大咯血的评估与处理
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术前行CTA 栓塞时可以避免栓塞不必要的血管
金鑫，等. 采用不同栓塞材料的支气管动脉栓塞术治疗大咯血的疗效分析[J]. 中国介入影像与治疗学，2012，9（3）：179-182. Wang GR，Ensor JE，Gupta S，et al. Bronchial artery embolization for the management of hemoptysis in oncology patients：
Ketai LH, Mohammed TL, Kirsch J, et al.; Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR appropriateness criteria hemoptysis. J Thorac Imaging. 2014;29(3):W19-W22.
Ketai LH, Mohammed TL, Kirsch J, et al.; Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR appropriateness criteria hemoptysis. J Thorac Imaging. 2014;29(3):W19-W22.
Thorac Dis，2013，5（3）：E98-102.
SKL Respir Dis
BAE的疗效与复发率
由于导管和栓塞材 料的改进，近10年 来1月后成功率持续 上升（73%-99%）
BAE后1-46月， 复发率10%-55%
Shigemura N et al. Multidisciplinary management of lifethreatening massive hemoptysis: a 10-year experience. Ann Thorac Surg 2009; 87: 849–853
SKL Respir Dis
大咯血的评估与处理
SKL Respir Dis
咯血定义
喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。
根据咯血的数量可分为 小量咯血：<100ml/24h 中量咯血：100~500ml/24h 大量咯血：>500ml/24h或一次>100ml 呼吸系统疾病9%-15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高， 达60~80%，主要为失呼吸道大量血液堵塞窒息或血性休克致死
支气管动脉栓塞术
尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不 能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞 治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。
注意：当造影显示，脊髓动脉是从出血的支气管动脉发 出时，栓塞是禁忌的，因为这有造成脊髓损伤和截瘫的 危险。
支气管动脉栓塞术（BAE）
SKL Respir Dis
BAE使咯血窒息发生率明显降低，是大咯血的首选治疗 方案。
止血疗效：中-大量咯血效果好， 特别是近期疗效，术 后咯血逐渐 停止，但有较高的复发率，大约在 10.0%~41.8%
栓塞后第一复发高峰期为术后1-2 个月，第二个复发高 峰期为术后1-2 年，主要原因为原发病进展、病变血管 再通、侧支循环形成等
SKL Respir Dis
冷生理盐水、 肾上腺素、 ADH类似物、 支气管内支架
植入术等
冷生理盐水、肾上腺 素、ADH类似物、气 囊填塞、支气管内支 架、纤维蛋白原-凝
血酶等
L. Sakr H. Dutau.Massive Hemoptysis: An Update on the Role of Bronchoscopy in Diagnosis and Management.Respiration 2010;80:38–58
SKL Respir Dis
支气管镜
对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时 进行纤维支气管镜检查。
其目的：
一是明确出血部位；
二是清除气道内的陈血；
三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进 行有效地止血。 目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：支气管灌洗、 局部用药、气囊填塞
SKL Respir Dis
SKL Respir Dis
肺动脉高压与咯血
原发性肺动脉高压 ：
由于肺动脉病变,肺动脉远端阻塞,肺动脉与肺毛细血管形成侧支循 环,血管破裂出血。
其咯血与肺静脉高压咯血不同,其咯血多来自肺毛细血管前微血管 瘤破裂。咯血量常较少,但也可大咯血致死。
肺动脉高压性右向左分流综合征 ：
为先天性心脏病室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、主―肺动 脉间隔缺损等并发肺动脉高压而出现右向左分流或双向分流,并产生 紫绀的临床综合征。
主要是治疗原发病，降低肺动脉压力，减轻右心负荷， 单纯止血效果并不好。
SKL Respir Dis
检查
初始检查
适应症
血型及交叉配血 胸片 凝血功能 全血细胞计数 肾功能 痰检
因失血所致血流动力学不稳定或贫血需输血的患者 所有咯血患者，有助于“定位及定性”诊断 凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者 所有咯血患者，排除血小板减少症等 使用造影剂前及可疑血管炎患者 可疑感染病因所致大咯血患者
SKL Respir Dis
病情评估
若出现以下情况需转ICU及专业中心治疗
伴高出血风险的疾病：肺曲霉菌病、肺动脉病变
呼吸＞30次/分，血氧饱和度＜88%或需高流量吸氧（＞ 8L/min）或需机械通气
血流动力学不稳定：血红蛋白＜80g/L或 较基线下降20g/L、 消耗性凝血病及需要补液或血管加压剂的低血压
伴慢性肺部疾病的大咯血（＞200mL/48h或50mL/次）
呼吸系统合并症：如肺叶切除术史、COPD等
其他合并症：如缺血性心脏病或需抗凝治疗的疾病
Fartoukh M. Severe haemoptysis: indications for triage and admission to hospital or intensive care unit [in French]. Rev Mal Respir. 2010;27(10):1243-1253.
