊、触诊和听诊发现心力衰竭体征。

然而，由于更多的实验室检查代替了临床体检，使医生的临床经验有所下降。

外周水肿和肝肿大的阳性预测价值较低，而对颈静脉压的检测较困难，经过很好治疗的心力衰竭和以左室功能不全为主的心力衰竭，即使很严重，外周水肿也不明显。

2.两肺底闻及罗音是充血性心力衰竭的特征，至少是中等程度的心力衰竭。

急性肺水肿时两肺满布水泡音和喘鸣音，伴咳粉红色泡沫样痰。

然而无罗音不能除外肺毛细血管压有明显的升高。

支气管粘膜充血，分泌过多或痉挛会引起干罗音和喘鸣音。

罗音通常在两肺底都可听到，如果是单侧的则常见于右侧。

心力衰竭病人如果只在左肺闻及罗音则提示该肺有肺栓塞。

另外，可有胸水、腹水。

3.心力衰竭时心脏体征：临床检查充血性心力衰竭病人时通常容易发现明显的心脏疾病证据。

心脏扩大、奔马律、交替脉、P2亢进和收缩期杂音。

三、诊断和鉴别诊断要点
1.诊断要点：心力衰竭的诊断中首先应当明确是否存在心力衰竭以及何种类型的心力衰竭，其次要寻找心力衰竭的病因。

收缩性心力衰竭的临床表现为①左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状。

根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣
膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。

根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

超声心动图和放射核素心室造影可以帮助医生评价左室功能不良的存在和严重程度，但却不能确定病因。

对于射血分数下降病因的确定很重要，因为某些导致左室功能不良的病因是可以逆转的，可以治疗的。

另外，在病因的诊断中常常可以发现产生或加重症状的并存疾病。

然而，很多心力衰竭病人不能确定病因，而其他病人，对于治疗又没有反应。

因此，医生应当努力诊断有可能改善的疾病。

2.鉴别诊断：左心衰应当与肺部疾病所致的呼吸困难鉴别。

劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸是心源性呼吸困难的特点。

脑钠素水平正常可排除心力衰竭。

右心衰水肿应当与肾性水肿、腹水、心包疾病和肝硬化的疾病鉴别。

【医嘱要点】
一、一般医嘱
1.护理：心力衰竭护理常规。

2.适当限盐。

3.每日称体重、记出入量。

4.吸氧。

5.卧床休息。

6.持续心电监测（必要时）。

二、辅助检查
1.血尿便常规、血电解质（钾、钠、氯）、血生化（总蛋白、白蛋白、肝功能、肾功能、血糖等）。

2.心力衰竭诊断中最有价值的单项检查是二维超声心动图加上多普勒血流检查，可以快速、安全地检测心腔直径、室壁厚度和几何形状。

评价局部或整体的、收缩或舒张的心室功能不全。

左室射血分数（LVEF）小于40%可诊断为收缩性心力衰竭。

需要注意的是在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时，通过M 型超声心动图左室短径的测量，用立方法计算左室容量及EF显然有很大的局限性，尤其当存在节段性室壁运动异常时，M型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及EF。

