控制性降压

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4、调节体位;调节降压的程度速度 5.通气与氧合:保持PCO2正常 6 .监测:有创或无创的血压、心电图、血氧饱和度、呼 气末 CO2 分压、尿量、血气分析、血红蛋白、血细胞比 容 7.停止降压:注意体位性低血压,防肾功能不全 8.术后护理:严防剧烈改变体位;给氧; 严密观察尿量,肤色
思考题
1 2 3 4 5 6 7 简述控制性降压的理论基础? 控制性降压对心、脑有何影响? 控制性降压适应症? 常用的控制性降压药有哪些? 简述硝普钠、硝甘特点,作用? 控制性降压管理有何要求? 控制性降压常见并发症有哪些?
1、脑栓塞和脑缺氧; 2、冠状动脉栓塞、心力衰竭、心脏停搏; 3、肾功能衰竭、少尿、无尿; 4、血管栓塞; 5、反应性出血; 6、持续性低血压; 7、嗜睡、苏醒延迟
第五节
常用控制性降压药物与方法
一、常用的控制性降压药 (一)硝普钠 1、SBP和DBP几乎平行下降,脉压差小。 2、作用迅速短暂,易于调节。 3、突然停药后可出现血压反跳现象。 4、长期应用可产生快速耐药性。 5、大剂量或长时间使用,可发生氰化物中毒。 6、水溶液不稳定,遇光分解,避光。
(八)钙通道阻滞药(calcium channel blockers) 尼卡地平(nicaedipine) 1、扩张外周、冠脉和脑血管; 2、不影响心肌收缩力和CO; 3、降压后不产生反射性心动过速; 4 、血压过低时用去氧肾上腺素升压常无效应,可用钙 剂。
二、常用控制性降压方法
(一)吸入麻醉药降压 1.氟烷(Halothane) 对心肌力有较强的抑制作用;血管平滑肌有明显 舒张作用,使外周阻力降低;抑制交感神经使心率减慢。 2.恩氟烷(Enfturane) 扩张周围血管降压,可维持CO,但老年及高血压病人仍 可使CO低,所以也不宜单独用 3.异氟烷(Isoflurane) 对血管平滑肌有明显舒张作用,可明显降低外周血管阻 力而降低动脉血压。对心肌力的抑制作用较轻,对CO的 影响较小,有利于保证组织灌注。降压起效快,停药后 血压恢复迅速,无反跳作用。
二、禁忌证
1、重要脏器实质性疾病: 严重心脏病、严重肝肾功能损害 2、血管病变 动脉硬化、严重高血压、 脑血管病变、及外周血管性跛行 中枢神经系统退行性病变病人; 3、低血容量或显著贫血 4、技术方面: 麻醉医生不熟悉控制性降压理论和技术。 5、有明显器官、组织氧运输降低者
第四节 控制性降压的并发症
五、眼 控制性降压时应注意眼的正确体位, 血流量及眼的局部压力。
六、皮肤和肌肉 控制性降压时皮肤和肌肉的血液流量减少, 但不会导致皮肤、肌肉缺血坏死。
第三节适应证与禁忌证
一、适应证 1.血供丰富区域的手术。 2.血管手术 3.创面较大且出血可能难以控制的手术 4.显微外科手术,要求术野清晰精细的手术。 5.麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高,可能引致 严重不良后果者。 6.大量输血有困难或有输血禁忌证的病人。 7. 因宗教信仰而拒绝输血的病人。
第六节 控制性降压的监测与管理
注意事项 1、麻醉要求:平稳 2、补足血容量:及时等量补充 3、控制性降压的限度 (1) 健康状况良好的病人平均动脉压力不低 于60~70mmHg为安全界限 (2) 对高血压、血管硬化、老年病人应酌情区别对待,一 般以血压降低不超过原水平的30%-40%,或收缩压降 至比术前舒张压低0—20mmHg范围之内作为安全限。
2 、冠状动脉的影响 * 有冠状动脉疾患的病人,冠脉扩张能力降低,发 生窃血现象。 * 疑有缺血性心脏病的病人,原则不作控制性降压。
3、要求
①MAP维持在50mmHg或SBP在80mmHg 。 ②保证有效的肺通气。 ③避免低二氧化碳血症。 ④缺血性心脏病慎重。 ⑤注意心电图变化。 P波降低、ST段升高或降低、T波低平、双向或倒置改变 与血压下降速度过快及低血压程度有关,与所用药物关 较少,且心电图属可逆性改变,不会产生心肌永久性缺 损害。
