-休克的诊疗指南

休克的诊疗指南 【基本临床表现】 低血压：成人肱动脉收缩压低于 生命体征改变：仰卧位无低血压， 血压，收缩压下降超过 10-20mmHg 90mmHg 较基础血压降低 30mmH 以上，脉压减小。 但怀疑存在休克时；改变体位后 3-5min 测量脉搏、 伴脉搏增加超过15次/分；患者感头昏不适。

组织灌注不足：肢端湿冷；皮肤苍白或发绀；外周脉搏搏动未扪及或细弱；烦躁不安， 易激惹；神志淡漠，嗜睡，昏迷；尿量减少或无尿。 交感神经兴奋：精神紧张，焦虑；过度换气；大汗。 【各类休克临床表现】 心源性休克：心前区疼痛；牙痛、肩关节痛、上腹痛；呼吸困难及急促；颈静脉怒张； 肺部啰音；心动过速、奔马律、心脏杂音、收缩期喀喇音；恶心、呕吐。 感染性休克：发热或低体温；呼吸浅速；心动过速或心动过缓；感染病灶表现。 出血性休克： （1 ）轻度失血（丢失血容量 （2 ）中度失血（丢失血容量 （3 ）重度失血（丢失血容量 出血表现：呕血、便血、咯血、 血、大血管穿透性损伤。 过敏性休克：有接触过敏原病史；突然发病；皮肤红斑和瘙痒；胸闷、气短；腹部不 定位的隐痛或绞痛；恶心、呕吐、腹泻；二便失禁；喉头水肿和支气管水肿，呼吸窘迫，发 绀；面色苍白，血压下降；烦躁不安。

【休克合并症】 急性呼吸窘迫综合征；急性肾功能衰竭；弥漫性血管内凝血；急性肝功能衰竭；应激 性溃疡；急性心力衰竭。 【问诊要点】

起病情况，可能诱因。 现病史：平时血压；心脏病状况；近期感染性疾病史； 昆虫叮咬史；目前用药情况。 既往史：心脏病；高血压病；糖尿病；手术外伤史；吸毒史；既往过敏史。 女性月经史。 15% :焦虑、心动过速、脉压增大。

15%-30% :心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。 30%^上）：意识精神状态改变，少尿或无尿。

诊断性腹穿见不凝血、后穹窿穿刺见不凝血、产后出 1、 2、 3、 4、 【病因】 心源性休克：急性心肌梗死；急性乳头肌功能障碍；二尖瓣腱索断裂；心脏破裂；心 肌炎；心肌病；瓣膜性心脏病；严重心律失常；心包炎，心包压塞；肺栓塞；张力性气胸。

感染性休克：严重全身性感染（细菌、真菌）；肺炎；肠穿孔；化脓性胆管炎；胆囊 炎；腹膜炎；感染性心内膜炎；纵膈炎；脑膜炎；化脓性关节炎；血栓性静脉炎；脏器脓肿。 出血性休克：脏器钝性或穿透性损伤（肝脾破裂，血胸，骨盆骨折）；宫外孕；上消 化道出血；腹主动脉瘤破裂；大咯血。

低血容量性休克（出血以外）：大面积烧伤；剧烈呕吐、腹泻；肠梗阻；用退热药后 大汗，未及时补液。

过敏性休克：

（1）医源性：药物过敏（抗生素，激素及酶类等）；血制品和异种蛋白；造影剂。

（2）食物过敏。

（3）昆虫叮咬和毒蛇咬伤。

药物和化学品中毒：B 受体阻滞剂；钙离子拮抗剂；可乐定；洋地黄类制剂；硝酸酯类; 阿片类物质；拟交感药（可卡因，苯丙胺类）；镇静催眠药；抗抑郁药；胆碱能药物（有机 磷和氨基甲酸酯类农药，乙酰胆碱扁豆碱）。

神经性休克：脊髓损伤。

【病理生理】 休克病理生理变化特点：组织器官血液灌注不足。 影响组织灌注的因素：微循

环和血管的调节；心脏功能；血管内皮功能；血液流变 学。 休克按病理生理特点可分为：心源性休克；低血容量性休克；分布性休克；阻塞性

【院前处理】

心电、血压及血氧监测。

高浓度给氧。 建立大口径静脉通路。

意识障碍、呼吸困难者行气管插管。

如患者无急性心衰表现，给晶体液。 对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。 过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。

对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。

【急诊检查】 基本检查：血、尿常规；电解质，肝肾功能，血糖；心肌损伤标志物；动脉血气（有

条件者查乳酸水平）；凝血功能（ PT , APTF ； ABO 血型，Rh 因子；心电图；胸部 X 线检查 （床旁）；导尿，记录每小时尿量。

备选检查：血培养和药敏；尿培养； C-反应蛋白；淀粉酶；毒理学分析；妊娠免疫学

试验；床旁超声（查心脏、主动脉、腹腔脏器及子宫附件）；中心静脉导管；上消化道内窥 镜；血管造影； Swan-Granz 导管；腰椎穿刺。

【休克诊断要点】

有典型临床表现。 成人肱动脉收缩压低于 90mmHg 多数为70-80mmHg 甚至更低。

或较基础血压下降 30mmH 以上。 微循环和组织灌注不足表现。

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、 休克。

【各型休克的诊断要点】

二、 气管插管指征：

意识障碍；呼吸停止；呼吸道不通畅；高流量法不能充分氧合；通气衰竭（急性呼吸 性酸中毒）；装有机械夹板的连枷型胸壁。

三、 对非心力衰竭患者快速静脉补液。

四、 出血性休克应紧急止血（压迫、手术）。

五、 置入尿管，计每小时尿量。

六、 根据休克基础病因各专科会诊。

【各类休克急诊处理】

一、心源性休克：

1、 急性心肌梗死：有效镇痛；急诊血运重建（经皮穿刺冠脉成形术，冠脉搭桥术）；

血流动力学监测（指导血管活性药物使用）；主动脉内球囊反搏（二尖瓣反流、室间隔穿孔、 心脏破裂）；心脏外科手术。

2、 急性心力衰竭：吗啡；速尿；如血压还可以，给予扩血管药物（硝普钠、硝酸甘油）； 显著低血压给予多巴胺，去甲肾上腺素；正性肌力药物不作为一线用药。

休

克类 型

口

心

源性 休

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低

血容 量

性 休克门

阻

塞性 休

克心

常见基础疾病* 心肌梗死、心肌病 及心律失常等心 大a 出血；严重脱 水（烧伤，腹膜炎或 肠

梗阻等）农 低血压伴外周血管阻力増力口临床征象（如脉搏细弱、 皮肤湿冷），器官灌注不足（尿堇，意识改变）4 血容量大S 丢失临床病因，休克表现，中心静脉压下 降，血管內补S 后动I 静脉压很快改善即可诊断.门 心动过5®、血压下降、反常脉、KussmauT^ffi,查胸 部＞:线，超声心动图确诊.P 【鉴别诊断】

低血压：慢性低血压；急性低血压（休克、晕厥、急性运动性血管麻痹）；体位性低 血压（特发性直立性低血压、继发性直立性低血压、平卧位低血压综合征）；晕厥，晕针； 昏迷；虚脱（短暂的循环衰竭如使用解热镇痛药物、崩漏、晕堂、身体虚弱者受某些因素强 烈刺激）；用药过量。

【急诊治疗】

一、 基本治疗

仰卧位，腿部抬高，安静，保暖。

心电、血压、血氧监测。 建立大口径静脉通路。 考虑深静脉插管，中心静脉压监测。 保持气管通畅，吸高浓度氧。 1、

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