心力衰竭

慢性心力衰竭

心力衰竭是一种病理生理状态，这种异常的心功能使心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢的需要。慢性心力衰竭是各种心脏病发展到严重阶段的一种临床症状群，目前，最常见的病因是冠心病。尽管心力衰竭治疗有了很大进展，病人死亡数仍在不断增加。

【入院评估】

一、病史采集要点：

1.现病史

（1）症状：注意询问①呼吸困难：可表现为劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、休息时呼吸困难和急性肺水肿。②乏力；③水肿：常在身体的下垂部位首先出现。④泌尿系统症状：在心力衰竭早期可以出现夜尿症，晚期可出现少尿；⑤脑部症状：老年病人心力衰竭晚期，尤其伴有脑动脉硬化可以出现意识模糊、记忆力减退、焦虑、头痛、失眠和恶梦，偶尔还会出现定向力障碍、谵妄甚至幻觉等精神症状。

（2）治疗情况：洋地黄、利尿剂使用情况，特别是血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂使用剂量。

2.既往史：

（1）询问可能发现以往或现在心肌梗死、瓣膜疾病或先天性心脏病的证据。

（2）医生应当寻问高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、瓣膜病或周围血管疾病、风湿热、胸部放射史、心脏毒性药物包括抗肿瘤药物。

（3）应当仔细寻问病人服用违禁药物情况、酒精摄入量、性病接触史等。病史和非心脏疾病例如胶原血管疾病、细菌或寄生虫感染，甲状腺机能亢进或甲状腺功能减退以及嗜铬细胞瘤。

3.个人史：烟酒嗜好等。

4.家族史：直系亲属类似病史。

二、体格检查要点

1.心力衰竭时全身体征：当存在多种心力衰竭体征，包括心尖搏动移位、下垂部位水肿、静脉压升高以及明确听到第三心音，加上心力衰竭相关症状，在临床上可以做出初步的心力衰竭诊断。应当注意外周水肿、静脉压增高和肝肿大是体循环静脉淤血特征性体征。应当通过仔细的临床检查包括视诊、触诊和听诊发现心力衰竭体征。然而，由于更多的实验室检查代替了临床体检，使医生的临床经验有所下降。外周水肿和肝肿大的阳性预测价值较低，而对颈静脉压的检测较困难，经过很好治疗的心力衰竭和以左室功能不全为主的心力衰竭，即使很严重，外周水肿也不明显。

2.两肺底闻及罗音是充血性心力衰竭的特征，至少是中等程度的心力衰竭。急性肺水肿时两肺满布水泡音和喘鸣音，伴咳粉红色泡沫样痰。然而无罗音不能除外肺毛细血管压有明显的升高。支气管粘膜充血，分泌过多或痉挛会引起干罗音和喘鸣音。罗音通常在两肺底都可听到，如果是单侧的则常见于右侧。心力衰竭病人如果只在左肺闻及罗音则提示该肺有肺栓塞。另外，可有胸水、腹水。

3.心力衰竭时心脏体征：临床检查充血性心力衰竭病人时通常容易发现明显的心脏疾病证据。心脏扩大、奔马律、交替脉、P2亢进和收缩期杂音。

三、诊断和鉴别诊断要点

1.诊断要点：心力衰竭的诊断中首先应当明确是否存在心力衰竭以及何种类型的心力衰竭，其次要寻找心力衰竭的病因。收缩性心力衰竭的临床表现为①左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留（水肿）等症状。根据病史及体格检查，提供各种心脏病的病因线索，如冠心病、瓣

膜病、高血压、心肌病和先天性心脏病。根据临床症状及体征判断左心衰竭、右心衰竭或全心衰竭。超声心动图和放射核素心室造影可以帮助医生评价左室功能不良的存在和严重程度，但却不能确定病因。对于射血分数下降病因的确定很重要，因为某些导致左室功能不良的病因是可以逆转的，可以治疗的。另外，在病因的诊断中常常可以发现产生或加重症状的并存疾病。然而，很多心力衰竭病人不能确定病因，而其他病人，对于治疗又没有反应。因此，医生应当努力诊断有可能改善的疾病。

2.鉴别诊断：左心衰应当与肺部疾病所致的呼吸困难鉴别。劳累性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸是心源性呼吸困难的特点。脑钠素水平正常可排除心力衰竭。右心衰水肿应当与肾性水肿、腹水、心包疾病和肝硬化的疾病鉴别。

【医嘱要点】

一、一般医嘱

1.护理：心力衰竭护理常规。

2.适当限盐。

3.每日称体重、记出入量。

4.吸氧。

5.卧床休息。

6.持续心电监测（必要时）。

二、辅助检查

1.血尿便常规、血电解质（钾、钠、氯）、血生化（总蛋白、白蛋白、肝功能、肾功能、血糖等）。

2.心力衰竭诊断中最有价值的单项检查是二维超声心动图加上多普勒血流检查，可以快速、安全地检测心腔直径、室壁厚度和几何形状。评价局部或整体的、收缩或舒张的心室功能不全。左室射血分数（LVEF）小于40%可诊断为收缩性心力衰竭。需要注意的是在左室扩大、呈球形及左室短径已大于长径的1/2时，通过M 型超声心动图左室短径的测量，用立方法计算左室容量及EF显然有很大的局限性，尤其当存在节段性室壁运动异常时，M型心脏超声测量会产生误差，故推荐采用2DE的改良Simpson法测量左室容量及EF。对舒张功能不全的诊断没有统一标准。

3.胸部X线是心力衰竭初步诊断手段之一。胸部X线检查可以发现心脏扩大和肺淤血的程度，还可发现肺部疾病。X线的预测价值必须将X线表现与临床发现和心电图结合起来分析才能体现出来。急性心力衰竭和舒张功能不全可以没有心脏扩大。对具体病人来说，仅靠X线检查来估计肺毛细血管楔压并不可靠，不能据此进行治疗。

4.核素心室造影及核素心肌灌注显像(必要时)：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌梗死，对鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病有一定帮助。但是不能直接发现瓣膜的异常或心脏肥厚。

5.放射核素血管造影(RNA) （必要时），可以准确评价左室射血分数，也可评价右室射血分数以及心脏容积。另外，可分析左室充盈动力学变化。但这些指标在房颤病人不可靠。

6.心脏核磁共振(CMR)（必要时）是检查心脏容积、壁厚度和左室质量最准确的方法，并可以准确发现心包的增厚及心肌坏死的范围以及再灌注和心功能情况。

7.Holter（必要时）

8.右心漂浮导管（必要时）

9.脑钠素（必要时）(>100 pg/ml诊断为心力衰竭)，确诊后做NYHA分级。

三、治疗原则

（一）一般治疗（休息、饮食）：病情不稳定或调整药物剂量时，若3天内体重增加2公斤以上往往需要及时增加利尿剂用量。重度心衰患者应限制饮水量。食欲不良的病人可采用少