对舒张功能不全的诊断没有统一标准。

3.胸部X线是心力衰竭初步诊断手段之一。

胸部X线检查可以发现心脏扩大和肺淤血的程度，还可发现肺部疾病。

X线的预测价值必须将X线表现与临床发现和心电图结合起来分析才能体现出来。

急性心力衰竭和舒张功能不全可以没有心脏扩大。

对具体病人来说，仅靠X线检查来估计肺毛细血管楔压并不可靠，不能据此进行治疗。

4.核素心室造影及核素心肌灌注显像(必要时)：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。

后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。

但是不能直接发现瓣膜的异常或心脏肥厚。

5.放射核素血管造影(RNA) （必要时），可以准确评价左室射血分数，也可评价右室射血分数以及心脏容积。

另外，可分析左室充盈动力学变化。

但这些指标在房颤病人不可靠。

6.心脏核磁共振(CMR)（必要时）是检查心脏容积、壁厚度和左室质量最准确的方法，并可以准确发现心包的增厚及心肌坏死的范围以及再灌注和心功能情况。

7.Holter（必要时）
8.右心漂浮导管（必要时）
9.脑钠素（必要时）(>100 pg/ml诊断为心力衰竭)，确诊后做NYHA分级。

三、治疗原则
（一）一般治疗（休息、饮食）：病情不稳定或调整药物剂量时，若3天内体重增加2公斤以上往往需要及时增加利尿剂用量。

重度心衰患者应限制饮水量。

食欲不良的病人可采用少
量多餐的方法。

不必过分强调休息，可以根据病情制定运动训练计划。

（二）药物治疗：大多数心力衰竭病人常规使用四类药物（表1、表2、表3）：血管紧张素转换酶抑制剂（小剂量开始，逐渐加量）、β受体阻滞剂（美托洛尔、比索洛尔和卡维地罗）（病情稳定时小剂量开始，逐渐加量）、利尿剂（有体液潴留）、洋地黄（有症状）。

NYHA Ⅲ或Ⅳ级心衰病人加用螺内酯，不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂或不能使用β受体阻滞剂者可以使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

表1a. 慢性心力衰竭药物治疗的选择————————————————————————————————————
左室收缩功能不良ACEI 利尿剂β受体阻滞剂醛固酮拮抗剂————————————————————————————————————
无症状左室功能不良使用不用心梗后用不用
有症状心衰（NYHA Ⅱ级）使用液体潴留时用使用不用
恶化心衰（NYHA Ⅲ级）使用联合使用利尿剂小心使用使用
晚期心衰（NYHA Ⅳ级）使用联合使用利尿剂小心使用使用—————————————————————————————————————
ACEI＝血管紧张素转换酶抑制剂
表1b. 慢性心力衰竭药物治疗的选择⑵——————————————————————————————————————
左室收缩功能不良ARB 强心甙血管扩张剂储钾利尿剂——————————————————————————————————————
无症状左室功能不良不用房颤时用不用不用
症状心衰(NYHAⅡ级) 不能耐受ACE抑制剂(a)房颤(b)窦不能耐受持续低
或未用β阻滞剂律严重心衰缓解ACEI或ARB者钾时用
恶化心衰(NYHAⅢ/Ⅳ级)不能耐受ACE抑制剂使用不能耐受持续低
或未用β阻滞剂ACEI或ARB者钾时用晚期心衰(NYHAⅣ级) 不能耐受ACE抑制剂使用不能耐受持续低
或未用β阻滞剂ACEI或ARB者钾时用——————————————————————————————————————ACEI＝血管紧张素转换酶抑制剂；ARB＝血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
表2. 慢性心衰治疗建议使用的ACE抑制剂——————————————————————————————
药物起始剂量目标剂量
（3-7天剂量递增一倍）——————————————————————————————
卡托普利 6.25mg tid 25～50mg tid
依那普利 2.5mg q.d 10mg bid
培哚普利2mg q.d 4mg q.d
雷米普利 1.25～2.5mg q.d 2.5～5mg bid
苯那普利 2.5mg q.d 5～10mg bid
福辛普利10mg q.d 20～40mg q.d
西拉普利0.5mg q.d 1～2.5mg q.d
赖诺普利 2.5mg q.d 5～20mg q.d ——————————————————————————————
表3. 慢性心衰治疗建议使用的β受体阻滞剂————————————————————————————————————
β受体阻滞剂名称起始剂量递增剂量目标剂量递增间期
(mg) (mg/day) (mg/day) ————————————————————————————————————
比索洛尔 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 2周
美托洛尔 6.25 12.5，25，50，75，100 150 2周
卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 2周————————————————————————————————————洋地黄多采用自开始即用固定的维持量给药方法,即维持量疗法，使用地高辛治疗的起始剂量和维持剂量为每日0.125-0.25mg。

对于70岁以上或肾功能受损者或瘦小的病人，地高辛宜用小剂量0.125mg，每日1次或隔日1次。

在治疗心力衰竭时很少使用大剂量地高辛（每日0.375-0.5mg），开始治疗时也不需要给予负荷量。

地高辛的治疗在必要时，如为了控制心房颤动的心室率，可采用较大剂量0.375-0.50mg/d，但不宜作为窦性心律心力衰竭患者的治疗剂量，而且在同时应用β阻滞剂的情况下一般并不需要。

利尿剂的起始剂量和维持剂量：通常从小剂量开始，如呋噻米每日20mg；氢氯噻嗪每日25mg，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。

