美国医院发展史

殖民地时期, 北美的医疗条件十分落后, 几乎没有受过教育的医生, 牧师和殖民地官员担负医生的职责, 直到18世纪下半叶黄热病大流行时, 整个北美尚无任何常设的卫生医疗机构。1713年威廉•佩恩在费城建立了第一家医院,目的是为穷人提供住宿。第一家只用于治疗病人的医院是1751年由本杰明•富兰克林筹建的宾夕法尼亚医院。这些早期的医院不是政府机构,主要是希望得到医疗照顾的居民个人出于非营利的目的自愿筹建的。医院主要向患有可医治疾病的病人提供治疗。美国建国后, 1789年第一个医疗机构海事医务局成立, 专门为从事海上贸易的海员提供医疗保健服务, 1912年演变成公共卫生署。直到1798年,美国联邦政府才真正介入卫生保健领域。19世纪初,州政府开始介入卫生保健服务,主要是建设精神卫生机构。19世纪中叶美国开始了工业革命, 随后出现的城市化和移民浪潮, 加剧了原有住房卫生条件的恶化, 传染病和流行病开始蔓延。从1866年开始, 纽约等许多城市和州建立了卫生委员会, 担负公共卫生方面的责任。1873年,美国各种类型的医院仅有178所,1993年,这个数字增加到5579所。

总体来说,美国的医院发展分为五个阶段:第一阶段为1750年至1850年。这时正是英国革命战争之后,美国作为一个新的国家刚刚诞生。当时的医院有两种类型,一是慈善医院(亦称非营利性医院),由不同的慈善团体管理;另一类是公立医院,由各级政府管理(地方政府、州政府和联邦政府)。美国最早的医院如费城的宾夕法尼亚医院(建立于1752年)、纽约医院(1771年开业)及马萨诸塞总医院(建立于1821年)，均是为穷人提供医疗服务的私立非营利性医院,主要靠慈善捐赠来维持医院的运营。在1870年左右,麻醉术和无菌手术开展之前,医院所提供的医疗服务在家庭中同样可以开展，甚至开展得更好。富人们通常在家中接受治疗,由家属或佣人进行护理。由捐赠人提供资金的非营利性医院仅治疗穷人、流浪者或无家庭支持的人。慈善动机的刺激和政府相应机构的缺乏使这些医院在早期得到了充分发展。

第二个阶段为1851年至1920年年。这时一些专门的医院产生了。这些医院主要是宗教的、种族的或治疗不同疾病、不同病人的专科医院，同时这个阶段被视为由医生和公司管理运作的营利性医院的开始(表1)。在1900年代,各种不同产权类型的医院都出现了,但没有那一种占据医院的大多数。随着工业革命的开始,营利性的医院开始发展。特别是外科手术因需要较好的专业训练和较好的消毒杀菌技术,医生们做手术不再到病人家里。因此,医生们开始联合起来建立不仅自己拥有产权而且通过经营运作赚取利润的医院。这种类型的医院更多地产生在美国的西部和南部。而在美国的东部和北部的医院则更多的是被公司所控制。通过其严格的专业运作,这种类型的营利性医院与慈善型和公立医院相比更有效益。医生们愿意选择到这些医院工作,因为他们的服务可以直接得到经济回报,而在慈善性和公立医院则不能如此。这类医院更乐于为中上阶层的富裕人士服务以图得到更高的回报。由医院雇请专人进行家务管理、护理和洗衣等,而在其他类型的医院这类工作则由病人家庭或正在恢复中的病人自己料理营利性医院的数量很快增多,但不久又下降。这是因为随着医生的社会地位的不断提高,他们感觉自己的专业自主性受到限制。在经济不景气时期,慈善性医院的病人难以支付其住院费用,医生拥有产权的营利性医院也开始出现亏损。医生们认识到,他们可以独立地靠其医术赚钱而不一定要拥有医院产权。这个时期,很多原为医生拥有的营利性医院转为非营利性医院。同时,地方政府也开始投人资金为当地的居民建立新的医院(表2)。此时非营利性医院成为主流。非营利性医院与营利性医院的区别在于,非营利性医院的利润必须投人到医院,用以改善医院的设施和服务,而营利性医院则可以用于股东分红;

