压疮护理ppt
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反复且无加力重站，右立臀不部稳部，创伴面恶扩心大无，呕遂吐即到我院就诊。 患者创面位于右臀部，。创面大小为5*6cm2，深约4cm ，创面既内往部史分坏：死高的血病黑压史色病。组史织，，糖渗尿出病较多，为脓性分
泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽
组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经
哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h ——加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 ——改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 ——营养微循环 地佐辛、科哌拉西洛林钠曲他唑巴片坦钠q—6h —缓解、解除疼痛
• 患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣 转移术。
2020/1/18
14
护理程序
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
2020/1/18
2020/1/18
6
临床表现
•
可疑深部组织损 伤
皮下软组织受到 压力或剪切力的 损害，局部皮肤 完整但可出现颜 色改变，如紫色 或褐红色
• 不可分期 全层伤口，失
去全层皮肤组织 ，溃疡的底部被 腐痂（包括黄色 、黄褐色、灰色 、绿色和褐色） 和/或痂皮（黄褐 色、褐色或黑色 ）覆盖
2020/1/18
病人生活需求得到满足、不发生坠床 、跌倒等安全事件。 *家属陪伴，加强巡视，协助日常生活 ，常用的生活用品放置在易于患者拿取 的地方。 *讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。
病人基本需求得到满足，无不良事 件发生。
20
护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
2020/1/18
五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识
面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异 常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏 死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较 高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留 导尿已2+月。
7.精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
2020/1/18
2
压疮---外源性因素
目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
2020/1/18
3
分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 可疑深部组织损伤 不可分期
2020/1/18
4
临床表现
• Ⅰ期 在骨隆突 处，皮肤出现 压之不褪色的 局限性红斑， 但皮肤完整。
压疮（Pressure Sore)
定义：
是机体某一部位因长期过度受压， 由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤 和深部组织的溃疡。在长期卧床、全 身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
2020/1/18
1
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
• Ⅱ期 表皮和真 皮缺失，在临 床可表现为粉 红色的擦伤， 完整的或开放/ 破裂的充血性 水疱，或者表 浅的溃疡。
2020/1/18
5
临床表现
• Ⅲ期 全层伤口 ，失去全层皮肤 组织，除了骨、 肌腱或肌肉尚未 暴露外，可见皮 下组织。可有潜 行和窦道
• Ⅳ期 全层伤口 ，失去全层皮肤 组织，伴骨、肌 腱或肌肉外露， 局部可出现坏死 组织脱落或焦痂 。通常有潜行和 窦道。
随机血糖：6.8mmol/L。
2020/1/18
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辅助检查
• 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查 • 2、创面分泌物细菌培养
2020/1/18
12
目前诊断
1、右臀部压疮； 2、截瘫；
抗炎、对症治疗；
3、尿路感染？
2020/1/18
13
治疗
• 抗炎、对症治疗
护理措施
效果评价
2020/1/18
*要求做到六勤 *定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压 部位的压力
*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮 肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位 *进局部血液循环 *合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理 供给增*进营养的摄入、积极治疗。 *健康教育 压疮愈合良好，无渗出
