肺性脑病护理查房
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
了解炎症控制情况
P7：营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳 差、机体消耗增加有关
I1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促 进食欲。
I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物； 避免产气食物。
I3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。 I4：遵医嘱给予营养支持治疗。
P8.知识缺乏—缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识
肺性脑病护理查房
病史汇报
基本资料
❖ 姓名：佘少堂 男 82岁 住院号：ZY1272497
❖ 转入时间：2015年03月21日 ❖ 现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药
物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未 规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟 “AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发热，伴 有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来， 精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。
病情动态
3.21 11：19
因“反复咳嗽气喘10年，再发一周” 入院，应家属要求从ICU 转入呼吸科进一步治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼 吸音粗，闻及湿罗音及少量哮鸣音，痰培养提示多重耐药菌感 染合并真菌感染，病情危重，有进一步加重及反复可能。入科 后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保留尿 管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息， 予以下一级病危，记24h尿量。告知患者家属有再次烦躁及猝 死可能，预后差。密切观察病情变化
3.22 09:47
患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿 管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿， 且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲 洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管的可能，多观察。
病情动态
3.22 11:15
患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2： 48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH 7.565,CO2总量45.0mmol/L,，明确有无肺 性脑病可能，对症治疗，必要时给予奥氮平口服。注意患者意识状
观察药物疗效和不良反应。 I5：吸氧（1-2L/min)
P2. 清理呼吸道无效—与分泌物增多、痰液粘稠不易咳 出有关
I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。
I2：协助翻身、拍背。 I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗 I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，
P17：有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关
❖ I1:观察患者下肢肿胀程度及皮肤温度 ❖ I2:遵医嘱定时监测血液粘稠度 ❖ I3:指导家属协助患者被动活动肢体
相关知 识介绍
概述
肺性脑病由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。
是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。 是肺心病病人主要死亡原因。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现； 排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断。
二、病因与发病机制
低氧血症、CO2潴留和酸中毒 三个因素共同损伤脑血管和脑细 胞是最根本的发病机制。
临床表现
肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不 安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜 睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆 力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、 昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四 肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状， 这是病情危重的信号。除上述神经精神症状 外，患者还可表现出 木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。
Company Logo
观察要点
❖一、早期症状
性 格 改 变：脾气暴躁、易怒、烦躁不安 情 绪 反 常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴
奋与抑郁交替出现
行 为 错 乱：下地大小便之后不知自己的床位，衣 裤不整，抓人，骂人，口水、痰吐在床上
睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病 房，说话吐词不清，胡言乱语
I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关 知识，缓解焦虑心情
I3:告知患者家属床边陪护
