电话回访表格慢性肾病电话随访
医院患者电话回访表
出院患者电话回访表
年月日一、患者基本情况
患者姓名性别电话号码诊断
费用住院医师科室住院天数
二、回访情况
（一）、您对在此次治疗效果是否满意？
A、满意
B、一般
C、不满意
A、治愈
B、好转
C、见效
D、无效
（二）、您对医生医疗和服务是否满意？
A、满意
B、一般
C、不满意
（三）、您对护士是否满意？
A、满意
B、一般
C、不满意
（四）、您对专家的诊疗工作是否满意？
A、满意
B、一般
C、不满意
（五）、您对我院X光、B超、脑彩超、心电图、化验人员的检查服务满意吗？
A、满意
B、一般
C、不满意
（六）、您对我院药房、挂号、医保、农保、食堂用餐服务等满意吗？
A、满意
B、一般
C、不满意
（七）、您还有其他建议吗？
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肾病综合征随访服务记录表
目前症状
L水肿口2.恶心、呕吐口3.心累、气促口4.头昏、乏力口5.其他口
生活方式指导
日吸烟量（）支/天
运动（）次/周（）分钟/次
饮食情况
1.良好口2.一般口3.较差口
实验室检查
L无2.有□
用药依从性
L按医嘱用药口2.间断用药口3.不用药口4.医嘱勿需用药口
用药情况
L激素药物名称（）用法用量（）mg∕0
肾病综合征随访服务记录表
姓名：性别：年龄：联系电话:
随访日期
年月日
随访形式
L门诊口2.家庭随访口3.电话口
若失访，原因
1.外出打工口2.迁居他处口3.连续3次未访到口4.其他口
若死亡，日期和原因
死亡日期
年月日
死亡原因
1.躯体疾病
①传染病②肿瘤③心脏病④脑血管意外⑤呼吸系统疾病
⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧其他口2.免疫抑制名称（）用法用量（ Nhomakorabeamg∕∈
3.降脂药物名称（）用法用量（）mg∕0
4.其他药物名称（）用法用量（）mg∕∈
本次随访分类
1.不稳定口2.基本稳定口3.稳定口
下次随访日期
年月日
随访医生意见/签名
县级医疗服务团队诊疗意见
医师签名：日期：
慢病患者随访服务记录表
1无2有□
1无2有□
低血糖反应
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
1无2偶尔3频繁□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
用
药
情
况
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
／
／
／
／
体质指数
／
／
／
／
血压（mmHg）
心 率
空腹血糖(mmol/l)
生
活
行为
日吸烟量（支）
／
／
／
／
日饮酒量（两）
／
／
／
／
运动
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
生活自理能力
1完全自理2部分自理
电话回访表格慢性肾病电话随访
A．知道 B．不知道
4．请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢
A.一半以下B.一半 C.一半以上
2、饮食相关知识
1．请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗
A.脂肪和热量B.蛋白质和热量 C. 糖和热量D.低钾低磷
二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗
（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）
意见建议
遗留问题
处理跟踪
遗留问题：
提交日期：
回访记录人员
填写日期
201_年_月_
领导批
日期
精心搜集整理，只为你的需要
A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类
3．请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢
A.高好 B.低好C.低量优质蛋白质好
3.药物服用情况
一．请问您是否坚持服用药物吗现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______
A．有 B．没有
二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗_____________________________
（您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教）
1、疾病相关知识：
一．请问您知道如何检测出患有肾病
A．体检 B．有相应症状，如_________________
二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗
A．饮食治疗B．药物治疗C.透析治疗
电话回访记录表
病人名称
就诊医生
年龄
被访人
电话
性别
慢性病患者随访服务记录表格2