可能需要进一步增加利尿剂剂量或使用次数以维持利尿剂疗效和体重的下降。

利尿剂应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。

在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。

每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。

利尿剂通常与中度饮食盐控制（小于每日3-6g）相结合。

（三）治疗禁忌
1.使用血管紧张素转换酶抑制剂的禁忌症：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠时绝对不能使用。

下列情况应慎用：双侧肾动脉狭窄；血肌酐水平显著升高（＞3mg/dl）；高血钾症（＞5.5mmol/dl）；血压较低，收缩压＜90mmHg，心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。

应从小量开始逐渐增加到目标剂量。

2.β受体阻滞剂禁忌症：支气管痉挛性疾病；心动过缓（心率＜60次/分＝，Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）；有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。

NYHA Ⅳ级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下应用。

必须从小量开始，逐渐增加到目标剂量。

β阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。

3.心律平等抗心律失常药物具有明显心脏抑制作用和促心律失常作用。

抗心律失常药物首选胺碘酮。

4.硝酸盐和肼苯哒嗪等扩血管药物的疗效不如血管紧张素转换酶抑制剂，但可缓解症状。

（心内科吴彦）
急性心力衰竭
急性心力衰竭是指心脏在短时间内，因心脏的收缩舒张障碍而导致心搏出量急剧下降，使体循环或（和）肺循环急性淤血，组织灌注不足的临床综合征。

以急性左心衰常见。

常见于急性心肌梗死、急性心肌炎、急性容量负荷过重、慢性心力衰竭在一些诱因促发下发生急性肺水肿。

大块肺栓塞可以引起急性右心衰。

发病机理：任何突发的心脏解剖或功能异常，使心排血量急剧而显著地降低和肺静脉压升高，液体从毛细血管渗入到肺间质、肺泡及细支气管内，均可发生急性左心衰。

【入院评估】
一、病史采集要点
1.现病史：急性左心衰主要表现为急性肺水肿。

病人常突发重度呼吸困难，烦躁不安、窒息感、大汗淋漓、咳嗽、咯红色或粉红色泡沫样痰。

皮肤湿冷、面色灰白、紫绀。

听诊时双肺漫布湿罗音和哮鸣音。

心脏听诊有心尖部舒张期奔马律、P2亢进、心率增快。

2.既往史：
（1）询问慢性心力衰竭病史
（2）可能发现以往或现在心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心脏病的证据。

（3）医生应当寻问高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、瓣膜病或周围血管疾病、风湿热、胸部放射史、心脏毒性药物包括抗肿瘤药物。

（4）应当仔细寻问病人服用违禁药物情况、酒精摄入量、性病接触史等。

（5）病史和非心脏疾病例如胶原血管疾病、细菌或寄生虫感染，甲状腺机能亢进或甲状腺功能减退以及嗜铬细胞瘤。

3.个人史：烟酒嗜好等。

4.家族史：直系亲属类似病史。

二、体格检查要点
1.心力衰竭时全身体征：心尖搏动移位、下垂部位水肿、静脉压升高。

2.两肺底闻及罗音是充血性心力衰竭的特征，至少是中等程度的心力衰竭。

急性肺水肿时两肺满布水泡音和喘鸣音，伴咳粉红色泡沫样痰。

可有胸水、腹水。

3.心力衰竭时心脏体征：临床检查充血性心力衰竭病人时通常容易发现明显的心脏疾病证据。

心脏扩大、奔马律、交替脉、P2亢进和收缩期杂音。

三、诊断与鉴别诊断要点
心源性肺水肿的诊断需顾及三个方面，即肺水肿的存在、原发心脏疾患和诱发因素。

根据既往心脏病史，突发严重呼吸困难、剧烈咳嗽和咯粉红色泡沫样痰，典型心源性肺水肿的诊断并不困难。

心脏杂音、舒张期奔马律、肺部湿啰音和紫绀等体征，以及胸部X线检查对确诊肺水肿可提供重要佐证。

左心衰竭常现夜间阵发性呼吸困难，可伴喘息，需与支气管哮喘相鉴别。

急性右心衰竭多发生于急性肺栓塞，发病突然、剧烈胸痛、呼吸困难等急性表现，结合心电图呈急性肺源性心脏病改变，胸部X线呈肺动脉高压表现，不难确诊。

严重肺梗死常须与急性心肌梗死相鉴别，但急性心肌梗死心电图多出现特异性动态改变，且血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶和乳酸脱氢酶均升高，此有别于急性肺梗死。

