皖北药业股份有限公司三光气泄漏事故分析

皖北药业股份有限公司“2011.1.6”气体泄漏事故原因初步分析一、企业概况

皖北药业股份有限公司始创于1988年，为国家高新技术企业，安徽省首批技术创新企业，宿州市重点骨干企业。抗生素原料药生产基地，是安徽省首家通过FDA认证的医药企业。公司拥有原料药（医用、兽用）、针剂、片剂、颗粒剂、胶囊剂等多条生产线，所有生产线均通过GMP认证。公司总资产2.2亿元，占地面积20余万平方米。现有职工1000余人，拥有省级企业技术中心。

二、事故经过

2011年1月6日16时40分左右，该公司实验车间发生三光气泄漏事故，部分工人吸入气体后，陆续发生不良反应，企业迅速对有不良反应的人员急送附近三家医院就诊，初期阶段医院对中毒人员采用输液解毒方法予以救治。至1月8日中午，共有75名职工住院接受治疗，其中重症病人25人（使用呼吸机动16人、危重病人5人，特危重1 人）、死亡1人。

事故发生后，当地政府高度重视，成立了泄漏事故处理领导小组，省政府于1月7日晨7时派出第一批医疗专家抵达宿州指导救治工作，立即会商抢救方案，全省借调25台呼吸机，省医疗专家对所有收治及留院观察人员进行了逐一筛查，医疗器材和药品满足抢救需要，中毒人员的病情得到有效控制。

该起事故发生在皖北药业股份有限公司实验车间，其生产流程为：

用氯仿溶解三光气（固体）代替三氯氧磷作为卤代剂在催化剂二甲基甲酰胺（DMF）的作用下与克林霉素生产氯代克林霉素盐酸盐。该替代工艺已试验了20批均正常。2011年1月6日中午1时许，试制车间操作工张炳泉接车间按排21批开始投料，张炳泉正常操作溶解釜（1500L）打开放空阀，先用空气压入600 L氯仿进溶解釜，开启搅拌机，接下来人工投入300kg 固体三光气；在溶解釜搅拌溶解过程中，操作工张炳泉为了试验刚装上去的溶解釜到4#氯化釜的出料管是否密封，通过4#氯化釜采用加压缩空气进行试漏；试漏前4#氯化釜已加入230kg DMF、600 L氯仿以备氯化用。试漏结束后打开4#氯化釜排空阀排空。于16：25溶解结束，关闭排空阀，打开压缩空气阀门向溶解釜加压，压力控制在0.1Mpa左右，打开釜底出料阀门，向4#氯化釜内压送溶解料，调节4#氯化釜进料阀门开始向4#氯化釜滴加溶解料，在16：40操作工张炳泉发现溶解釜的压力已升至0.2Mpa以上，怀疑压缩空气阀门未关死，随即用力将此阀再关紧，同时稍微打开溶解釜的排空阀，以释放压力；不到一分多钟，溶解釜视镜法兰垫片被冲破，大量混合气体（含光气、氯仿蒸汽）跑出，附近岗位闻到味道的人员迅速撤离。车间组织人员戴好防毒面具，更换垫片，制止了泄漏，同时打开墙上的排风扇，将室内气体向外排放，将釜内残留物料予以破坏、处置。下风向人员向顺风向转移过程中，不同程度吸入有毒气体。

三、事故原因分析

直接原因：

固体三光气采用回收套用的氯仿溶解，氯仿中含有少量二甲基甲酰胺，少量的有机杂质促使三光气分解；同时由于溶解釜和4#氯化釜的排空管串联，当4#氯化釜放空时，带有DMF的混合气体窜入溶解釜；在空气压送时，加速三光气的分解，溶解釜压力迅速升高，导致泄漏事故的发生。

间接原因：

1、该企业领导、技术人员及操作人员对三光气的特性了解不够，尤其对三光气在有有机杂质存在的情况下，在较低温度下也能分解出光气的特性不了解，致使氯仿回收套用时缺乏有机物分析控制指标，在实际操作控制上也未采取有效的隔绝措施。

2、操作人员在釜内有料的状态下，进行试压试漏，未考虑到发生窜气的可能。

3、工艺、设备上有缺陷，氯化釜和溶解釜放空管串联，存在窜气可能，溶解釜未按装泄爆装置，在压力升高后，不能有序释放。

4、应急处置上缺乏防止光气泄漏的思想、组织和应急救援物资的准备，泄漏后的光气直接外排加剧了扩散速度和面积，人员无知避险不当。

5、当地医疗机构开始时对光气中毒急救处置方法不当，不当输液导致中毒人员病情加重。

排气

去吸收装置

事故设备及工艺管线简图