P6体温过高：与重度感染有关
I1：密切观察体温变化，及时记录，必要时Q6h监测 I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。 I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣
物及被褥。 I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指导 I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，
I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。 I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。 I3：给予氧气2L/min持续吸入。 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。 I5：加用床栏，加强安全巡视 I6：鼓励并协助患者床上活动
P5焦虑—与呼吸困难，病情危重有关
I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的 内心想法，树立其战胜疾病的信心
8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识
9.有窒息的危险：与痰多粘稠有关
10.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。
11.感染的危险：与留置尿管有关 12.血尿：与尿道损伤有关 13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等 14.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关 15.自理缺陷—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关 16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，
Company Logo
观察要点
❖二、生命体征观察
体 温： 体温的变化可反应患者肺部感染的程度
呼 吸： 表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、
二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声 大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄 肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减 慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应立即 采取抢救措施
❖ 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ， 呼吸衰竭，快速房颤
❖ 既往史：慢支，肺心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。 ❖ 入院查体：T：37.0℃ P:150次/分, R:22次/分,
BP：103/84mmHg
器械检查：心电图示：心房纤颤
胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不
张，双侧胸腔积液
性状，留取痰标本，及时送检
P3有关Fra Baidu bibliotek床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关
I1: 加用床栏，加强床边巡视 I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提
供相关护理措施。 I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使
用约束带，床头放标识，并记录 I4： 及时更新坠床风险分数评估
P4活动无耐力—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关
善循环对症治疗。 I3：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。
P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，使用利尿药有 关
I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图的变化及 活动能力
I2: 遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。 I3：鼓励患者进食，少量多餐。
（2）观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜 水肿为肺性脑病的早期表现
Company Logo
观察要点
❖ 四、排泄物的观察
P14：睡眠形态的改变：与肺性脑病有关
I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅持续低 流量吸氧。
I2：白天适时唤醒。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：遵医嘱合理使用镇静剂
P15：自理缺陷—与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关
I1：观察病人气喘程度，评估患者自理能力 I2：遵医嘱予氧气2L/min持续吸入，并予利尿、改
I1 :避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染 I2 :告知疾病的发生发展和转归，树立信心 I3 :在住院期间，积极配合治疗，给予用药指导 I4 :稳定期坚持长期低流量氧疗（1-2L/min) I5 :出院后鼓励其在条件允许的情况下，坚持家庭氧疗
P9：有窒息的危险—与痰多粘稠 有关
I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。 I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰，鼓励病人适量
2.清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰 液粘稠不易咳出有关