SKL Respir Dis
BAE并发症及处理
栓塞后综合征：低热、胸骨后烧灼感、吞咽困难； 逐渐 缓解，症状严重对症处理
异位栓塞：脊髓损伤是BAE 严重并发症，
背部不适、双下肢肌肉小幅度、高频率痉挛等 立即快速静滴甘露醇、静注地塞米松10mg、血管扩张
剂、营养神经类药物 数天到2 个月内逐渐恢复，少部分出现不可逆损伤
需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于 咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、 脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体 衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故 对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。
SKL Respir Dis
utility and prognostic factors[J]. J Vasc Interv Radiol，2009，20（6）：722-729.
SKL Respir Dis
手术治疗
绝大部分大咯血病人，经过上述各项措施的处理后出血都可 得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血， 且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。
SKL Respir Dis
死亡风险因素评分
变量
慢性酒精中毒 癌症 肺曲霉菌病 其他原因 肺动脉病变 胸片涉及≥2象限 最初使用机械通气
评分
1 2 2 0 1 1 2
基于1087例住院咯血患者的回 顾性研究
score 0, 1%; score 1, 2%; score 2, 6%; score 3, 16%; score 4,34%; score 5,58%; score 6, 79%, score 7,91%.
SKL Respir Dis
治疗
一般处理：卧床休息、侧卧位等 止血是急救处理的重点
1. 药物止血（垂体后叶素、血管扩张剂、阿托品、山 莨菪碱、止血药）
2. 内镜下止血：（支气管灌洗、局部用药、气囊填塞） 3. 介入止血：支气管动脉栓塞术 4. 手术治疗
SKL Respir Dis
药物止血
垂体后叶素 血管扩张剂（酚妥拉明、普鲁卡因） 阿托品、山莨菪碱 止血药
国内大咯血的常见病因
病因
肺结核 支气管扩张症 支气管肿瘤 细菌性肺炎 风湿性心瓣膜病 慢性支气管炎 肺脓肿 尘肺
合计
百分比（%）
52.9 22.7 6.6 3.1 2.8 1.7 1.4 1.1
100.0
朱元珏等主编，呼吸病学
SKL Respir Dis
门诊和住院患者咯血病因
Jones R. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study.BMJ. 2009;339:b3094. Hirshberg B. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112(2):440-444.
