初治菌阳肺结核和复治肺结核临床路径解读

• 医院只有在所提供的服务成本低于DRGs的定额预付款标准费 用时才能盈利。
背景
• 美国1983年实施DRGs付费方式以来，美国医疗费用的增长率 由1983年前的16%～18%降到7%～8%，短期住院率1年中下 降了12%。将近30年的实践证明，按疾病诊断相关分组—预付 款制度已经达到许多预期目标。
• 欧洲路径协会(The European Pathway Association．EPA)在 2004～2005年间所做的1份调查评估了目前CP的应用涵盖患 者比例。据报道，各个国家的CP应用普及率有较大差异
国内发展
• 1996年第四军医大学研究人员在国内较早报道了“关键路径法” 在美国医院中的应用，包括CP的起源、发展以及针对美国医院 应用CP在内的一次调查报告。 • “临床路径的理念”开始引入中国大陆，但当时并未获得足够 的重视，2001年2—7月华西医科大学一附院对膝关节镜手术 的住院患者实施临床路径，结果是患者满意度提高了23.13％， 平均住院日从7.82 d下降到3.48 d，平均住院费用从4532元下 降到3587元。 • 2002年5月25日在北京召开了“临床路径研讨会”，从2003年 起，对临床路径的关注程度逐渐提高，各地专家学者开始致力 于临床路径的研究，全国范围内开展临床路径实践的医院也在 逐渐增多。
• 2010-02-23 ：第二批试点医院13家
• 2010-04-20：第三批试点医院24家
临床路径的概念
• 临床路径是指以医疗小组共同合作，提供最好的患者管理方法， 临床路径的横轴为时间，纵轴是设计的护理项目。临床路径的 目标初期是为了缩短住院时间，当前是为了提供更好的服务。 • 临床路径是指医疗人员，包括医师、护理人员、药剂师、营养 师、麻醉师、检验人员及行政人员等，对特定诊断或处置制订 的一套标准治疗模式，并按住院时间予以表格化。
传统模式
医师甲
路径甲
结果甲
同行 患者 医师乙 路径乙 结果乙 评估
• 临床路径是指医院里的一组人员共同针对某一病种的监测、治 疗、康复和护理所制定的一个有严格的工作顺序的、有准确的 时间要求的照顾计划。
临床路径标准化诊疗流程
准入标准
患 Leabharlann Baidu 入 院
不进入CP
进入CP 变异分析 CP实施小组 按CP流
传统模式
退出CP
程实施诊
疗计划 继续CP
修订
CP指导小组
信息反馈
出院
• 2009-10-16： 卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试 行）》的通知
• 2009-12-08：卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知
• 公布了22个试点专业
卫生部对临床路径实施的情况
• 2010-01-11：第一批试点十四个省市的73家医院：
• 北京市10家(8家三级综合+2家二级综合)；辽宁省4家(三级综合)； 吉林省3家(三级综合)；上海市7家(5家三级综合+1家三级专科+1 家二级综合)；江苏省12家(7家三级综合+5家三级专科)；浙江省 4家(3家三级综合+1家三级专科)；江西省4家(3家三级综合+1家 三级专科)；山东省6家 (5家三级综合+1家三级专科)；河南省4家 (4家三级综合)；广东省8家(7家三级综合+1家二级综合)；四川省 4家(4家三级综合)；贵州省1家；云南省3家(2家三级综合+1家三 级专科)；甘肃省3家(2家三级综合+1家三级专科) • 58家三级综合+11家三级专科+4家二级综合
卫生部对临床路径实施的情况
• 2009-07-09：急性单纯性阑尾炎；结节性甲状腺肿；乳腺癌； 股骨干骨折；急性ST段抬高心肌梗死；子宫平滑肌瘤；计划性 剖宫产；老年性白内障 • 2012-02-16： 肺结核门诊诊疗规范；耐多药肺结核；初治菌 阳肺结核和复治肺结核331个病种(10个县医院版病种中有6个 重复)
背景
• 临床路径（Clinical pathway，CP）的概念最早起源于19世纪 70年代早期，Shoemaker认为：“将医疗护理标准化是有益 的，可促进服务的完整性，还能评估患者的病程及治疗的效果， 同时也是一种教育的工具” • 20世纪80年代，美国政府为了遏制医疗费用的不合理增长，提 高卫生资源的利用率，正式采用以诊断相关分类(Diagnosis related groups system，DRGs)为付款基础的定额预付款制， 即同一病种的患者在接受医疗服务时均按同一标准支付医疗费 用，与实际服务成本无关。
临床路径
• 临床路径的内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检 查及治疗项目的时间、流程；治疗目标；有关的治疗计划和预 后目标的调整；有效的监控组织与程序。 • 临床路径的具体执行包含以下几方面：患者病历及病程记录， 以“日”为单位的各种医疗活动多学科记录，治疗护理及相关 医疗执行成员执行相关医疗活动后签字栏，变异记录表，特殊 协议内容。 • 临床路径的执行过程中涉及医生，护士，及整个医疗团队。实 施临床路径并可以提高医疗组成员之间的团队协作性，但是需 要花很长时间去营造团队凝聚力和建立共同价值观。
国际发展
• 1985年美国波士顿新英格兰医疗中心（Boston New England Medical Center Hospital，NEMC）率先开始实施CP，并证 实CP在卫生系统的应用成功降低了医疗费用的快速增长。推行 了当时取名为关键路径(Critical Pathway)的标准化医疗服务模 式后。继之为澳大利亚和英国在1989年启用CP • 90年代中期西班牙、新西兰、南非、沙特阿拉伯等国家开始探 索CP在各自国家的运用 • 比利时、日本、新加坡、德国 • 南韩和厄瓜多尔
• 标准相对更科学，遏制了医疗费用上涨，患者的利益得到保障； 医院为在标准内提供服务，迫使其提高服务效率，增进了医疗技 术进步； • 医院在保证医疗质量的前提下，更加注重对医院成本的管理，促 使医院优化运转流程；
• 在DRGs方法的影响下可能会迫使医院不得不减少病人住院期 间的服务，医院不愿收治那些实际费用可能会超过定额标准的 危、急症病人，医院在诊断过程中，有按收费高的病种诊断攀 升的倾向。