3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力—与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关 5.焦虑—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关 6.体温过高：与重度感染有关 7.营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、
机体消耗增加有关
脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血
压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、 血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克 应密切监测及时处理
Company Logo
观察要点
❖ 三、皮肤黏膜观察
（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；
发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲 等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、 出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤 黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的可能
饮水，帮助稀释痰液 I3：加强巡视，病人的意识状态，生命体征等。 I4：协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。
P10：皮肤完整性受损—与长期卧床、 机体消耗，营养不良有关有关。
I1：保持床单位清洁、干燥、平整。 I2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。 I3：勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。 I4：鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。 I5：使用气垫床，避免局部皮肤长期受压 I6：做好皮肤护理，避免分泌物，排泄物的刺激 I7：骶尾部注意观察皮肤情况，做好每日压疮风险评
（2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量。 （3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，防止扭曲受压脱
落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。 （4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增
加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 I3：防止逆行感染。 I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀
态。
3.23 10：00
患者体温升高（38.2-38.7度），复查血常规示：血小板100 （*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5 （*109/L),提示目前感染 较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为比阿
培南继续加强抗感染，密切注意体温变化并予以发热指导。
3.24 10：59
使用利尿药有关 17.有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关
护理措施
Company Logo
P1 气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多有关
I1：提供安静舒适、干净的病房环境。 I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口
唇紫绀的变化 I3: 给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。 I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，
躁意识模糊时再次拔尿管，做好解释说明工作，定 时松懈，观察四肢末梢血运情况，留有功能位，并 记录。
P13：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等
I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。 I2：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、
表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：定期检测凝血功能，D二聚体。
患者烦躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2： 49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH 7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞外碱 剩余22.0mmol/L，提示有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质有低钾 予精氨酸治疗，同时补钾，注意复查血气。
护理诊断
护理诊断
1.气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多 和肺泡呼吸面积减少有关
胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。一般每3～4 小时开放一次。
P12血尿：与尿道损伤有关
I1：遵医嘱使用止血药物并行膀胱冲洗，观察尿量及 尿色变化。
I2：待患者病情允许时查泌尿彩超，尿常规及PSA。 I3：妥善固定尿管，指导患者家属正确协助患者更换
体委，防止因牵拉造成尿道口再次损伤。 I4：必要时使用约束带，约束四肢活动，防止患者烦
估，及时上报，严格交接班
I8：遵医嘱应用抗生素，预防感染
P11：感染的危险：与留置尿管有关
I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方 法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。