(三)吸入麻醉药 异氟烷 显著扩血管作用,可控性好 低脑灌注压仍能维护良好的脑氧代谢率 不损害中枢神经系统 难使血压降至预期水平,需辅助药物
(四)α 肾上腺能受体阻滞药 乌拉地尔 外周中枢双重作用 外周— 血管阻力下降,扩张血管 中枢—降低延髓心血管中枢交感反馈调节 酚妥拉明 动静脉均有扩张,小动脉为主 间接引起儿茶酚胺释放,心率增加、正性肌力作用 外周血管阻力下降显著,更适合心梗后心功能不全 心动过速不良反应,剂量过大会引起低血压
(五)三磷酸腺苷和腺苷 内源性血管扩张剂,参与各种局部血管血流的调节。三 磷酸腺苷在体内很快分解成腺苷,使阻力血管扩张导致 降压。 特点:ⅰ)扩张小动脉为主,后负荷降低明显 ⅱ)不影响前负荷及心室充盈 ⅲ)增加冠脉和脑血流,颅压影响轻
(六)β -受体阻滞药 艾司洛尔(esmolol) 1、起效快,作用时效短 2、血清肾素活性下降,降压稳定 3、心肌抑制明显 (七)拉贝洛尔 1、降低CO和外周血管阻力 2、半衰期长 3、肺内分流少,无HR增快 4、联合用药吸入为好 5、不升高ICP
第二节 控制性降压对机体重要器官的影响
一、 脑神经系统 1.对脑血管和脑血流(CBF)的影响 ①控制MAP的安全低限为50—55mmHg ②慢性高血压病人 ③对脑血管自主调节影响最重的是脑的灌注 压(CPP)CPP=MAP-ICP CBF=CPP/R(血管阻力) ④正常大脑氧代谢可随CBF减少而降低. ⑤PaC02在控制性低血压期间对CBF影响明显, CBF与PaC02呈线性变化关系。 ⑥不同药物对CBF与CPP的影响不同
(二)、硝酸甘油(NTG) 特点: ⅰ)起效较慢,作用时间长; ⅱ)扩张冠脉、增加冠状动脉血流量; ⅲ)无反跳现象; ⅳ)代谢产物无毒性; 用法: 0.01%溶液静滴,开始滴速为1ug/(kg·min), 因代谢产物无毒性,总量未作严格规定。 作用: ①外周阻力下降,容量血管扩张,但有双相 反应,对心肌有保护作用; ②硝酸甘油还可扩张脑血管;长时间应 用可升高颅内压。 ③硝酸甘油亦可减少肾血流量;
三、肾
1、动脉收缩压在80—180mmHg范围内 2、当收缩压降至75mmHg时,肾小球滤过 率将不能维持,泌尿功能可能暂停, 但不会引起缺血缺氧性损害。 3、当控制性降压使血压维持一定水平时, 肾小球滤过率则可逐渐改善,表明肾可 以通过自身调节,对低血压有一定的代 偿能力。
四、内脏循环
1 、肝动脉血管床的压力一血流自身调节功能有限,控 制性降压期间易发生肝脏血流灌注不足与肝细胞缺氧。 2、胃肠道血管的自身调节能力较肾及脑更差 ,异氟烷 较氟烷或恩氟烷能更好地维护胃肠道血流与供氧及功能 的保护作用。 3、内脏血循环的临床监测仍较困难。目前应用胃肠道 粘膜pH(Phi)作为判断的依据,胃 肠道粘膜二氧化碳 (PCO2)监测能较准确、有效的监测该项指标。
第十三章
控制性降压在麻醉中的 应用
控制性降压(controlled hypotension)
在全身麻醉下手术期间,在保证重要脏器氧供情 况下,采用降压药物与技术等方法,人为的将平均动 脉压减低至50-65mmHg,使手术野出血量随血压的降 低而相应减少,不致有重要器官的缺血缺氧性损害, 终止降压后血压可迅速回复至正常水平,不产生永久 性器官损害。
பைடு நூலகம்
2.对颅内压的影响 ①硝酸甘油和硝普钠在不影响血压的小剂量时即有升高颅 内压的作用,随药物剂量的增加和平均动脉压的降低, 其颅内压增高的作用愈来愈明显。在颅内压显著升高的 病人,施行控制性降压极不安全。 ②恩氟烷增加脑脊液生成量诱发颅内压。↑ 3.慢性高血压和脑血流自身调节不全者,需更高的脑灌注 压 。
二、循环系统 主要表现: 冠状动脉血供的改变,消耗冠脉扩张储备。 回心血量↓→心排出量随之↓→影响冠状动脉血液 灌流量→对心肌造成不利影响
