二级中医医院等级评审实施细则(2018版)

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构建合理高效的医院感染管理机制
• 医院感染管理涉及多领域、多学科、多专业、多主体、多环节、 多时段和多重目标
• 创新管理机制——基于标准化、结构化、规范化的数据采集、分 析、反馈；基于管理资源整合、功能整合和数据信息共享基础上 的管理规则；基于上下联通监测管理模式。
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医院感染管理——本质上是风险管理
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理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医院感染专业管理主体切实履行好“专业”管理职责
• 做好监测最核心的本职工作，对各相关主体在从事执业活动的过程 中，反映医院感染管理要求执行情况和效果的信息进行采集与跟踪 评价，并反馈给对应的专业管理职能部门
• 配合、辅助专业管理职能部门依据自身管理职责，在其负责管理的 专业领域内实施改进，最终，实现整体、宏观管理中院感防控工作 整体能力、水平和效果提升
• 第七章 文化建设（30分）
• 第八章 “治未病”服务（30分）
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《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第二部分 综合服务功能（400分）
• 第一章 基本要求和医院服务（40分） • 第二章 患者安全（30分）
• 2.6有医院感染风险防范机制，保障患者安全（5分）
• 第三章 医疗质量（200分）
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2017年发生的重大医疗安全事件院感警示
• 2017年1月19日，山东省青岛市城阳区人民医院报告，该院血液 透析室9名患者感染乙肝病毒，经调查认定为一起因违反操作规 程导致的严重的医院感染事件。
• 2017年2月浙江省中医院一位技术人员在治疗过程中违反“一人 一管一抛弃”的操作规程，在操作时重复使用吸管造成交叉污染， 导致部分治疗者感染艾滋病病毒，造成重大医疗事故，经疾控中 心检测，确诊5例。
飞行安全之“海恩法则”
• 一起重大飞行安全事故背后有29个事故征兆 • 每个征兆背后有300个事故苗头 • 每个苗头背后有1000个事故隐患 • 安全风险无处不在
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风险管理之“奶酪理论”
是指叠放在一起的若干奶酪片光线 是很难穿透，但每个奶酪上都有若 干个洞，每个洞代表每个作业环节 可能产生的失误或技术上存在的短 板，当失误发生或技术短板暴露时， 光线即可穿过该片奶酪，如果这道 光线与第二片奶酪洞孔的位置正好 吻合，光线就穿过第二片奶酪，当 许多片的奶酪刚好形成串联关系时， 光线就会完全穿过，此时就会发生 安全事故或质量事故
院和不合格中医医院划
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《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第一部分 中医药服务功能（600分）
• 第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）
• 第二章 队伍建设（85分）
• 第三章 临床科室建设（165分）
• 第四章 重点专科建设（110分）
• 第五章 中医药事管理（80分）
• 第六章 中医护理（60分）
• 国家卫生计生委办公厅通报：2016年至2017年，安徽省淮南东 方医院集团新庄孜医院共发生22例因血液透析导致的院内感染丙 肝事件
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厘清医院感染管理与医疗质量安全之间的关系
• 医院感染管理工作是医疗质量与医疗安全不可分割的重要本体构 成。并非是置身医疗质量与医疗安全之外，发挥着重要的支持和 保驾护航功能的“保障作用”。
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二级中医医院分等标准
• 有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：
• 1. 第一部分和第二部分得分总分＜750分； • 2.第二部分得分＜280分； • 3. 第三部分得分＜90分； • 4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数小于10或综合服务功
能部分核心指标符合要求数＜5。
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二级中医医院分等标准
• 二级乙等中医医院应满足以下条件：
• 1. 第一部分和第二部分得分总分≥750分； • 2.第二部分得分≥280分； • 3. 第三部分得分≥90分 • 4. 中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能
部分核心指标符合要求数≥5 • 5. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级乙等中医医院的要求
• 只要抓医疗质量与安全，就必须关注医院感染管理有效预防、控 制医院感染。
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理顺承担不同医院感染管理责任主体之间的关系
• 医疗管理的核心职能部门同时具有主体责任和监督责任 • 医务人员必须清醒的认识、意识到医院感染管理，实际上就寓于自
身日常的诊疗执业活动中，是依法、依规执业的一部分，进而增强 内生动力和主动性、自觉性、依从性。 • 临床医务人员是医院感染管理核心主体与主战部队，开展诊疗活动 就要遵从医院感染管理要求，落实防范措施，科学防控医院感染是 每个人责无旁贷的义务和职责
• ㈢感染性疾病管理（10分） • ㈤医院感染管理（30分）
• 第四章 药事管理（40分） • 第五章 护理质量管理（40分） • 第六章 医院管理（50分）
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பைடு நூலகம்
《二级中医医院评审标准实施细则》分布
• 第三部分 党的建设（100分）
• 第一章 加强党的领导（40分） • 第二章 加强基层党的建设（30分） • 第三章 党风廉政建设（30分）
两个“凡是”
• 凡是都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、 整改、落实、成效等一系列步骤；
• 凡是都应有相应的责任部门、责任人，并达成部门之 间的协调与协作。
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医院感染管理
• 医院感染管理是医院医疗质量与患者安全的重要组成部分，医院 应将医院感染预防与控制活动，贯穿于医院为患者提供诊疗服务 的全过程，是医疗质量与患者安全保障的重要体现。无论是在三 级医院、二级医院，还是在综合医院、专科医院，医院感染管理 与持续改进标准的要求是基本一致的。
二级中医医院等级评审 实施细则（2018版）
解读
（医院感染管理组） 崔荣辉
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二级中医医院评审标准实施细则（2018版）
• 《二级中医医院评审标准实施细则（2018版）》共1100 分，
• 第一部分“中医药服务功能”600分 • 第二部分“综合服务功能”部分400分 • 第三部分“党的建设”100分二级甲等中医医院、二级乙等中医医
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二级中医医院分等标准
• 二级甲等中医医院应满足以下条件：
• 1. 第一部分和第二部分得分总分≥900分； • 2. 第一部分每章的分值不低于该章总分的85% • 3. 第二部分得分≥340分； • 4. 第三部分得分≥90分； • 5. 医院感染管理部分得分≥26分； • 6. 核心指标全部符合要求； • 7. 达到省级中医药管理部分附加条款对二级甲等中医医院的要求。