SKL Respir Dis
手术治疗
手术禁忌证： 两肺广泛的弥漫性病变，(如两肺广泛支气管扩 张，多发性支气管肺囊肿等)。 全身情况差，心、肺功能代偿不全。 非原发性肺部病变所引起的咯血。
SKL Respir Dis
多学科管理
ICU、气管插管、侧卧位、 改善凝血功能、床旁胸片等
考虑ICU、胸片、支气管 镜检查、侧卧位等
手术适应证：
24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml， 经内科治疗无止血趋势。
反复大咯血，有引起窒息先兆时。
一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气 管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
SKL Respir Dis
国外因大咯血手术的常见病因
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 (2003) 689–693
它所引起的咯血是由于凝血病、肺血管破裂或肺栓塞,常限于成年期, 咯血量不过大,如合并低血压,低氧血症程度严重,咯血可威胁生命。
SKL Respir Dis
肺动脉高压与咯血的治疗
降低肺动脉压是治疗咯血的主要措施
垂体后叶素能加重肺动脉高压，使咯血更难以控制：常 规止血药物如止血敏、止血芳酸等通过增加血小板凝聚 集、促进凝血物质的释放、抑制纤维蛋白溶解等途径而 起止血作用，但止血效果差，且能加重肺血栓栓塞和肺 动脉高压。因此，上述两类药物不适于肺动脉高压咯血 的治疗。
SKL Respir Dis
诊断方法的敏感性
大咯血可考虑手术及选择性栓塞术治疗，多层螺旋CT可确定出 血部位，在决定手术之前可考虑栓塞术止血
Fartoukh M, et al. Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis. Respiration. 2012;83(2):106-114.
评分＞2需入住ICU ＞5要求紧急的介入干预
Fartoukh M, et al. Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis. Respiration. 2012;83(2):106-114.
侵袭性曲菌病咯血患者行BAE 后复发率明显高于支气管 扩张和肺结核患者
Pestana Knight EM. Cerebral and systemic nfarcts after bronchial artery embolization[J]. Pediatr Neurol，2011，45（5）：324-327. Ao M，et al. First case in China：onyx for bronchial artery embolization in treatment of refractory massive hemoptysis in one case[J]. J
金鑫，等. 采用不同栓塞材料的支气管动脉栓塞术治疗大咯血的疗效分析[J]. 中国介入影像与治疗学，2012，9（3）：179-182. Wang GR，Ensor JE，Gupta S，et al. Bronchial artery embolization for the management of hemoptysis in oncology patients：
Ketai LH, Mohammed TL, Kirsch J, et al.; Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR appropriateness criteria hemoptysis. J Thorac Imaging. 2014;29(3):W19-W22.
Ketai LH, Mohammed TL, Kirsch J, et al.; Expert Panel on Thoracic Imaging. ACR appropriateness criteria hemoptysis. J Thorac Imaging. 2014;29(3):W19-W22.
Thorac Dis，2013，5（3）：E98-102.
SKL Respir Dis
BAE的疗效与复发率
由于导管和栓塞材 料的改进，近10年 来1月后成功率持续 上升（73%-99%）
BAE后1-46月， 复发率10%-55%
Shigemura N et al. Multidisciplinary management of lifethreatening massive hemoptysis: a 10-year experience. Ann Thorac Surg 2009; 87: 849–853
SKL Respir Dis
大咯血的评估与处理
SKL Respir Dis
咯血定义
喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出称为咯血。
根据咯血的数量可分为 小量咯血：<100ml/24h 中量咯血：100~500ml/24h 大量咯血：>500ml/24h或一次>100ml 呼吸系统疾病9%-15%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率极高， 达60~80%，主要为失呼吸道大量血液堵塞窒息或血性休克致死
支气管动脉栓塞术
尤其是对于双侧病变或多部位出血；心、肺功能较差不 能耐受手术或晚期肺癌侵及纵隔和大血管者，动脉栓塞 治疗是一种较好的替代手术治疗的方法。