自身调节能力 心肌可根据代谢相应改变冠状血管阻力 周围血管扩张,可减轻心脏后负荷,减少心肌耗氧量
1、药物的影响 * 硝普钠心动过速,耗氧增加,缩短舒张期降低心 肌灌流。 * β -受体阻滞剂艾司洛尔用于治疗心动过速, 但有心脏负性肌力作用。
③ 硝普钠可直接扩张脑血管,早期可使颅内 压一过性增高,但可用硫喷妥钠、地西泮 芬太尼预防。 ④ 对硝普钠所引起的代偿性心动过速及增加 血浆肾素活性所致的高血压或肺动脉高压 可加用普萘洛尔和卡托普利等减轻反应。 ⑤ 长时间应用需不断测定动脉血气,如果低 血压过程中出现快速耐药现象、代谢性酸 中毒或静脉血氧分压增高、心动过速等, 均是氰化物中毒的严重信号,应立即停药 或改用其他降压药。
(二)静脉麻醉药物降压 丙泊酚具有扩张血管和心肌抑制作用, 但对心肌抑制较轻,同时能降低颅内压。
(二)血管扩张药降压
1、硝普钠(Sodium Nitoprusside) ①硝普钠水溶液极不稳定,应用时应避光。 ②肝肾功能明显障碍者不宜采用,以免氰化物蓄积中毒。 ③用量大于5.Oug/(kg.min)者,应监测动脉血气,避免 代谢性酸中毒。
用 法:
0.01%溶液连续静滴 a) 按0.5~8.0ug/(kg·min)速度滴注 b) 4~6min血压可降到预期水平 c) 硝普钠总量不宜超过1.5mg/kg d)停药后1~10min血压便可恢复 作用: ①对心肌收缩力无影响,每搏输出量不变,心率 加快,心输出量增加。 ②停药后可出现反跳性高血压。
第一节
控制性降压的理论基础
㈠ 维持血压的主要因素 MAP=CO TSVR CO=SV HR ㈡ 控制性降压机理 小动脉舒张 ↓ 改变周围血管阻力 降低血压 影响回心血量 ↑
静脉血管扩张
㈢ 要求 保证机体重要组织、器官的血液灌流量。 满足机体代谢的最低需要。 避免产生缺血缺氧性损害。 ㈣ 人体组织血液灌流量决定因素 π ×平均动脉压×(血管内径)4 组织血液灌流量=———————————————— 8×血液粘度×血管长度 ㈤ 临床安全限度 以肱动脉或挠动脉平均动脉压力(MAP) 不低于50-65 mmHg为准或SBP不低于80mmHg
2、硝酸甘油(Nitroglycerin) ①长时间及大剂量应用,有发生正铁血红蛋白症的可能。 ②有扩张脑血管增加颅内压作用颅高压高者慎用。 ③有升高眼内压作用,不宜用于青光眼患者。
3、钙通道阻滞药 用法:降压时维持滴速在100—250ug/kg.h 颅脑手术用尼莫地平 600 — 800ug / kg.h 滴注降压, 停药后5— 30min即可使血压恢复,也不产生反跳性 高血压,且还有防治术后脑水肿的效应。
5、三磷酸腺苷(ATP)
用法: 单次静脉注射 0.4 — 3mg / kg 可使收缩压及舒张压降低 25%左右。 持续滴注量为 1-1.5mg/(kg .min) .起效时间约 5min , 单次静脉注射维持约2—5min。 持续滴注时停药后数分钟血压即可恢复正常。 注意事项: 用量过大或注药速度过快,可引起心动过缓,严重者发 生房室传导阻滞。
4、α 一肾上腺素能受体阻滞药 静注酚妥拉明2分钟内阻断α 1一肾上腺能受体,产生 MAP降低,停药后 15min之内血压回复至控制水平, 停药后亦可有高血压反跳现象;颅内压无明显变化, 但给药后10分钟脑内灌注压降低。
乌拉地尔(又称压宁定) 特点: 给予压宁定后交感神经活性不增高,不影响颅内压和顺 应性; 用压宁定使MAP从107士13mmHg降至70±13mmHg,脑血流 不变; 压宁定应用于嗜酪细胞瘤术中控制降压比硝普钠更能控 制血压水平,心率稳定,不发生反跳性高血压. 压宁定与异氟烷并用可減少挥发性麻醉药所需浓度。 用法:首次用药量为10—15mg,持续20-25min,需要时 可重复应用。
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