此外，有时尚需注意与肺炎和胸膜炎等鉴别。

1.诊断要点：首先应当明确是否存在心力衰竭以及何种类型的心力衰竭，其次要寻找心力衰竭的病因。

收缩性心力衰竭的临床表现为①左室增大、左室收缩末期容量增加及EF£40%；
②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状。

根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣膜病、高血压、心肌病和
先天性心脏病。

根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。

2.鉴别诊断：左心衰应当与肺部疾病所致的呼吸困难鉴别。

劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸和心源性呼吸困难的特点。

脑钠素水平正常可排除心力衰竭。

右心衰水肿应当与肾性水肿、腹水、心包疾病和肝硬化的疾病鉴别。

【医嘱要点】
一、一般医嘱
护理：一般治疗（休息、饮食），
1.病人取坐位或半卧位，双腿下垂、以减少静脉回流。

同时可用止血带轮流，间歇结扎四肢，以减少回心血量，减轻心脏的前负荷。

2.持续心电监测。

3.病重或病危通知。

4.每日称体重、记出入量。

5.适当限盐。

二、辅助检查：血尿常规、血电解质（钾、钠、氯）、血生化（总蛋白、白蛋白、肝功能、肾功能、血糖等）、D二聚体、血气分析（肺水肿早期动脉血气分析常常表现出PaO2和PaCO2下降，可合并代谢性酸中毒）。

X线胸片（心胸比例、肺淤血、胸腔积液）、心电图、超声心动图（心腔大小、LVEF<40%可诊断为收缩性心力衰竭。

）、右心漂浮导管（必要时）、脑钠素（必要时）(>100 pg/ml诊断为心力衰竭)，确诊后做NYHA分级，急性心梗按Killip分级。

三、治疗计划：
包括消除患者紧张情绪、改善供氧、减轻心脏负荷、增加心肌收缩力和消除诱因等，且这些措施需同时进行。

在积极抢救过程中尽快寻找病因，以行病因治疗。

药物治疗可以采用吗啡、速尿、血管扩张剂（如硝普钠、硝酸甘油等）、洋地黄（如西地兰）、非洋地黄类正性肌力药物（如多巴酚丁胺、米力农）。

氨茶碱、肾上腺皮质激素。

如动脉氧分压仍不能维持在60mmHg，可给予间歇正压呼吸(IPPB)或呼气末正压呼吸(PEEP)．
1.纠正缺氧:急性肺水肿均存在严重缺氧，缺氧又促使肺水肿恶化，故积极纠正缺氧是治疗的首要环节。