注意：当造影显示，脊髓动脉是从出血的支气管动脉发 出时，栓塞是禁忌的，因为这有造成脊髓损伤和截瘫的 危险。
支气管动脉栓塞术（BAE）
SKL Respir Dis
BAE使咯血窒息发生率明显降低，是大咯血的首选治疗 方案。
止血疗效：中-大量咯血效果好， 特别是近期疗效，术 后咯血逐渐 停止，但有较高的复发率，大约在 10.0%~41.8%
栓塞后第一复发高峰期为术后1-2 个月，第二个复发高 峰期为术后1-2 年，主要原因为原发病进展、病变血管 再通、侧支循环形成等
SKL Respir Dis
冷生理盐水、 肾上腺素、 ADH类似物、 支气管内支架
植入术等
冷生理盐水、肾上腺 素、ADH类似物、气 囊填塞、支气管内支 架、纤维蛋白原-凝
血酶等
L. Sakr H. Dutau.Massive Hemoptysis: An Update on the Role of Bronchoscopy in Diagnosis and Management.Respiration 2010;80:38–58
SKL Respir Dis
支气管镜
对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时 进行纤维支气管镜检查。
其目的：
一是明确出血部位；
二是清除气道内的陈血；
三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进 行有效地止血。 目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：支气管灌洗、 局部用药、气囊填塞
SKL Respir Dis
SKL Respir Dis
肺动脉高压与咯血
原发性肺动脉高压 ：
由于肺动脉病变,肺动脉远端阻塞,肺动脉与肺毛细血管形成侧支循 环,血管破裂出血。
其咯血与肺静脉高压咯血不同,其咯血多来自肺毛细血管前微血管 瘤破裂。咯血量常较少,但也可大咯血致死。
肺动脉高压性右向左分流综合征 ：
为先天性心脏病室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、主―肺动 脉间隔缺损等并发肺动脉高压而出现右向左分流或双向分流,并产生 紫绀的临床综合征。
主要是治疗原发病，降低肺动脉压力，减轻右心负荷， 单纯止血效果并不好。
SKL Respir Dis
检查
初始检查
适应症
血型及交叉配血 胸片 凝血功能 全血细胞计数 肾功能 痰检
因失血所致血流动力学不稳定或贫血需输血的患者 所有咯血患者，有助于“定位及定性”诊断 凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者 所有咯血患者，排除血小板减少症等 使用造影剂前及可疑血管炎患者 可疑感染病因所致大咯血患者
SKL Respir Dis
病情评估
若出现以下情况需转ICU及专业中心治疗
伴高出血风险的疾病：肺曲霉菌病、肺动脉病变
呼吸＞30次/分，血氧饱和度＜88%或需高流量吸氧（＞ 8L/min）或需机械通气
血流动力学不稳定：血红蛋白＜80g/L或 较基线下降20g/L、 消耗性凝血病及需要补液或血管加压剂的低血压
伴慢性肺部疾病的大咯血（＞200mL/48h或50mL/次）
呼吸系统合并症：如肺叶切除术史、COPD等
其他合并症：如缺血性心脏病或需抗凝治疗的疾病
Fartoukh M. Severe haemoptysis: indications for triage and admission to hospital or intensive care unit [in French]. Rev Mal Respir. 2010;27(10):1243-1253.
SKL Respir Dis
BAE并发症及处理
栓塞后综合征：低热、胸骨后烧灼感、吞咽困难； 逐渐 缓解，症状严重对症处理
异位栓塞：脊髓损伤是BAE 严重并发症，
背部不适、双下肢肌肉小幅度、高频率痉挛等 立即快速静滴甘露醇、静注地塞米松10mg、血管扩张
剂、营养神经类药物 数天到2 个月内逐渐恢复，少部分出现不可逆损伤
需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于 咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、 脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体 衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故 对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。
SKL Respir Dis
utility and prognostic factors[J]. J Vasc Interv Radiol，2009，20（6）：722-729.
SKL Respir Dis
手术治疗
绝大部分大咯血病人，经过上述各项措施的处理后出血都可 得到控制。然而，对部分虽经积极的保守治疗，仍难以止血， 且其咯血量之大直接威胁生命的患者，应考虑外科手术治疗。
SKL Respir Dis
死亡风险因素评分
变量
慢性酒精中毒 癌症 肺曲霉菌病 其他原因 肺动脉病变 胸片涉及≥2象限 最初使用机械通气
评分
1 2 2 0 1 1 2
基于1087例住院咯血患者的回 顾性研究
score 0, 1%; score 1, 2%; score 2, 6%; score 3, 16%; score 4,34%; score 5,58%; score 6, 79%, score 7,91%.