慢性病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1 无症状2多饮 3□/ □/ □/□/□/□/ □/ □□/ □/ □/ □/□/□/ □/□□/ □/ □/ □/ □/□/ □/□□/ □/ □/ □/ □/ □/□/ □多食 4多尿 5视力其余其余其余其余模糊 6感染 7手脚麻痹 8 下肢浮肿 9症体重显然降落10头痛头晕11恶心状呕吐 12眼花耳鸣13 呼吸困难 14 心悸胸闷 15 鼻衄出血不只血压（ mmHg）体重（ kg）////体体质指数////心率征足背动脉搏动 * 1 未涉及 2 涉及□1未涉及 2 涉及□1未涉及2涉及□1未涉及2涉及□其他日抽烟量/支/支/支/支日喝酒量/两/两/两/两生次/ 周分钟/ 次次 / 周分钟/ 次次 / 周分钟/次次 / 周分钟/次活运动次/ 周分钟/ 次次 / 周分钟/ 次次 / 周分钟/次次 / 周分钟/次方主食（克 / 天） *////式轻/中/重／轻/中/轻/ 中/重／轻 /中/轻/中/重／轻/中/轻/ 中/重／轻/ 中/指摄盐状况（咸淡）重重重重导心理调整1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□遵医行为1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□1优秀 2一般 3差□辅空肚血糖值 *mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L助糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％糖化血红蛋白％检其余检查 *检查日期：月日检查日期：月检查日期：月日检查日期：月日查高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□服药允从性1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药1规律 2中断 3不服药药物不良反响1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反响 * 1 无 2有时 3屡次□ 1 无 2有时 3屡次□ 1 无 2有时 3屡次□1无 2有时 3屡次□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□高血压□糖尿病□此次随访分类 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意 1 控制满意 2 控制不满意3 不良反响4 并发症 3 不良反响 4 并发症 3 不良反响 4 并发症 3 不良反响 4 并发症药物名称 1用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 用药物名称 2用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 药药物名称 3用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg 情药物名称 3况用法用量每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg每天次每次 mg种类：种类：种类：种类：胰岛素用法和用量：用法和用量：用法和用量：用法和用量：转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生署名（* 糖尿病患者必填项目，但糖化血红蛋白项以及高血压患者能够不填。
肾脏疾病患者随访记录表
肾脏疾病患者随访记录表---随访时间：[填写日期]患者编号：[填写患者编号]随访医生：[填写医生姓名]---一、基本信息- 姓名：[填写患者姓名]- 性别：[填写患者性别]- 年龄：[填写患者年龄]- 联系[填写患者联系电话]- 住址：[填写患者住址]---二、病情记录1. 既往病史- [ ] 高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 心血管疾病- [ ] 其他（请填写）：[填写其他既往病史] 2. 最新诊断- 诊断日期：[填写诊断日期]- 诊断结果：[填写诊断结果]3. 相关检查- 血常规：血常规：- 血红蛋白：[填写血红蛋白数值 g/L]- 血小板计数：[填写血小板计数数值 x10^9/L] - 其他指标：[填写其他血常规指标]- 尿常规：尿常规：- 尿蛋白：[填写尿蛋白数值 g/L]- 尿白细胞：[填写尿白细胞数值 x10^6/L]- 尿比重：[填写尿比重数值]- 其他指标：[填写其他尿常规指标]- 肾功能评估：肾功能评估：- 血清肌酐：[填写血清肌酐数值 umol/L]- 血尿素氮：[填写血尿素氮数值 umol/L]- 尿肌酐：[填写尿肌酐数值 umol/L]- 其他指标：[填写其他肾功能评估指标]- 影像学检查：影像学检查：- B超：[填写B超结果]- CT扫描：[填写CT扫描结果]- 其他检查：[填写其他影像学检查结果]4. 用药情况- 用药名称：[填写药物名称]- 用药剂量：[填写药物剂量]- 用药频次：[填写药物频次]- 用药时长：[填写药物使用时长]5. 随访结果- 随访日期：[填写随访日期]- 随访结果：[填写随访结果]- 下次随访日期：[填写下次随访日期]---三、医生建议[填写医生针对本次随访的建议和注意事项] ---以上是《肾脏疾病患者随访记录表》的内容，如有任何问题或需要进一步了解，请及时与我们联系。