I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵 塞等导致引流不畅。
（1）保持尿道口清洁：生理盐水擦洗外阴及尿道口，每日1 ～2次。
P7：营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳 差、机体消耗增加有关
I1：鼓励少量多餐，多准备患者喜爱的食物以促 进食欲。
I2：饮食宜选择高蛋白、高维生素、低糖的食物； 避免产气食物。
I3：嘱其卧床休息，减少能量消耗。 I4：遵医嘱给予营养支持治疗。
P8.知识缺乏—缺乏疾病诱因，发展，治疗等相关知识
肺性脑病护理查房
病史汇报
基本资料
❖ 姓名：佘少堂 男 82岁 住院号：ZY1272497
❖ 转入时间：2015年03月21日 ❖ 现病史：患者近十年来反复发作咳嗽，咳痰，气喘，冬季或受凉后发作，药
物治疗后好转，近年来发作频繁且症状逐渐加重，平素活动后伴有气喘，未 规则维持治疗，一周前受凉后出现咳嗽，咳白色粘痰，气喘加重，拟 “AECOPD”收治我院。病程中，无头痛及头昏，无意识障碍，无畏寒发热，伴 有心慌上腹部不适，无咯血，腹痛腹泻及恶心呕吐，无黑便血尿。入院来， 精神差，烦躁不安，胃纳，睡眠差。
病情动态
3.21 11：19
因“反复咳嗽气喘10年，再发一周” 入院，应家属要求从ICU 转入呼吸科进一步治疗。入科时神志模糊，口唇不绀，两肺呼 吸音粗，闻及湿罗音及少量哮鸣音，痰培养提示多重耐药菌感 染合并真菌感染，病情危重，有进一步加重及反复可能。入科 后遵医嘱予消炎、平喘、利尿，改善心肺功能，护肝，保留尿 管，吸氧（1-2L/min），心电监护等对症处理，嘱卧床休息， 予以下一级病危，记24h尿量。告知患者家属有再次烦躁及猝 死可能，预后差。密切观察病情变化
3.22 09:47
患者时有烦躁，咳嗽，咳白黏痰。神志模糊，晚间烦躁时拔尿 管，至尿道口出血，考虑尿道损伤，予止血治疗。出现血尿， 且排尿困难，请泌尿科会诊后继续保留导尿2-4周，行膀胱冲 洗，止血抗感染治疗，仍有再次拔尿管的可能，多观察。
病情动态
3.22 11:15
患者仍时有烦躁，请神经内科会诊后复查血气分析示：PCO2： 48.3mmHg,PO264.0mmHg,PH 7.565,CO2总量45.0mmol/L,，明确有无肺 性脑病可能，对症治疗，必要时给予奥氮平口服。注意患者意识状
观察药物疗效和不良反应。 I5：吸氧（1-2L/min)
P2. 清理呼吸道无效—与分泌物增多、痰液粘稠不易咳 出有关
I1：指导患者及时清除呼吸道分泌物。鼓励深呼 吸和有效咳嗽，湿化痰液，促进有效排痰。
I2：协助翻身、拍背。 I3：遵医嘱予抗炎、平喘、祛痰等对症治疗 I4:密切观察咳嗽，咳痰的情况，注意痰液的颜色，
P17：有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关
❖ I1:观察患者下肢肿胀程度及皮肤温度 ❖ I2:遵医嘱定时监测血液粘稠度 ❖ I3:指导家属协助患者被动活动肢体
相关知 识介绍
概述
肺性脑病由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群，又称CO2麻醉。
是以中枢神经系统机能障碍为主要表现的综合征，是肺心病的严重并发症。 是肺心病病人主要死亡原因。血气分析有肺功能不全及高碳酸血症之表现； 排除了其他原因引起的神经、精神障碍而诊断。
二、病因与发病机制
低氧血症、CO2潴留和酸中毒 三个因素共同损伤脑血管和脑细 胞是最根本的发病机制。
临床表现
肺性脑病早期，往往有失眠、兴奋、烦躁不 安等症状。临床表现为头昏、头痛、白天嗜 睡、夜间兴奋、反应迟钝、表情淡漠、记忆 力衰退等现象，严重者出现神志恍惚、谵妄、 昏迷或惊厥。有的病人甚至表现无意识的四 肢颤动、烦躁不安或昏迷的症状， 这是病情危重的信号。除上述神经精神症状 外，患者还可表现出 木僵、视力障碍、球结膜水肿及发绀等。
Company Logo
观察要点
❖一、早期症状
性 格 改 变：脾气暴躁、易怒、烦躁不安 情 绪 反 常：表情淡漠，少言，不愿回答提问，兴
奋与抑郁交替出现
行 为 错 乱：下地大小便之后不知自己的床位，衣 裤不整，抓人，骂人，口水、痰吐在床上
睡眠节律紊乱：白天嗜睡，夜间兴奋，定向差，走错病 房，说话吐词不清，胡言乱语
I2:帮助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相关 知识，缓解焦虑心情
I3:告知患者家属床边陪护
P6体温过高：与重度感染有关
I1：密切观察体温变化，及时记录，必要时Q6h监测 I2：遵医嘱运用抗生素，激素治疗，观察用药效果。 I3：注意保暖，出汗多及时补充水分，更换潮湿的衣
物及被褥。 I4：物理降温，如冰袋，降温贴，给予相关发热指导 I5：寒战，高热时抽血培养化验，定期监测血常规，
I1：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要。 I2：遵医嘱予以利尿、改善循环对症治疗。 I3：给予氧气2L/min持续吸入。 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。 I5：加用床栏，加强安全巡视 I6：鼓励并协助患者床上活动
P5焦虑—与呼吸困难，病情危重有关
I1:主动接近患者，多于病人沟通，耐心倾听患者的 内心想法，树立其战胜疾病的信心
8.知识缺乏：缺乏疾病诱因、发展、治疗等相关知识
9.有窒息的危险：与痰多粘稠有关
10.皮肤完整性受损：与长期卧床、营养不良有关。
11.感染的危险：与留置尿管有关 12.血尿：与尿道损伤有关 13.潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞，休克等 14.睡眠形态的改变：与肺性脑病有关 15.自理缺陷—与咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困难有关 16.水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，
Company Logo
观察要点
❖二、生命体征观察
体 温： 体温的变化可反应患者肺部感染的程度
呼 吸： 表现在呼吸频率，节律及幅度的改变。严重缺氧、
二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声 大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋谵妄 肌颤等等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅，频率减 慢节律不齐伴有呼吸短暂则为呼吸中枢抑制应立即 采取抢救措施
❖ 入院诊断：慢性阻塞性肺病急性发作，肺心病 ， 呼吸衰竭，快速房颤