15
护理诊断 护理目标 护理措施
一、感染：与压疮发生有关
炎症得到控制，不发生新的感染
*遵医嘱用抗炎药 *加强伤口换药处理，严格无菌操作。 *保持床单元的整洁，勤更换。
效果评价
炎症Baidu Nhomakorabea控制
2020/1/18
16
护理诊断 护理目标
二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失 禁有关关
压疮痊愈，没有新的压疮发生
不发生感染、血栓
护理措施 效果评价
*要求做到六勤 *翻身拍背指导排痰 *会阴护理 *指导、鼓励患者活动，促进血液 循环 *多饮水，冲洗尿道
了解压疮预防措施、治疗方案，配合手 术
*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树 立压疮康复的信心 *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗 及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防 的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康 复的信心
了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预 防措施。
21
护理诊断 护理目标
六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术 后出血
17
勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
2020/1/18
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护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
2020/1/18
三、疼痛：与脊髓损伤有关 缓解病员的疼痛 *心理辅导 *遵医嘱用止痛药 *与神经性疼痛有关的健康教育
疼痛缓解
19
护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
2020/1/18
四、自理能力缺陷：与截瘫有关
2月，于2013.9.24日更换尿管。
2020/1/18 患外伤手术室
9
病案资料
外伤手术史：
2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫
既往病史：
2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫
痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。
2020/1/18
10
病案资料
查体： T37.2℃ P86次/分 R20次/分 BP134/88mmHg
7
病案资料
姓名：周明辉 性别：男
年龄： 53岁
婚姻状况：已婚
文化程度：中学
过敏史：无
主诉：“ 右臀部软组织溃烂渗出10+天”
2020/1/18
8
病案资料
现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐
破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护
理，伤现口病无史好转：，患创者面5+逐小渐时扩前大外渗出出劳增加，患者症状 作后突发胸部大汗淋漓，全身
泌物，创周红肿，局部皮温较高，基底系老化的肉芽
组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留导尿已经
哌拉西林钠他唑巴坦钠q6h ——加强抗炎 丹参川芎嗪注射液 ——改善微循环 小牛血清去蛋白注射液 ——营养微循环 地佐辛、科哌拉西洛林钠曲他唑巴片坦钠q—6h —缓解、解除疼痛
• 患者于1月22日行了右臀部压疮切除皮瓣 转移术。
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护理程序
护理诊断
护理目标
护理措施
效果评价
2020/1/18
2020/1/18
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临床表现
•
可疑深部组织损 伤
皮下软组织受到 压力或剪切力的 损害，局部皮肤 完整但可出现颜 色改变，如紫色 或褐红色
• 不可分期 全层伤口，失
去全层皮肤组织 ，溃疡的底部被 腐痂（包括黄色 、黄褐色、灰色 、绿色和褐色） 和/或痂皮（黄褐 色、褐色或黑色 ）覆盖
2020/1/18
病人生活需求得到满足、不发生坠床 、跌倒等安全事件。 *家属陪伴，加强巡视，协助日常生活 ，常用的生活用品放置在易于患者拿取 的地方。 *讲解防坠床跌倒知识、床栏保护。
病人基本需求得到满足，无不良事 件发生。
20
护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
2020/1/18
五、知识缺乏：缺乏压疮防治相关知识
面容正常，生命体征平稳，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆 ，直径约2.5mm，光反射灵敏，唇无发绀，气管居中，心肺听诊无异 常。创面位于右臀部，创面大小为5*6cm2，深约4cm，创面内部分坏 死的黑色组织，渗出较多，为脓性分泌物，创周红肿，局部皮温较 高，基底系老化的肉芽组织，深达骨膜，患者自带尿管入院，保留 导尿已2+月。
