《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识(征求意见稿)》要点

《糖尿病微循环障碍临床用药专家共识(征求意见稿)》要点

1 背景

糖尿病及其慢性并发症可导致患者肾功能衰竭、失明、截肢和心脑血管事件，致残率和致死率高，给患者的健康和生命造成了严重威胁。微循环障碍是糖尿病慢性并发症发生的重要病理生理基础之一，在控制血糖的同时改善微循环障碍，对于预防、延缓、治疗糖尿病各种慢性并发症具有十分重要的意义。当前临床工作中，对于微循环障碍在糖尿病慢性并发症发生发展中的作用及机制，认识尚不充分，相关药物的选择与使用欠规范。

2 糖尿病微循环障碍的定义

2.1 微循环障碍微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉及其流经其内的液体所组成，是循环系统的基础结构，也是血液与组织间实现物质交换的主要场所和功能单位。在炎症反应、代谢障碍等病理情况下，可发生血管细胞功能障碍，自主神经功能异常及内分泌激素分泌紊乱，导致微血管舒缩功能紊乱、血管壁通透性升高以及血液流变性变化，并可出现微血管结构和毛细血管密度的异常，影响组织的物质交换和器官功能。这种病理情况下，微循环结构及功能的异常导致其不能与组织和器官代谢水平相适应，影响组织的物质交换和器官功能状态称之为微循环障碍。

2.2 糖尿病微循环障碍由糖尿病相关因素导致的微循环障碍称之为糖尿病微循环障碍。它不仅在糖尿病血管并发症的发生中起着重要作用，而

且还参与了胰岛素抵抗及糖尿病的发生发展。

3 糖尿病微循环障碍的表现

3.1 糖尿病肾病糖尿病肾病自然病程分为5期：急性肾小球高滤过期、正常白蛋白尿期(尿蛋白排泄正常或间歇性白蛋白尿)、早期糖尿病肾病期(持续微量白蛋白尿)、临床糖尿病肾病期(显性白蛋白尿，部分进展为肾病综合征)、肾衰竭期。糖尿病肾病是糖尿病患者肾功能衰竭的主要原因。

3.2 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变临床表现分为6期(具体分型、分期标准参考相关指南)。糖尿病视网膜病变是导致糖尿病患者失明的主要原因。

3.3 糖尿病神经病变糖尿病神经病变主要可累及周围神经、自主神经、颅神经，脑及脊髓也可受累，早期表现为神经纤维脱髓鞘和轴突变性、Schwann细胞增生。

3.4 糖尿病足病糖尿病患者因周围神经病变合并或不合并周围血管疾病，前者可引起足部过高的机械压力，从而导致足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成。如果合并不同程度的感染，可从轻度的、表皮的浅表感染到严重的坏疽等。如不及时治疗，严重时可导致截肢。糖尿病足是目前非创伤性截肢的主要原因。

3.5 其他糖尿病心肌病变可在代谢紊乱及微血管病变的基础上引发心

肌广泛局灶性坏死，出现亚临床的心功能异常，最终进展为心力衰竭、心律失常及心源性休克，重症患者甚至猝死。

4 糖尿病微循环障碍的药物治疗

4.1 用药原则积极控制血糖、血压、血脂仍是糖尿病治疗的基础。微循环障碍贯穿糖尿病病程的始终，改善糖尿病微循环用药应遵循“早期、个体化、合理联合”的原则。

4.1.1 早期

4.1.2 个体化

4.1.3 合理联合

4.2 改善糖尿病微循环障碍的药物改善糖尿病微循环障碍的药物主要包括血管扩张药物、影响血液流变学的药物、保护血管内皮的药物以及部分中药制剂等。

4.2.1 血管扩张药物

(1)胰激肽原酶(PK)：PK可增加毛细血管血流量；能激活纤溶酶，降低血液黏度，改善血流变；促使肾髓质分泌前列腺素E2，改善组织灌注。临床用于治疗各种微循环障碍性疾病，如糖尿病引起的肾病、周围神经病变、视网膜病变。

(2)前列地尔：即前列腺素E1(PGE1)，增加血管平滑肌细胞内环磷酸腺苷(cAMP)含量，舒张血管平滑肌，发挥强大的扩血管作用，尤其对阻塞部位的血管作用显著。通过降低血液黏度，改善红细胞变形能力从而改善微循环。临床上用于治疗慢性动脉闭塞症引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛。

(3)贝前列素钠：通过作用于血小板和血管平滑肌的前列环素受体，发挥抗血小板和扩张血管作用，从而改善微循环。临床上用于改善慢性动脉闭塞性疾病引起的溃疡、间歇性跛行、疼痛和冷感等症状。

4.2.2 影响血液流变学的药物

(1)抗血小板药：药物甚多，其主要作用为抑制血小板功能。盐酸沙格雷酯、氯吡格雷和噻氯匹定等药物是一类能抑制二磷酸腺苷介导的血小板活化的新型抗血小板药。其他抗血小板药包括阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)和西洛他唑等。

(2)抗凝血药：包括抗凝血因子、抗血小板因子及新型的Xa因子和Ⅱa抑制剂。临床常用的肝素(多用低分子肝素)为非肠道用药。新型抗凝血药指新研发上市的口服Xa因子和Ⅱa直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有达比加群。

(3)促纤溶药：蚓激酶是从露天红赤子爱胜蚓中提取的一种含有纤维

蛋白溶酶和纤维蛋白溶酶原激活剂的混合物，可用于缺血性心脑血管疾病和糖尿病性周围血管闭塞症。

4.2.3 保护血管内皮的药物

(1)血管保护药：①羟苯磺酸钙通过抗氧化应激作用，减轻炎症改善血管内皮功能紊乱，减轻微血管渗漏，改善微循环；减少血管内皮生长因子(VEGF)与受体结合，抑制新生血管生成。临床用于治疗糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病。

(2)抗血管内皮生长因子药：①雷珠单抗，临床上用于各种原因引起的黄斑水肿、视网膜新生血管、视网膜静脉阻塞、新生血管性青光眼等疾病。②贝伐单抗可用于治疗视网膜新生血管性疾病。

4.2.4 中药制剂

(1)EGb761(银杏叶提取物片)：临床上主要用于脑动脉硬化导致的脑功能障碍、糖尿病性视网膜病变以及周围血管病变导致的间歇性跛行；脑部、周围血流循环障碍，包括糖尿病引起的视网膜病变及神经障碍、老年黄斑变性、间歇性跛行症等。

(2)复方丹参滴丸：临床上用于糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变的治疗。

5 总结与展望

本共识从微循环障碍在糖尿病慢性并发症发生中的机制入手，分析其临床表现及药物治疗原则，以期帮助临床医生提高对糖尿病患者微循环障碍的重视程度，在临床实践中实现早期识别、早期诊断、早期预防和治疗，改善糖尿病患者的预后。在我国，许多改善微循环障碍的药物仍缺乏足够的循证医学证据，今后仍需开展相关大型前瞻性临床研究，为糖尿病患者微循环障碍治疗的安全性、个体化用药提供更多的临床循证依据。