乳腺癌的治疗概况

乳腺癌的治疗概况

有哪些手术方法治疗乳腺癌？Halsted l894年提出乳腺癌根治术，迄今已有90多年。其间虽然经历了50年代的Margottini和Urban为代表的扩大根治术和Dahliverson超根治术的扩大手术阶段也受到以Patey的改良根治手术为代表的缩小范围手术的挑战。但是目前仍继续使用，保持着乳腺癌治疗标准手术方式地位。Halsted乳腺癌根治术手术毕竟有其历史局限性，它是建立在局部解剖学基础上，并受Virchow细胞病理学的影响，把乳腺癌的发生和发展认为局部疾病，把区域淋巴结当作癌细胞通过的机械性屏障，尽管手术范围一再扩大，但长期疗效并无明显提高。随着对乳腺癌的生物学及免疫学的深人研究，Fisher明确指出乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞转移无固定模式。区域淋巴结具有重要的生物学免疫学作用，但不是癌细胞过滤的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。根据以上理论，目前手术方式逐渐缩小。但是，对过去手术方式还在使用。

乳腺癌标准式根治手术：Halsted提出的乳腺癌根治术为基础。手术方法：游离皮下，内到胸骨内缘，外到腋中线，上到锁骨下，下到剑突下3～5厘米。把游离皮的范围的皮下组织、胸大小肌及全部乳房，连同侧腋窝脂肪组织、纤维结缔组织、淋巴结一并切除。皮肤的保留，以切口缝合上无明显张力为准。缝合困难，可用植皮方法解决手术切口缝合问题。

乳腺癌扩大根治手术：在乳腺癌标准根治手术基础上进场手术范围扩大。适应乳腺内侧乳腺癌及较晚III期乳腺癌。主要将切除范围：锁骨上淋巴结、纵隔淋巴结清除（第二站）。手术方法：把第2－5肋软骨及助间肌切除，显露胸廓内动脉，沿血管把血管附近淋巴结及脂肪组织清除。

改良根治术：在标准手术方式基础上把手术范围缩小，主要保留胸大肌，这样可使胸壁不致于明显凹陷，美观方面有所改善。上肢功能较好。主要适应于I、II期。手术缺点：腋窝淋巴结及锁骨下淋巴结显露有一定困难，但是如果胸小肌切除，显露问题可完全解决。损伤较小，并发症也较少，畸形轻，功能好，远期疗效与标准手术相似。

单纯乳房切除术：作为一种治疗乳腺癌古老式手术而被标准乳腺癌根治手术所取代。但是近些年来，随着乳腺癌生物学的发展，而对全乳切除术又重新引起重视。适应证：非浸润性或腋窝淋巴结无转移的早期病例。对晚期乳腺癌也可姑息治（I、II期切除后也要放射治疗及化疗。其远期结果与乳腺癌根治手术相似）。

乳腺部分切除、乳腺区段切除、乳腺象限切除，加腋窝淋巴结清扫术。局部复发可以通过二期手术切除或辅助放射治疗补救。乳腺癌致死的主要原因是远处转移；远处转移是通过血行。对于乳房是否完全切除，这与血行转移无关。乳腺部分切除的切除缘绝对不能留癌组织，这即说明已切除干净。采用这种手术可以使病人保留部分乳房组织，从病人美观角度是非常重要的。主要适应早期乳腺癌（I期癌）切缘必须离肿瘤2厘米切除缘病理检查，必须阴性。局部切除乳房，加腋窝淋巴清扫，术后放射治疗及化疗，是治疗乳腺癌手术发展方向。

乳腺癌术后是否都需化疗？怎样进行？早期乳腺癌，如微小原位癌、非浸润性、I期癌、腋窝无淋巴结转移等，这些病人不需要化疗。大多数病人在接受手术或放射治疗时，实际上已有血行播散存在，只是未被发现。化疗可以提高5年生存率。化疗应是乳腺癌的一种必要的全身性辅助性治疗。III期乳腺癌应作术前化疗一疗程再作手术，预后更好。化疗主要作用是降低乳腺癌的远处转移，提高5年生存率。化疗进行必须多个疗程，多种药物联合应用。常用药物有环磷酷胺、氨甲蝶吟、氟尿嚼叹、阿霉素、丝裂霉素、长春新碱、塞替赈、氟铁龙、啼氟禄、甲酷四氢叶酸钙等。