7.精神心理因素 :神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，
导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。
2020/1/18
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压疮---外源性因素
目前公认的四种因素 压力 剪切力 摩擦力 潮湿
2020/1/18
3
分期
Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 可疑深部组织损伤 不可分期
2020/1/18
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临床表现
• Ⅰ期 在骨隆突 处，皮肤出现 压之不褪色的 局限性红斑， 但皮肤完整。
压疮（Pressure Sore)
定义：
是机体某一部位因长期过度受压， 由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤 和深部组织的溃疡。在长期卧床、全 身营养不良、老年人中较常见，特别 是瘫痪患者 。
2020/1/18
1
压疮发生的内源性因素
4.年龄：老年人 >70岁的老年病人 5.体重：肥胖者、消瘦者、营养不佳者 6.体温：发热病人
• Ⅱ期 表皮和真 皮缺失，在临 床可表现为粉 红色的擦伤， 完整的或开放/ 破裂的充血性 水疱，或者表 浅的溃疡。
2020/1/18
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临床表现
• Ⅲ期 全层伤口 ，失去全层皮肤 组织，除了骨、 肌腱或肌肉尚未 暴露外，可见皮 下组织。可有潜 行和窦道
• Ⅳ期 全层伤口 ，失去全层皮肤 组织，伴骨、肌 腱或肌肉外露， 局部可出现坏死 组织脱落或焦痂 。通常有潜行和 窦道。
随机血糖：6.8mmol/L。
2020/1/18
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辅助检查
• 1、完善血尿常规、生化全套、输血前检查、凝血功能等检查 • 2、创面分泌物细菌培养
2020/1/18
12
目前诊断
1、右臀部压疮； 2、截瘫；
抗炎、对症治疗；
3、尿路感染？
2020/1/18
13
治疗
• 抗炎、对症治疗
护理措施
效果评价
2020/1/18
*要求做到六勤 *定时翻身,使用气垫床、减压垫，减轻受压 部位的压力
*避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，注意皮 肤清洁卫生,保持皮肤干燥，保护骨突部位 *进局部血液循环 *合理的饮食，保证蛋白质、维生素的合理 供给增*进营养的摄入、积极治疗。 *健康教育 压疮愈合良好，无渗出
15
护理诊断 护理目标 护理措施
一、感染：与压疮发生有关
炎症得到控制，不发生新的感染
*遵医嘱用抗炎药 *加强伤口换药处理，严格无菌操作。 *保持床单元的整洁，勤更换。
效果评价
炎症Baidu Nhomakorabea控制
2020/1/18
16
护理诊断 护理目标
二、皮肤完整性受损：与长期受压、大小便失 禁有关关
压疮痊愈，没有新的压疮发生
不发生感染、血栓
护理措施 效果评价
*要求做到六勤 *翻身拍背指导排痰 *会阴护理 *指导、鼓励患者活动，促进血液 循环 *多饮水，冲洗尿道
了解压疮预防措施、治疗方案，配合手 术
*加强压疮的健康宣教，促进病人及家属树 立压疮康复的信心 *向病人和家属讲解压疮发生的原因、治疗 及护理措施，并说明压疮是可以治疗和预防 的，鼓励他们与医护人员积极配合，树立康 复的信心
了解相关知识，配合治疗，掌握压疮预 防措施。
21
护理诊断 护理目标
六、潜在并发症：肺炎，尿路感染，静脉血栓、术 后出血
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勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换
2020/1/18
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护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
2020/1/18
三、疼痛：与脊髓损伤有关 缓解病员的疼痛 *心理辅导 *遵医嘱用止痛药 *与神经性疼痛有关的健康教育
疼痛缓解
19
护理诊断 护理目标 护理措施
效果评价
2020/1/18
四、自理能力缺陷：与截瘫有关
2月，于2013.9.24日更换尿管。
2020/1/18 患外伤手术室
9
病案资料
外伤手术史：
2+年外伤后腰椎骨折出现双下肢截瘫
既往病史：
2+年外伤致胸11,12骨折钢板内固定术，术后出现瘫
痪及大小便失禁病史，5+月前右臀部行褥疮皮瓣转移术。
2020/1/18
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病案资料
查体： T37.2℃ P86次/分 R20次/分 BP134/88mmHg
7
病案资料
姓名：周明辉 性别：男
年龄： 53岁
婚姻状况：已婚
文化程度：中学
过敏史：无
主诉：“ 右臀部软组织溃烂渗出10+天”
2020/1/18
8
病案资料
现病史：患者于10天前出现右臀部皮肤发红，逐渐
破溃，渗出，予伤后换药后病情无好转，院外自行护
理，伤现口病无史好转：，患创者面5+逐小渐时扩前大外渗出出劳增加，患者症状 作后突发胸部大汗淋漓，全身