谢谢！---*注意：此表格仅供参考，具体随访内容和频率应根据医生的判断和患者的具体情况而定。
1-5期患者随访记录表
附件2 CKD 1-5期患者随访记录表社区CKD患者随访登记表（确诊CKD1-5期患者填写）信息登记时间：20☐☐年☐☐月☐☐日管理医院：_____________病人基本信息（可多选）病人姓名__________________ 性别☐男☐女出生年月☐☐☐☐年☐☐月☐☐日民族☐汉☐回☐满☐其它职业 ______________工作性质□全职□半日□失业□退休□个体医疗支付□公费医疗□社会保险□商业保险□自费□其他（新农村合作医疗）家庭状况□与子女合住□独居□丧偶联系电话： (a).（区号） ____-（电话号码）__________ /(b).手机__________ email_____________病史记录1. 病人属于下列何种高危人群（可多选）1）易患人群：□年龄≥65岁的老年人□有肾脏病家族史患者□肥胖-代谢综合征患者2）始动人群：□糖尿病患者□高血压患者□高尿酸血症□高脂血症□自身免疫性疾病患者□泌尿系结石、尿路梗阻患者□乙型或丙型肝炎病毒感染患者3）已患人群：□慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎患者□遗传性肾脏病□泌尿系统肿瘤患者4）曾患人群：□有急性肾炎、急性肾衰史的患者□有应用肾毒性药物史□药物中毒史患者□其它填表说明：1．电解质紊乱：A高钾与低钾、B低钙与高钙、C高磷与低磷2．心血管系统、呼吸系统：A高血压、B气短、呼吸困难、C心悸；3．血液系统：A皮肤口唇苍白；4．消化系统：A食欲不振、厌食、恶心、呕吐；B 口中有氨味，口腔粘膜炎症；C 胃炎、溃疡、消化道出血；5．神经系统：A易疲乏、注意力不集中、记忆力减退、B 精神错乱、幻觉、C 嗜睡、意识障碍、D 抽搐；6．尿量改变：A少尿、B无尿、C 多尿、D 夜间尿量增加；7．皮肤系统：A瘙痒、B干燥，C尿素霜4. 接受过何种糖尿病/高血压/慢性肾病CKD的治疗CKD患者的常规检查登记。
慢病管理流程及随访图-模板
慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表附表22型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
慢病患者随访服务记录表
高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 药物名称3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 其他药物用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9 体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）/ / / /体质指数/ / / /足背动脉搏动 1 未触及2 触及□1未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□ 1 未触及2 触及□其他生活方式指导日吸烟量/ 支/ 支/ 支/ 支日饮酒量/ 两/ 两/ 两/ 两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）/ / / /心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值mmol/Lmmol/L mmol/Lmmol/L 其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□1无2 偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应 4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称3用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2 嘴、眼斜3半身不遂4舌强言骞5智力障碍□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：并发症1 无2褥疮3呼吸道感染4、泌尿道感染5深静脉炎□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征身高（cm）腰围(cm)体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次生活自理能力1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□1完全自理2部分自理3不能自理□服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□康复治疗方式1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□1无2按摩3针灸4运动5其他□肢体功能恢复状况1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□1好2一般3差□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg 其他药物用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状3胸痛3胸闷4心悸5肩、背等部位放射性疼痛6上腹痛7心动过速或过缓□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体检情况身高（cm）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／血压（mmHg）心率空腹血糖(mmol/l)甘油三脂mmol/L胆固醇（mmol/L）HDLC：HDLC：HDLC：HDLC：LDLC：LDLC：LDLC：LDLC：辅助检查心电图检查运动负荷试验心肌酶u/L 心脏彩超冠脉造影生活行为日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□特殊治疗1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□1无2外科手术3接入4起搏器□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症非药物治疗措施1限盐2减少吸烟量或戒烟3减少饮酒量或戒酒4减少膳食脂肪5减轻体重6有规律体育运动7放松精神8心理指导□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg每日次每次mg下次随访日期随访医生签名。
瓦坊乡慢性病高危人群随访表
腰围（cm）
是否吸烟
1.否2.是，支/天
1.否2.是，支/天
行为指导
膳食指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
身体活动指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
戒烟指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
限酒指导
1.开展2.未开展
1.开展2.未开展
是否失访
1.否2.是，（原因）
1.否2.是，（原因）
瓦坊乡慢性病高危人群随访表
姓名：
随访时间
随访方式
危
险
因
素
①血压水平为130-139/85-89mmHg；
②现在吸烟者；
③空腹血糖水平为6.1≤FBG＜7.0mmol/L；
④血清总胆固醇水平为5.2≤TC＜6.2mmol/L；
⑤男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm
随
访
情
况
血压（mmHg）
血（mmol/L）
下次随访日期
受访者签名
随访医生签名
慢性病患者随访表1
4眼花耳鸣
5呼吸困难
6心悸胸闷
7鼻衄出血不止
8四肢发麻
9下肢水肿
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
□/□/□/□/□/□/□/□
其他：
其他：
其他：
其他：
体
征
血压（mmHg）
体重（kg)
／
／
／
／
体质指数
心 率
其 他
生
活
方
式
指
导
日吸烟量（支）
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应 4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称2
用法用量
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
每日 次
每次 mg
药物名称3
随访医生签名
患者签字
2型糖尿病患者随访服务记录表（编号□□-□□□□）
姓名： 性别： 身份证号码： 住址：村组 身高：cm
随访日期
随访方式
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
1门诊2家庭3电话 □
症 状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
电话回访表格 慢性肾病电话随访
病人名称
就诊医生
被访人 服用哪些药物 回 访 方 式 □首次电话回访
电话 最初血钙血磷 水平 □第 次电话回访
年龄
性别 现在血钙血磷
水平
回访时间
201__年 __ 月__ 日 做过何种治疗 药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周）
1 疾病相关知识情况 回访内容
3.药物相关情况
2.饮食相关知识 4.自我管理
B．药物治疗
C.透析治疗
三．请问您知道肾病分几期？现在您处于第___期吗？
A．知道
B．不知道
四．请问您知道肾病 3 期代表肾功能受损多少呢？
A.一半以下
B.一半
C.一半以上
2、 饮食相关知识
一．请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗？ A.脂肪和热量 B.蛋白质和热量 C. 糖和热量 D.低钾低磷
（您好，打扰了，请问是 XXX 先生/女士吗？我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以
打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教?）
1、 பைடு நூலகம்病相关知识：
一．请问您知道如何检测出患有肾病？
A．体检