乳腺癌放射治疗怎样进行？乳腺癌放射治疗要根据肿瘤类型，及手术方式术后病理．腋窝淋巴结转移情况等因素决定是否进行放射治疗，何时治疗。如炎性乳腺癌，术前应进行放射治疗，晚期乳腺癌也应在切除肿瘤前可进行放射治疗。乳腺癌根治手术后放射治疗可以降低部

分复发率，但是不能提高5年生存率。I期乳腺癌根治术后可以不用放射治疗，但是行乳腺部分切除手术后一定要用放射治疗。内象限或中央区乳腺癌，乳腺癌根治手术后，要进行放射治疗，照射内乳区及胸骨后，如果腋窝淋巴结阳性，还要照射腋窝及锁骨上区，

如果乳腺癌位于外上象限，腋窝淋巴结转移超过4个，并与周围组织粘连，及穿透包膜，也应进行放射治疗，主要照射腋窝及锁骨上部位，对乳腺癌仅行乳房单纯切除，一定要用放射治疗，术后放射治疗胸壁及周围淋巴引流区I、II期乳腺癌行根治手术后，腋窝淋巴结无转移，或转移淋巴结不超过4个，并且转移淋巴结未穿破包膜，不与周围组织粘连融合，均不需要放射治疗。

雌激素受体厌R）测定临床意义如何？乳腺癌是一种激素依赖性肿瘤，ER检测：生物化学方法与形态学方法。测定ER临床意义有下列几方面：（1）估计乳腺癌的预后。任何组织分化包括功能与形态两个方面，ER为具有特定功能的蛋白质，分化高则功能全，分化差则功能差，提示ER阳性者预后好，阴性者预后差的理论依据。一般认为ER阳性者复发率低，生存率高，阴性者则相反。（2）合理安排综合治疗方案。乳腺癌总体5年生存率为53％～71％。早期乳腺癌5年生存率高达80％。但是，仍然有20％－50％的治疗失败。失败主要原因全身转移。所以乳腺癌根治手术后要化疗及内分泌治疗。一般化疗以分化差的乳腺癌敏感性高，但是乳腺癌ER阳性者分化好，对化疗敏感者差。这也就是说，ER阳性者对化疗反应不如ER阴性者。故对ER阳性的乳腺癌在化疗同性合并应用抗雌激素治疗。化疗后乳腺癌ER阴性率降低，ER阳性细胞相对上升。用三苯氧胺治疗后ER阳性率降低。（3）不论临床测定乳腺癌雌激素受体阳性或者阴性，化疗与抗雌激素治疗均应合并应用。

乳腺癌内分泌治疗怎样进行？

内分泌治疗对乳腺癌来说是一种非治愈性的，对于雌激素依赖性乳腺癌可收到一定治疗效果。癌细胞浆和细胞核内雌激素受体（ER）含量越高，对雌激素依赖性越强。对于闭经前乳腺癌患者，内分泌治疗原则是卵巢去势（手术切除卵巢最常用，产生效果快，去势相对彻底。放射卵巢，生效慢，有时去势不彻底）。当然卵巢去势对乳腺癌雌激素受体阳性者效果比阴性者好。闭经后乳腺癌患者内分治疗：传统方法是选用性激素治疗。骨转移以雄激素为好，其他部位转移使用雌激素为好。用雄激素治疗骨转移的有效率为30％，而治疗软组织转移效果差。一般使用丙酸睾丸酮。雌激素治疗最好是在闭经4年以上的患者，而以闭经8年以上为最佳。雌激素治疗出现效果慢，一般治疗在4－6周后开始出现效果，8周时仍无效者可视为治疗失败，显效可表现为癌瘤完全或大部分消失。如果显效而又无明显副作用者可长期用药。具体用法已烯雌酚5mg，Tid。雌激素或雄激素治疗副作用太大，近期应用很少。而被三苯氧胺所代替。三苯氧胺是合成的抗雌激素药物。抗雌激素力量很强，但副作用较小。三苯氧胺应用主要抑制卵巢功能。剂量一般是10mg，每日3次，剂量根据闭经前期女性闭经为准。如果30mg还不能闭经，可应用40mg。三苯氧胺可与化疗同时应用，这样效果更好。文献报道三苯氧胺长期应用可引起子宫内膜癌。为了避免这种副作用，可以与甲孕酮交替服用。三苯氧胺应用可以在任何年龄女性，均有效果。