老年人肺部感染诊断与治疗

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二. 免疫力改变 老年人抗原递呈细胞（巨噬、树突状细胞） 仍维持正常的加工递呈抗原给T淋巴细胞的 功能。巨噬、中性粒细胞的趋化、粘附和 吞噬能力受年龄影响也不大。但体液免疫 功能下降，表现为与特异性抗原有高亲和 力的抗体产生效率下降。外周血中T淋巴细 胞比例不随年龄发生明显变化，CD4+和 CD8+数目无明显变化，但T淋巴细胞介导 的细胞免疫应答比年轻人低。
上海
85年 3 114元 93年 10 000元
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肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质 的炎症，可由病原微生物、理化因素 、 免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺 炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染 性疾病之一。
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肺炎的病因学
感染因素：细菌、病毒 、真菌、支原体、立 克次体、衣原体、原虫。
理化因素：类脂性肺炎、毒气、毒物、放射。
免疫及变态反应因素：过敏性肺炎、风湿性 疾病。
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细菌侵入肺脏途径： • 口咽部污染分泌物的误吸。 • 空气中细菌的吸入。 • 细菌血行性播散。 • 临近组织直接侵入肺脏。
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老年人呼吸系统防御机制改变
一·呼吸系统生理结构和功能改变 生理结构改变：
• 肺脏弹性回缩力下降 • 胸壁顺应性下降 • 呼吸肌肌力下降
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通 气 功 能 减 退
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氧和二氧化碳分压 随年龄而改变
呼 吸 膜 厚 度 增加 有 效 呼 吸 面 积 减少
肺换气功能 下降
肺通气与血流量的 比 值(V/Q) 失 调
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功能改变：呼吸调节差，呼吸中枢对低氧
和高碳酸血症反应迟钝，重要临床症状如
呼吸困难、气短、咳嗽出现延迟，影响老 年人肺炎的诊断和严重程度评估。
（二）医院获得性肺炎
(hospital-acquired pneumonia HAP) 定义：指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而
入院48小时后在医院内发生的肺炎。 （三）养老院内发生的肺炎
(nursing home-acquired pneumonia NHAP)
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CAP和NHAP的病原微生物谱
气道会定植金葡菌。健康人如口腔清理功 能（唾液流率和吞咽功能）完整，则90%G菌可在口咽部被清除。
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患病环境分类
（一）社区获得性肺炎
(community-acquired pneumonia CAP)
定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症， 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。
发音洪亮程度下降
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胸膜腔
胸膜增厚 胸膜腔粘连
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胸 腔 容 积 可 变 率 下 降
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气管、支气管
各层组织退变、 萎缩弹性下降
气管、支气管腔 略扩大
杯状细胞数增多 分泌亢进
粘液储留 管腔变窄 气流阻力增加
小气道萎陷、闭合
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呼气性呼吸困难
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用 力呼气量下降 用力呼气流速减慢 气道阻力升高 闭合气量增高
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌 绿脓杆菌 大肠杆菌
CAP (%) 5~58 2~14 0~7 0~4 1~5 1~7
NHAP(%)
CAP(%)
4~30 0~2 0~4 2~3 0~4
嗜肺军团菌 衣原体 支原体 流感病毒A 副流感病毒
0~15 0~28 1~13 1~32 0~4
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病原学检查困难
人体喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含 有众多的微生物----“正常菌群”
包括21属、200种以上，部分细菌浓度甚高 唾液含菌量约为108~109/ml
老年、重症或住院病人上呼吸道细菌定植 明显增加
正常菌群中某些污染菌营养要求低、生长 迅速影响痰液中致病菌的分离
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辅助检查
0~2
NHAP(%) 0~1 0~18
1 0~4
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诊断
根据感染的症状和体征， 结合胸部X线改变，诊断肺炎 一般不难，困难的问题是病原 菌的确定。
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老年肺炎临床特点
临床表现常不典型： 常缺乏发热、胸痛、咳嗽、咯痰等典型症状。 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜睡、食欲 不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱， 大小便失禁。 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过速等
经皮肺穿刺培养和开胸肺活检、
环甲膜穿刺经气管吸引、
经纤维支气管镜或人工气道吸引或防污 染标本毛刷采样、
经纤维支气管镜防污染BAL等
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鉴别诊断
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三. 吸入性问题
声门的保护性反射在预防下呼吸道感染中 起重要作用。Kikuchi等研究指出患有肺炎 的老年人误吸率达到71%，而无肺炎的老年 人误吸率为10%。有神经系统功能不全患者 误吸问题更突出。
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四.上气道的细菌定植
老年人上气道易定植菌（肠杆菌科、绿脓 杆菌）和（金葡菌）约12%养老院老年人上
老年人肺部感染诊断与治疗
皖南医学院第二附属医院
邵世民
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至今，无论发达还是发展中国家，肺炎在 全世界范围内仍是老年人感染性疾病中导 致死亡的首位病因。今后社会老龄化进程 加速，如何预防、诊治和提高老年肺炎的 预后是我们在新世纪医学工作中所面临的 挑战。
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Biblioteka Baidu
老年人肺部感染
危害大
美国 20亿美元/年
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胸廓
桶状胸 胸骨、肋骨脱钙、 疏松， 呼吸肌老化
弹性下降 呼吸肌力下降
呼吸效率下降
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膈肌
膈肌退行性变 膈收缩幅度下降
肺通气功能下降 （肺活量、深吸气量、最大通气量）
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呼吸道
鼻粘膜变薄 腺体萎缩、分泌减少
咽粘膜、淋巴组织萎缩
喉粘膜变薄 喉上皮角化 甲状软骨骨化
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气道整体防御 功能下降 咽腔变大
外周血白细胞：1/3老年肺炎病人计数无明 显升高，但可表现为核左移或中性粒细胞内 出现中毒颗粒。
胸部X线：缺乏诊断的特异性。 痰液检查：是发现老年肺炎肺部异常最有效
辅助诊断方法。
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辅助检查
对重症病例、疑难或抗感染治疗失败的病 例以及免疫抑制宿主肺部感染，应积极采用 可避免口咽部定植污染的下呼吸道标本直接 采样技术：
易于与基础疾病的表现相混淆，因此容易漏诊、误 诊、误治。
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辅助检查
痰菌检查：是选择抗生素的主要依据，老 年人排痰能力减弱，留痰困难，除痰培养 外，尚需作痰直接涂片，若鳞状上皮细胞 <10/低倍镜，白细胞>25/低倍镜，则痰培养结果 可信度较高。
其它 可采用血清学或PCR方法检测军团 菌、支原体、衣原体及病毒等病原体。