（1）鼻导管吸氧：高流量湿化氧气吸入（10-20ml/min纯氧鼻管吸入）。

氧流量4～6L/min，且常加用除泡剂，对部分轻度肺水肿有效。

除泡剂的应用：经鼻导管吸氧时，可将氧气通过含75%酒精的滤过瓶，与氧一起吸入。

初始流量2～3L/min,待患者适应后可增至5～6L/min，间歇吸入。

20%酒精经超声雾化吸入，可吸20min，停20min。

三甲基硅油消泡气雾剂（消泡净）雾化吸入。

一般5min开始生效，用药后15～30min作用达高峰，有效率达90%以上。

在应用消泡剂的同时，应间断经吸引器吸取气道内的分泌物，保持呼吸道通畅。

（2）面罩吸氧：可提高氧浓度，神志清醒者多不能耐受，适用于昏睡病例。

（3）加压给氧：适用于神志不清的患者。

经上述方法给氧后（PaO2）仍低于6.67kPa(50mmHg)时，应行气管插管或气管切开，使用人工呼吸器。

初始宜间歇正压呼吸给氧，如仍无效，可改用呼气末正压呼吸给氧。

加压给氧可减少肺毛细血管渗出、破碎气道内的泡沫、改善通气和增加功能残气量。

亦有效地阻止呼气时肺泡萎缩和提高血氧分压。

（4）体外膜式氧合器：简称肺膜给氧治疗。

在其他治疗无效时常可挽救一些危重的肺水肿患者。

2.镇静剂: 急性左心衰竭患者呼吸十分困难，精神极度紧张，既增加氧耗、加重心脏负担，又严重影响治疗，须尽快使患者安静下来。

首选吗啡，5～10mg/次，皮下或肌内注射，对左室衰竭和心瓣膜病所致的急性肺水肿疗效尤佳。

一次注射常可收到显效，必要时15～30min后可重复应用1次。

吗啡系中枢抑制药，能有效地消除患者的紧张情绪，减少躁动，
使患者安静下来，且可扩张周围血管、减轻心脏负荷和呼吸困难。

对老年、神志不清、休克和已有呼吸抑制者应慎用。

此外，尚可选用杜冷丁，50～100mg/次，皮下或肌内注射。

该药尚可用于合并慢性阻塞性肺部疾患或休克的肺水肿，以及颅内病变所致者。

一般镇静药和安定药疗效不如吗啡和杜冷丁。

3.血管扩张剂: 应用血管扩张剂则是通过扩张周围血管减轻心脏前和（或）后负荷，改善心脏功能。

根据药物的血液动力学效应，血管扩张剂可分为扩张小动脉为主、扩张静脉为主和均衡扩张小动脉和静脉三类。

对急性肺水肿采用静脉给药。

应用血管扩张剂治疗急性心力衰竭主要适用于伴LVEDP增高的患者。

选用血管扩张剂宜在严密的血液动力学监护下进行。

使用时应防止血压过度下降，一般收缩压不宜低于90mmHg。

避免用药过量，当PCWP低于15mmHg、有效循环血量不足时，不应单独继续使用血管扩张剂，否则可因心脏前负荷不足致CO和血压下降，心率增快，心功能恶化。

（1）硝普钠：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉。

其作用强、起效快（2～5min即可生效），作用持续时间短（2～15min）。

主要用于急性心肌梗死和高血压等引起的急性左心衰竭。

对二尖瓣和主动脉瓣关闭不全所致的心力衰竭亦有效。

用法：静脉滴注，滴注速度从小剂量开始，初为12.5～25μg/min，再根据临床征象和血压等调节滴速。

血压正常者一般平均滴速50～150μg/min有效。

伴有高血压的左心衰竭者滴注速度可稍快，达25～400μg/min。

（2）硝酸甘油：主要扩张静脉，减少回心血量，降低LVEDP，减轻心脏前负荷。

用法：片剂0.6mg ，舌下含化。

2min内生效，作用持续20min，每5～10min含服1次。

静脉滴注时，将1mg硝酸甘油溶于5%～10%葡萄糖液内，初始剂量为10μg/min，每5～10min可增加5～10μg。

在血液动力学监测下，酌情增、减剂量。

（3）血管紧张素转换酶抑制剂：应用最广的是血管紧张素转换酶抑制剂—巯甲丙脯氨酸。

该药通过降低血浆中血管紧张素Ⅱ和醛固酮水平而减轻心脏前、后负荷。

服药后15～30min起作用，CO增加，PCWP和SVR降低。

服药后1.5h作用达高峰，6h左右消失。

当急性心力衰竭不宜用硝普钠时可选用本药。

用法：从小剂量开始，初为12.5～25mg/次，每日3～4次，饭前服用。

根据病情酌增剂量，每日总量不宜超过450mg。

4.正性肌力药物: 洋地黄制剂迄今仍是加强心肌收缩力最有效的药物。

另外,将扩血管药物与非甙类正性肌力药物合用，可发挥各药疗效，减少其副作用，比单用一种药物疗效佳。

诸如硝普钠与多巴胺或硝普钠与多巴酚丁胺联合应用治疗急性左心衰竭，既能改善组织灌注，又可迅速解除肺水肿症状，避免血压过度下降。

对CO降低、PCWP升高的患者可获较佳的血液动力学效应和满意的临床疗效。

（1）强心甙类：治疗急性心力衰竭时应选用速效制剂。

西地兰0.4mg加入5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射，必要时2～4h后可再给予0.2～0.4mg。

病情缓解后，可口服地高辛维持，剂量为0.25mg，每日1次。

对二尖瓣狭窄而不伴心房颤动者，一般不宜使用强心剂，以免因右心室CO增加而二尖瓣口血流不能相应增加致肺淤血愈重。

（2）磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。

通过提高细胞内cAMP水平而增加心肌收缩力，而且兼有外周血管扩张作用，短期应用均有良好的血液动力学效应. 米力农：50ug/kg负荷量，继以0.375～0.75ug.kg.min。