SKL Respir Dis
治疗
一般处理：卧床休息、侧卧位等 止血是急救处理的重点
1. 药物止血（垂体后叶素、血管扩张剂、阿托品、山 莨菪碱、止血药）
2. 内镜下止血：（支气管灌洗、局部用药、气囊填塞） 3. 介入止血：支气管动脉栓塞术 4. 手术治疗
SKL Respir Dis
药物止血
垂体后叶素 血管扩张剂（酚妥拉明、普鲁卡因） 阿托品、山莨菪碱 止血药
国内大咯血的常见病因
病因
肺结核 支气管扩张症 支气管肿瘤 细菌性肺炎 风湿性心瓣膜病 慢性支气管炎 肺脓肿 尘肺
合计
百分比（%）
52.9 22.7 6.6 3.1 2.8 1.7 1.4 1.1
100.0
朱元珏等主编，呼吸病学
SKL Respir Dis
门诊和住院患者咯血病因
Jones R. Alarm symptoms and identification of non-cancer diagnoses in primary care: cohort study.BMJ. 2009;339:b3094. Hirshberg B. Hemoptysis: etiology, evaluation, and outcome in a tertiary referral hospital. Chest. 1997;112(2):440-444.
SKL Respir Dis
手术治疗
手术禁忌证： 两肺广泛的弥漫性病变，(如两肺广泛支气管扩 张，多发性支气管肺囊肿等)。 全身情况差，心、肺功能代偿不全。 非原发性肺部病变所引起的咯血。
SKL Respir Dis
多学科管理
ICU、气管插管、侧卧位、 改善凝血功能、床旁胸片等
考虑ICU、胸片、支气管 镜检查、侧卧位等
手术适应证：
24h咯血量超过1500ml，或24h内1次咯血量达500ml， 经内科治疗无止血趋势。
反复大咯血，有引起窒息先兆时。
一叶肺或一侧肺有明确的慢性不可逆性病变(如支气 管扩张、空洞性肺结核、肺脓肿、肺曲菌球等)。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
SKL Respir Dis
国外因大咯血手术的常见病因
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 24 (2003) 689–693
它所引起的咯血是由于凝血病、肺血管破裂或肺栓塞,常限于成年期, 咯血量不过大,如合并低血压,低氧血症程度严重,咯血可威胁生命。
SKL Respir Dis
肺动脉高压与咯血的治疗
降低肺动脉压是治疗咯血的主要措施
垂体后叶素能加重肺动脉高压，使咯血更难以控制：常 规止血药物如止血敏、止血芳酸等通过增加血小板凝聚 集、促进凝血物质的释放、抑制纤维蛋白溶解等途径而 起止血作用，但止血效果差，且能加重肺血栓栓塞和肺 动脉高压。因此，上述两类药物不适于肺动脉高压咯血 的治疗。
SKL Respir Dis
诊断方法的敏感性
大咯血可考虑手术及选择性栓塞术治疗，多层螺旋CT可确定出 血部位，在决定手术之前可考虑栓塞术止血
Fartoukh M, et al. Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis. Respiration. 2012;83(2):106-114.
评分＞2需入住ICU ＞5要求紧急的介入干预
Fartoukh M, et al. Early prediction of in-hospital mortality of patients with hemoptysis: an approach to defining severe hemoptysis. Respiration. 2012;83(2):106-114.
侵袭性曲菌病咯血患者行BAE 后复发率明显高于支气管 扩张和肺结核患者
Pestana Knight EM. Cerebral and systemic nfarcts after bronchial artery embolization[J]. Pediatr Neurol，2011，45（5）：324-327. Ao M，et al. First case in China：onyx for bronchial artery embolization in treatment of refractory massive hemoptysis in one case[J]. J