基本医疗保险管理知识考试题
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三亚市中医院
基本医疗保险管理知识测试题
一、填空题
1、三级甲等医院，从业人员医保起付标准为800元，从业人员医保统筹支付比例85%，
个人支付比例15%。
2、三级甲等医院城乡居民（即城镇居民、新农合）一档起付标准350元，医保统筹
支付比例65%，个人支付比例35%；，二档起付标准450元，医保统筹支付比例55%，个人支付比例45%；
3、三级甲等医院退休人员的起付标准为600元，退休人员统筹支付比例90%，个人支
付比例10%。
4、乙类药品及特殊检查费用，个人需自付10%，90%由统筹基金按比例支付。
5、高值耗材报销比例：
500—1000元报销90%，个人自付10%。
1001—5000元报销85%，个人自付15%。
5001—10000元报销80%，个人自付20%。
10001—20000元报销75%,个人自付25%。
20001—30000元报销70%，个人自付30%。
6、从业人员次均住院费用 8000元；城乡居民次均住院费用6900元；
7、在定额范围内节余部分，70%归属医院，30%归属社保局的统筹基金。
8、次均费用超定额在5%以内（含5%），超定额部分的70%由医疗保险统筹基金支付，30%由医院承担。
9、次均费用超定额在5%以上到10%（含10%）的，超定额部分的30%由医疗保险统筹基金支付，70%由医院承担。
10、次均费用超定额10%以上的，超定额部分全部由医院承担。
11、社保服务医师累计扣分达5分（含5分）以下的，由医院戒免谈话；累计扣分5分以上，7分（含7分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格3个月；累计扣分满7分以上，9分（含9分）以下的，暂停社会保险服务医师服务资格6个月；累计扣分满10分的，暂停社会保险服务资格1年。
二、选择题
1、通过编造医疗文书、办理虚假住院、冒名顶替住院或采取其他手段获取非法利益、骗取医疗、工伤、生育保险基金，每例扣除分。（A）
A.10分
B.3分
C.1分
2、为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开医药费用票据，套取医疗、工伤、生育保险基金的，每例扣除分。(A)
A.10分
B.3分
C.1分
3利用工作之便，搭车开药，或与患者联手造假，将自费用药品、保健用品以及日常生活用品串换成基本目录内药品的，每例扣除分。(A)
A.10分
B.3分
C.1分
4、理解社保政策和管理规定不到位，导致参保人员上访，造成恶劣影响的,每例扣除分。(A)
A.10分
B.3分
C.1分
5、隐匿、恶意涂改医疗文书、受检资料的,每例扣分。(B)
A.10分
B.3分
C.1分
6、拒绝或不配合社保经办机构审核检查的,每例扣分。(B)
A.10分
B.3分
C.1分
7、允许参保人员挂床住院或降低住院标准，将参保人员收治住院的,每例扣分。(B)
A.10分
B.3分
C.1分
8、拒收或推诿收治范围内参保病人的,每例扣分。(B)
A.10分
B.3分
C.1分
9、人为造成参保患者分解住院的,每例扣3分。(B)
A.10分
B.3分
C.1分
10、不核实参保人员医疗保险证或医保卡等资料，发生冒名顶替门诊、住院治疗行为或核实参保人员信息有出入不及时纠正、上传的,每例扣分。(B)
A.10分
B.3分
C.1分
11、社保政策不熟悉，将明确不属于医疗、工伤、生育保险基金支付范围的病种、药品、诊疗项目、服务设施等围纳入医疗、工伤、生育保险支付范围的,每例扣分。(C)
A.10分
B.3分
C.1分
12、医嘱及处方变通收费、分解收费、乱收费现象，乱检查、重复检查，加重参保人员个人负担的,每例扣分。(C)
A.10分
B.3分
C.1分
13、夸大伤病情或不按实际病情诊断和治疗的，诱导参保患者过度检查，加重参保人员个人负担的,每例扣分。(C)
A.10分
B.3分
C.1分
14、对个人自费的项目和药品不履行告知义务，导致参保人员投诉的.(C)
15、门（急）诊、入出院记录不真实、不完整、不规范，就诊配药时病历无记录或书定不规范，无法辨认的,每例扣分。(C)
A.10分
B.3分
C.1分
16、病历记载的病情与发生的医疗费用不相符的,每例扣分。(C)
A.10分
B.3分
C.1分
17、医院处方点评结果评定为不合格数在3次以上的,每例扣分。(C)
A.10分
B.3分
C.1分
18、搪塞、拖延提供检查材料，不配合社会保险经办机构审核检查的，每例扣分。
(C)
A.10分
B.3分
C.1分
三、问答题：
例1：某患者为从业医保病人，住院医疗费总额为7800元，按照2013年定额协议住院病人的付费规定，应付医院的统筹基金是多少，患者应自付多少？（提示：当月的统筹支付比为79%）
例2：某患者为从业医保病人，住院医疗费总额为8万元，按照大额住院病人的付费规定，应付医院的统筹基金是多少，患者应自付多少？(提示：当月的统筹支付比为80.2%)