（3）儿茶酚胺类：①多巴酚丁胺（Dobutamine）：系合成的儿茶酚胺类，主要作用于心脏β1受体，可直接增加心肌收缩力。

用药后CO、EF增加，LVEDP降低，SVR无明显变化。

主要用于以CO降低和LVEDP升高为特征的急性心力衰竭。

初始剂量为2.5μg/(kg·min),参照血液动力学指标调节剂量,可渐增至10μg/(kg·min)。

②多巴胺：系去甲肾上腺素的前体，兴奋心脏β1受体而增加心肌收缩力。

与其他儿茶酚胺类不同的是，小剂量时（2～5μg/kg·min）可作用于肾、肠系膜、冠状动脉和脑动脉床的多巴胺受体，致相应血管床舒张。

当剂量超过10μg/（kg·min），兼兴奋α肾上腺素能受体而致全身血管床收缩。

5.利尿剂:利尿治疗主要是减少增加过多的血容量，即减轻心脏的前负荷、缓解肺循环和体循环的充血症状。

对于急性左心衰竭、尤其是急性肺水肿患者，可酌选利尿剂以加强疗效。

常用制剂包括速尿。

除利尿作用外，静脉注射速尿还可扩张静脉、降低周围血管阻力，是缓解急性肺水肿的另一因素。

静脉注射后约5min起效，疗效持续4～5h。

用法：速尿20～40mg 溶于5%葡萄糖液20～40ml内，缓慢静脉注射。

此外，可用氨茶碱0.25g，溶于5%葡萄糖液20ml内，缓慢静脉注射，能加强利尿，兼可减轻支气管痉挛，改善通气。

利尿治疗以将PCWP维持在1.60～2.40kPa(12～18mmHg)为宜，需注意防止利尿过度而造成低血容量状态，此时因心室充盈不足而致CO下降。

另外，利尿不当可引起电解质平衡失调，尤其是出现低钾血症和低镁血症等，诱发严重心律失常，甚至危及患者生命，故应注意监测血电解质，及时相应补充。

6.糖类皮质激素的应用此类药物作用广泛，可降低毛细血管通透性、减少渗出；扩张外周血管，增加CO；解除支气管痉挛、改善通气；促进利尿；稳定细胞溶酶体和线粒体，减轻细胞和机体对刺激性损伤所致的病理反应。

对急性肺水肿的治疗有一定价值，尤其是伴通透性增加的肺水肿。

应在病程早期足量使用。

常用地塞米松5～10mg/次，静脉注射或溶于葡萄糖液内静脉滴注。

或氢化可的松100～200mg/次，溶于5%～10%葡萄糖液内静脉滴注。

嗣后可酌情重复应用，至病情好转。

四、治疗禁忌
1.吗啡慎用或禁用于孕产妇、低血压及休克、昏迷、严重肺部疾患、支气管哮喘、肝肾功能明显障碍、心动过缓、颅内压增高的脑部疾病。

年老体弱者减量。

2.洋地黄禁用于急性心肌梗死24小时内，24小时后如需使用，剂量应酌减为一般用量的1/2～1/3、单纯性二尖瓣狭窄伴窦性心律发生急性肺水肿时不宜使用洋地黄，但可用于房颤伴快速心室律者。

以往使用洋地黄者应注意中毒的可能。

3.下列急性左心衰竭不宜应用强力的利尿剂：急性心肌梗死合并休克，而休克主要系低血容量所致者，应着重纠正低血容量；主要因左室顺应性降低所致的老年心力衰竭，对利尿治疗反应差；主动脉口狭窄合并心力衰竭，需要较高的左室充盈压来维持CO，过分利尿可导致CO急剧下降，病情恶化。

4.使用血管扩张剂时应注意监测血压，如有低血压，宜与多巴酚丁胺可用。

5.氨茶碱禁用于低血压、休克病人，老年病人、肝肾功能减退者应减量。

6.大多数急性心力衰竭可以找到诱发因素，应针对病因和诱发因素治疗。

7.正压呼吸机治疗可以增加胸腔内压力和肺容量，从而阻碍静脉回流；增加右室后负荷，可导致心排血量减少，动脉血压下降。

使用期间防止出现呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒。

（心内科吴彦）。