白血病现状及新进展03年-吴敏媛

儿童急性淋巴细胞白血病治疗现状及新进展

白血病是造血系统的恶性增生性疾病。白血病在人群中年发病率为3/10万左右。目前恶性肿瘤性疾病是我国儿童主要的死亡原因之一，而急性白血病又占儿童恶性肿瘤发病的首位。儿童急性白细胞中，急性淋巴细胞白血病（ALL）约占70%左右。而急性髓性白血病（AML）占30%左右。

70年代以来，特别是80年代中，目前ALL已成为可以治愈的恶性肿瘤，ALL的5年无病生存率（EFS）达70—80%，也是当今疗效最好、治愈率最高的恶性肿瘤之一。

治疗效果的提高，基于分子生物学研究进展，更准确地判断预后，根据预后分型用药。

一.急性淋巴细胞白血病危险因素判断认识提高

危险因素正确的判断从而使ALL根据不同分型更合理用药。随着免疫学细胞遗传学进展，危险因素的判断更能体现白血病细胞本质的因素。

（一）细胞遗传学进展

目前，在诊断ALL时普遍采用MIC分型（形态学、免疫学、遗传学），由于细胞遗传学的发展，特别是高分辨分带技术以及分子探针的应用，使白血病的分型又向前推进一步。目前发现90%以上的ALL具有克隆性染色体异常。

染色体异常包括数量异常和结构异常。ALL多数表现为46条染色体，其中以假二倍体为主，其次为超二倍体。

1．数量异常①超二倍体，约占ALL的1/4，以前B-ALL多见。虽然二倍体可累及任何一条染色体，但以4、6、10、14、17、18、20、21及X染色体最常见。②假二倍体，即伴有结构异常的46条染色体，常表现为染色体易位。以L2型多见。③亚二倍体，较少见，约占3%～8%，以45条者居多，一般为20号染色体缺失。

DNA非整倍体是肿瘤的特异性标志。DI指数是用流式细胞术DNA图形探讨白血病倍体水平及增殖活力。许多研究表明超二倍体（染色体＞50条或DI＞1.16）的急淋白血病预后好。德国BFM协作组对90年4月—95年3月1154例ALL进行研究表明DI＞1.16 的297例6年EFS达84%，DI＜1.16的857例6年的EFS为73%。

2．结构异常儿童ALL中，已发现近40种非随机的染色体结构异常，其中约50%为染色体易位，多数已明确其基因定位。对于儿童白血病而言，比较重要和常见的有：

①t(1;19)(q23;p13)：多见于儿童pre-B ALL。位于19p13的E2A基因是一种看家基因，属于HOX基因家族。A/PBX1融合基因的pre-B ALL预后和治疗效果较差。

②t(12;21)(p13;q22)：这是近些年才被发现的一种较为常见的染色体易位。位于12p13的TEL基因具有螺旋-回转-螺旋结构，同样编码一种转录因子。具有这种易位的ALL预后较好，原因不清。

③t(8;21)(q22;q22)易位：主要见于AML-M2。位于8q22的ETO基因含有2个锌指结构，可能编码一种转录因子。但目前认为AML1/ETO融合基因的形成并非白血病发病的关键因素，必须有其它遗传学改变才能造成发病。

④t(9;22)（q34;q11）:见于95%的CML和3%～5%的儿童ALL。这是最为经典的白血病染色体易位，其结果是产生了BCR/ABL（Breakpoint Cluster Region gene, Abelson oncogene）融合基因。这被认为是细胞恶变的根本原因。另外，BCR/ABL融合基因还被认为是检测MRD的重要标志。

⑤t(15;17)(q24;q21)：见于AML-M3。形成PML/RARα融合基因，具有这种易位的AML-M3对全反式维甲酸治疗较敏感，同时，PML/RARα也被认为是检测MRD的重要标志。

⑥inv（16）(p13;q22)：见于AML-M4Eo。染色体倒位的结果产生了CBFβ/MYH11（平滑肌肌球蛋白重链基因）融合基因。

⑦涉及MLL基因的染色体畸变：MLL基因位于11q23，又称为ALL1、HRX、Hrtx1基因，具有转录因子和DNA甲基转移酶的许多特性。涉及它的染色体畸变包括t(1;11)、t(4;11)、t(6;11)、t(9;11)、t(10;11)、t(11;17)、t(x;11)等，多见于婴儿白血病，包括ALL、AML和MDS等，因此被称为Mixed Lineage Leukemia gene，患儿预后多较差。

由于白血病涉及的染色体易位如此众多，如何快速简便地检出这些畸变便成为临床急待解决的问题。北京儿童医院目前已建立并开始采用多重PCR方法检测新诊断白血病患儿的染色体易位情况，这种方法采用8个平行PCR 反应，同时检测29种白血病相关的染色体结构畸变/易位（包括87种mRNA剪接变异株）。目前已检出的畸变有t(1;19)、t(7;10)、t(8;21)、t(9;22)、t(12;21) 、t(15;17)、T AL1D、dup(11q23)等8种染色体畸变（13种剪接变异株）。

2．危险因素分析

影响预后因素很多，除了与诊断时MIC分型有关，国内外许多治疗组认识到早期治疗与预后的关系。泼尼松诱导实验反应及诱导缓解治疗第33天骨髓是否达CR与预后长期无病生存率（EFS）相关。

[单因素分析]（以下各项均为危险因素）：（1）白细胞计数≥50×109/L。（2）DNA指数≤1.16（3）t（9；22）或bcr/abl（4）t（4；11）或MLL-AF4（5）年龄<1岁（6）在诊断时合并CNSL。（7）泼尼松诱导试验反应差（8）缓解治疗第33天未达CR。