B．有相应症状，如_________________
二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗？
A．饮食治疗
A.总是
B.很少
C.不
三．您知道对于自己的病情多久随访一次呢？
A.每月
B. 每三个月
C.每半年
（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）
意见建议 遗留问题：
遗留问题 处理跟踪
提交日期：
回访记录人员
填写日期 201_年_月_ 领导审批
肾脏疾病随访表
肾脏疾病随访表
背景
肾脏疾病是一种常见且严重的疾病，需要进行定期随访以监测疾病的进展和调整治疗方案。
为了方便医生和患者进行随访工作，特制定了此肾脏疾病随访表。
随访内容
1. 基本信息：
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 联系方式：
2. 病史：
- 确诊时间：
- 疾病分类：
- 相关病史：
3. 用药情况：
- 目前用药：
- 用药剂量：
- 用药频次：
- 是否规律服药：
4. 疾病症状：
- 目前症状：
- 症状严重程度：- 症状持续时间：
5. 化验及检查：- 血压情况：
- 肾功能指标：- 尿液分析：
- 其他相关检查：
6. 随访计划：
- 下次随访时间：- 随访目的：
- 随访重点：
随访记录
记录医生每次随访的具体内容和结果，包括但不限于以下信息：- 随访时间
- 症状变化
- 改变的治疗方案
- 检查结果分析
- 随访建议
注意事项
肾脏疾病随访表应由专业医生根据具体病情进行填写，并定期
更新患者的病情和治疗方案。
患者在每次随访前应做好个人档案的
整理，带上必要的检查报告和药物清单，并及时告知医生药物的使
用情况和不良反应。
以上是肾脏疾病随访表的基本内容，用于辅助医生进行随访和
治疗。
随访记录的准确和完整将对患者的治疗效果和康复情况起到
关键作用。
> 注意：本随访表仅供参考，具体使用还需结合实际情况进行调整和修改。
终末期肾衰随访记录表
甘肃省终末期肾衰患者随访服务记录表填表说明1．本表为终末期肾衰患者在接受健康管理人员入户随访服务时由医生填写，表格编号为健康档案号后8位。
巡回健康体检结果填入城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。
如果是体重失衡患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
饮食和睡眠：根据患者描述的实际情况选择对应的选项。
健康教育：填写统一编写的健康教育处方号。
如未使用统一健教处方，应填写主要健康教育内容。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果及检查日期。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的降糖药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
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A．知道 B．不知道
4．请问您知道肾病3期代表肾功能受损多少呢
A.一半以下B.一半 C.一半以上
2、饮食相关知识
1．请问您知道肾病病人要注意饮食摄入最应该重视什么吗
A.脂肪和热量B.蛋白质和热量 C. 糖和热量D.低钾低磷
二．请问您知道下列哪个含蛋白质最高吗
A．肉蛋奶 B．坚果蔬菜 C．谷薯类
3．请问您觉得蛋白质高对肾病病人好还是蛋白质低对肾病病人好呢
A.高好 B.低好C.低量优质蛋白质好
3.药物服用情况
一．请问您是否坚持服用药物吗现在服用哪些药物_________,中断服用哪些药物______,原因______
A．有 B．没有
二．请问您服药后有什么改善和不良症状吗_____________________________
电话回访记录表
病人名称
就诊医生
年龄
被访人
电话
性别
服用哪些药物
最初血钙血磷水平
现在血钙血磷水平
回访方式
□首次电话回访 □第次电话回访
回访时间
201__年 __ ห้องสมุดไป่ตู้__ 日
做过何种治疗
药物，血透(_次/周)，腹透（_次/周）
回访内容
1疾病相关知识情况
2.饮食相关知识
3.药物相关情况
4.自我管理
客户回访内容记录
（您好，打扰了，请问是XXX先生/女士吗我是市中医院的肾科护士，感谢您在我科就诊，可以打扰您几分钟问您几个问题吗，以便对您进行健康宣教）
1、疾病相关知识：
一．请问您知道如何检测出患有肾病
A．体检 B．有相应症状，如_________________
二．请问您知道肾脏受损后如何治疗吗
A．饮食治疗B．药物治疗C.透析治疗
3、自我管理
一．你是否有以下饮食习惯
A.食用香肠、午餐肉、火腿肠等食品
B.就餐时少量饮用肉汤或炖菜汤
C.口渴时喝可乐、雪碧等碳酸饮料
D.经常吃干果
E.以上均无
二.您能按医护人员提供的饮食指导来调节自己每日饮食的种类和量吗
A.总是 B.很少 C.不
三．您知道对于自己的病情多久随访一次呢
A.每月 B. 每三个月 C.每半年
（非常感谢您的合作，如果您在使用中有什么问题，请随时和我们联系，我们将为您提供最好的服务。）
意见建议
遗留问题
处理跟踪
遗留问题：
提交日期：
回访记录人员
填写日期
201_年_月_
领导审批
日期