❖ 既往史：慢支，肺心病，无药物食物过敏，无手术外伤史。 ❖ 入院查体：T：37.0℃ P:150次/分, R:22次/分,
BP：103/84mmHg
器械检查：心电图示：心房纤颤
胸部CT示：两肺轻度炎症、两下肺部分不
张，双侧胸腔积液
性状，留取痰标本，及时送检
P3有关Fra Baidu bibliotek床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关
I1: 加用床栏，加强床边巡视 I2: 遵医嘱使用镇静剂，密切观察患者神志变化，提
供相关护理措施。 I3：加强患者，尤其是家属相关安全宣教，必要时使
用约束带，床头放标识，并记录 I4： 及时更新坠床风险分数评估
P4活动无耐力—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关
善循环对症治疗。 I3：加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需要 I4：嘱其卧床休息，保持情绪稳定。
P16：水电解质紊乱：低钠、低氯、低钾—与进食减少，使用利尿药有 关
I1：定时监测血电解质，并观察病人心电图的变化及 活动能力
I2: 遵医嘱用药，补充电解质，维持酸碱平衡。 I3：鼓励患者进食，少量多餐。
（2）观察眼结膜的变化。球结膜充血，眼角处结膜 水肿为肺性脑病的早期表现
Company Logo
观察要点
❖ 四、排泄物的观察
P14：睡眠形态的改变：与肺性脑病有关
I1：嘱患者取半卧位休息，保持呼吸道通畅持续低 流量吸氧。
I2：白天适时唤醒。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：遵医嘱合理使用镇静剂
P15：自理缺陷—与咳嗽、咳痰、呼吸困难有关
I1：观察病人气喘程度，评估患者自理能力 I2：遵医嘱予氧气2L/min持续吸入，并予利尿、改
I1 :避免受凉、寒冷空气等诱因，以防呼吸道感染 I2 :告知疾病的发生发展和转归，树立信心 I3 :在住院期间，积极配合治疗，给予用药指导 I4 :稳定期坚持长期低流量氧疗（1-2L/min) I5 :出院后鼓励其在条件允许的情况下，坚持家庭氧疗
P9：有窒息的危险—与痰多粘稠 有关
I1：遵医嘱予化痰、抗感染治疗。 I2：卧床期间，予翻身拍背协助咳痰，鼓励病人适量
2.清理呼吸道无效—与气道湿度减低、分泌物增多、痰 液粘稠不易咳出有关
3.有关坠床的危险：与患者烦躁及使用镇静剂有关 4.活动无耐力—与咳嗽、咳痰、心肺功能减退有关 5.焦虑—与胸闷、呼吸困难、病程迁延有关 6.体温过高：与重度感染有关 7.营养失调：低于机体需要量—与食欲降低、胃纳差、
机体消耗增加有关
脉博和血压：缺氧早期脉博加快，血压上升；中度缺氧血
压下降，脉博减慢；若脉博短促、心律失常、 血压下降则表示严重缺氧或感染加重和休克 应密切监测及时处理
Company Logo
观察要点
❖ 三、皮肤黏膜观察
（1）观察患者皮肤的颜色，完整性，水肿情况；
发绀是缺氧的典型表现，在患者的口唇、指甲 等末梢部位可见发绀加重；若出现面色苍白、 出汗多、四肢厥冷时要警惕休克的发生；皮肤 黏膜有出血点和瘀斑，提示有DIC的可能
饮水，帮助稀释痰液 I3：加强巡视，病人的意识状态，生命体征等。 I4：协助患者采取半卧位，保持呼吸道通畅。
P10：皮肤完整性受损—与长期卧床、 机体消耗，营养不良有关有关。
I1：保持床单位清洁、干燥、平整。 I2：选择宽松、舒适的棉质衣服，勤更换。 I3：勤翻身，必要时协助更换体位，借助翻身垫。 I4：鼓励患者进食高营养，低糖、高蛋白饮食。 I5：使用气垫床，避免局部皮肤长期受压 I6：做好皮肤护理，避免分泌物，排泄物的刺激 I7：骶尾部注意观察皮肤情况，做好每日压疮风险评
（2）每日定时更换集尿袋，及时排空，并记录尿量。 （3）翻身时，引流管和集尿袋应安置妥当，防止扭曲受压脱
落，不可高于耻骨联合，以防尿液逆流。 （4）如病情允许，应鼓励病人多饮水，勤更换卧位，通过增
加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 I3：防止逆行感染。 I4：训练膀胱功能常采用间歇性夹管方式来阻断引流，使膀
态。
3.23 10：00
患者体温升高（38.2-38.7度），复查血常规示：血小板100 （*109/L),中性粒细胞：0.955，WBC12.5 （*109/L),提示目前感染 较重，予赖氨匹林0.9g静脉推注等退热治疗，并升级抗生素为比阿
培南继续加强抗感染，密切注意体温变化并予以发热指导。
3.24 10：59
使用利尿药有关 17.有下肢静脉血栓形成的危险—与长期卧床有关
护理措施
Company Logo
P1 气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多有关
I1：提供安静舒适、干净的病房环境。 I2：观察病人咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、口
唇紫绀的变化 I3: 给予半卧位休息，保持呼吸道通畅。 I4：遵医嘱使用解痉、平喘药物和激素的应用，
躁意识模糊时再次拔尿管，做好解释说明工作，定 时松懈，观察四肢末梢血运情况，留有功能位，并 记录。
P13：潜在并发症：肺性脑病，肺栓塞等
I1：嘱患者取舒适卧位，卧床休息。 I2：密切观察病情变化，如出现头痛、烦躁不安、
表情淡漠等变化时，及时通知医生，并协助处理。 I3：动态监测动脉血气分析。 I4：定期检测凝血功能，D二聚体。
患者烦躁症状有改善，仍时有模糊，复查血气分析示：PCO2： 49.9mmHg,PO287.0mmHg,PH 7.554,CO2总量46.0mmol/L,细胞外碱 剩余22.0mmol/L，提示有碱中毒，代谢性碱中毒为主，电解质有低钾 予精氨酸治疗，同时补钾，注意复查血气。
护理诊断
护理诊断
1.气体交换受损—与气道损害，通气不足，分泌物过多 和肺泡呼吸面积减少有关
胱定时充盈、排空，以促进膀胱功能的恢复。一般每3～4 小时开放一次。
P12血尿：与尿道损伤有关
I1：遵医嘱使用止血药物并行膀胱冲洗，观察尿量及 尿色变化。
I2：待患者病情允许时查泌尿彩超，尿常规及PSA。 I3：妥善固定尿管，指导患者家属正确协助患者更换
体委，防止因牵拉造成尿道口再次损伤。 I4：必要时使用约束带，约束四肢活动，防止患者烦
估，及时上报，严格交接班
I8：遵医嘱应用抗生素，预防感染
P11：感染的危险：与留置尿管有关
I1：向病人及家属解释留置导尿术的目的、重要性及护理方 法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。
I2：保持引流通畅引流管应妥善放置，避免受压、扭曲、堵 塞等导致引流不畅。
（1）保持尿道口清洁：生理盐水擦洗外阴及尿道口，每日1 ～2次。