[多因素分析] 美国POG治疗组采用多因素分析危险因素，如高危因素为：年龄10-21或/和白细胞计数≥50×109/L加上：DNA指数≤1.16或无4三体和10三体。过去普遍认为：（1）Ph1+ALL预后不好但研究表明Ph1+ALL 当白细胞<25×109/L 5年EFS可为76±17%，而伴白细胞≥25×109/L则5年EFS为10±6%；（2）关于T-ALL预后，目前认为T-ALL当伴白细胞≥50×109/L预后差；（3）年龄与基因型关系密切：<12月伴MLL 4年EFS仅3%，>10岁伴MLL-AF4及>10岁伴Ph1+预后差。

[早期治疗反应与预后] （1）德国BFM组研究泼尼松7天治疗及MTX鞘注后末梢血幼稚细胞数<1000为主要预后判断因素,甚至可取代t（4；11）和t（9；22）。（2）BFM研究组将高危ALL第7天骨髓标本幼稚细胞>25%随机分两组继续按一般治疗5年EFS为42%；加强治疗5年EFS为68%。（3）流式细胞仪和PCR检测MRD比传统观察第7天或14天骨髓中幼稚细胞数更敏感。因PCR能测定残留白血病细胞达10-2。

3.目前临床分型：过去国内由于细胞遗传学检测工作未跟上去，而主要靠形态、年龄、白细胞计数按25×109/L 判断，未真正预测出危险因素。98年山东荣城会议对“小儿急性淋巴细胞白血病”诊疗建议已作相应修改。根据危险因素分型如下：

⑴与小儿ALL预后确切相关的危险因素

① <12个月的婴儿白血病

②诊断时已发生中枢神经系统白血病和/或睾丸白血病者

③染色体核型为t(4;11)或t(9;22)异常

④小于45条染色体的低二倍体

⑤诊断时外周血白细胞计数>50×109/L

⑥泼尼松诱导试验60mg/m2/d×7天，第8天，外周血白血病细胞≥1×109/L（1000/μL），定为泼尼松不良效应者

⑦标危ALL诱导化疗6周不能获完全缓解（CR）者

⑵根据上述危险因素，临床分型分为二型：

①高危ALL（HR-ALL）：具备上述任何一项或多项危险因素者。

②标危ALL（SR-ALL）：不具备上述任何一项危险因素者，伴有或不伴有t(12;21)染色体核型和≥50条染色体的高二倍体B系ALL。

目前多数发达国家均将ALL分为标危、中危、高危组。如美国St.Jude 儿童研究医院及德国BFM95方案，虽然标准不尽相同，但均考虑了相关因素：年龄；初诊时白细胞计数；强地松实验治疗反应；染色体t(9;22)t(4;11)诱导治疗未达缓解等。

德国ALL-BFM95方案标危组：（1）强地松治疗试验反应好，治疗第8天外周血白血病细胞<1×109/L；（2）初诊时WBC<20×109/L,年龄≥1岁和＜6岁；（3）治疗第33天取得完全缓解；（4）无染色体t(9;22)易位或者 BCR/ABL 重组；（5）无染色体t(4;11)易位或 MLL/AF4重组；(6)非T-ALL。

6条标准必须都符合方可列入标危组。

德国ALL-BFM95方案中危组标准：（1）强地松治疗试验反应好；（2）治疗第33天取得完全缓解；（3）无染色体t(9;22)易位或 BCR/ABL重组；（4）无染色体t(4;11)易位或 MLL/AF4重组；（5）初诊时WBC≥20×109/L；（6）年龄＜1岁；（7）年龄≥6岁。中危组不但必须具备（1）～（4）项，而且具有（5）～（7）中至少一项才可成立。

德国ALL-BFM95方案高危组标准：（1）强地松治疗试验反应差，治疗第8天外周血白血病细胞≥1×109/L；（2）治疗第33天未取得完全缓解；（4）具有染色体t(9;22)易位或者 BCR/ABL重组；（4）具有染色体t(4;11)易位或者MLL/AF4重组。

二、化疗方案改进

（一）指导原则：强调早期强烈化疗，包括诱导缓解治疗、巩固治疗、庇护所预防、再诱导治疗。维持治疗不可少。总疗程2～3年。

国内70-80年代由于条件限制，化疗方案偏弱，复发多特别是早期复发病人多。80-90年代初，治疗方案强提高持续完全缓解率。如北京儿童医院、上海新华医院5年EFS达70%。但我们认识到强烈化疗的风险性：骨髓抑制、免疫抑制造成严重感染，使一些患儿不能度过早期强烈化疗治疗关。同时化疗可引起严重器官损害，烷化剂可引起不育症；蒽环类药物可引起心肌损害；门冬酰胺酶可引起胰腺炎；头颅大剂量放疗可导致脑垂体激素缺乏性生长迟缓或智力减低。这些后遗症通常是不可逆的。因此在不影响疗效同时，更强调分型用药（最好分三型），降低标危方案强度。对于高危-ALL应用更强烈方案，在这种指导思想下,制定97全国小儿ALL（标危）联网方案。此方案特点：在全疗程中大大减少了蒽环类药物及烷化剂的用量。DNR150mg/m2，CTX1.2g/ m2，在治疗1/2年时增加早期强化治疗。用HD-MTX及三联鞘注代替放疗。降低维持治疗强度，主要用6MP+MTX，不用COAP。

（二）全国小儿ALL（标危）联网方案简介

1.诱导缓解治疗：采用VDLD方案

VCR（V）1.5mg/m2 /次（最大量2mg/次），静推，每周一次，共4次（d1、d8、d15、d22）

Dex(De) 6mg/m2 口服，分3次，d1- d21、第22天起减停1周