营利性医院在这一时期增长很快,通常为一个或多个在此医院中开业的医生所拥有，为付费病人提供外科手术和内科服务。虽然在典型意义上的营利性医院规模小于非营利性医

院，但营利性医院在数量上却超过了非营利性医院。在1873年，联邦政府的调查显示全国共有178所医院,全部为公立或私立非营利性医院;而到19〗0年,在全部4359所医院中,营利性医院占2441所;到1928年,营利性医院仍然约有2435所,而医院总数已升至6 352所。政府医院也从1870所增至1930所，其中一些医院仅为穷人提供医疗服务。

在19世纪中叶, 美国的医学行业是个纯技术性和学术性的行业, 但医务人员却开始形成独立团体并追求自身利益。随后在医学界的压力下, 许多州通过医疗执照条例, 禁止未受过正规教育的人行医。1847年美国医疗协会( American H ealth Care A ssociation, AHCA )成立, 最初它只是一个松散的组织, 到20世纪20年代成为一个利益集团, 同时成为美国医疗领域最大的专业组织。目前美国一半以上的医生都是它的会员, 其总部设在芝加哥。自20世纪30年代以来, 通过院外游说, AHCA 成功阻扰了所有不利于该组织的全国医疗保险方案在国会的通过。美国医学会( American M edicalA ssociation, AMA )、牙医协会(American Dental Association, ADA )、护士协会( American N urses A ssociation, ANA )、医院协会(American Hosp ital A ssociation, AHA )、医学院校协会( The A ssociation of American M edical C olleges,AAMC )等, 都受医疗协会控制和影响。美国的医院是从早期的慈善救济院变化而来的, 在为无家可归者提供食宿的同时收治慢性病患者、残疾人、精神病患者等。到19世纪末, 医院从救济性机构变成医疗服务机构, 从慈善机构变为企业。20世纪初, 在美国比较大的城镇出现了地方政府投资兴建的医院, 通常是以急性病治疗为主的综合医院。美国医院的种类有综合性医院和专科医院之分, 包括公立医院、私营医院、非营利医院、社区医院、连锁医院。公立医院主要为特殊人群服务, 如: 海员、军人、退伍军人、精神病人和传染病人。私营医院面向所有人, 以盈利为目的, 大都规模不大但服务质量较高。非营利医院由社区协会或地区组织经营。社区医院一般指除了公立医院之外的所有性质的医院, 为所有居民服务。连锁医院是指由公司购买、租赁或管理的连锁医院, 由独立机构或医院联盟控制。

美国是个基督教传统的国家, 传统上教会和其他一些慈善组织建立了志愿性组织, 它们属于民间医疗机构, 在妇婴保健、事故伤亡救护以及急诊救助领域起着非常重要的作用。例如1881年克拉拉·芭顿创立的美国红十字会, 在战争伤残、自然灾害的救助和医疗急需的血浆采集与分发方面作用很大。洛克菲勒基金会则由约翰# 洛克菲勒在1913年创建, 该组织投入巨资用以资助公共卫生计划和医学研究及医学培训。

在美国医院的早期发展史中，有几个教训应该引起注意：第一,这一时期的绝大多数营利性医院为医生所拥有,实际上是医生执业行为的一种延伸。病人在评价医生的技术水平和服务质量时，同样对他们所购买的医院服务也作出了评价。第二，在相同的发展机遇面前，营利性医院比非营利性医院发展得更快，提示营利性医院在调整医院规模或进人和退出医疗行业上，比非营利性医脘更有优势,而且这一差别一直存在。当条件不断变化而市场信号能够较好地反应社会偏好时,对营利性医院有利，但当市场信号不能较好地反应社会目标时，则会带来难题。第三，市场推动卫生保健事业发展并不仅是当代所有的现象。即使在营利性医院遍布全国的情况下，非营利性医院的数量仍然有所增加。非营利性医院的管理者并没有把其组织目标局限于提供慈善性服务，而是涉足于为有支付能力的病人提供他们所需要的主流服务。它们对运作方式也作出调整迎合这些人的需要，否则他们可能选择其他医院。它们对付费病人和接受施舍的病人加以区分，并提供不同水平的服务。有些非营利性医院最初制定规则,禁止医生对住院病人记账, 但最终都放宽或取消了这一限制。在许多非营利性医院,医疗服务最初仅限于由某一特定群体的医生提供,而这种封闭式的人事制度也逐步向开放式转变。医生对医院内医务活动的控制曰益加强,而且通过医院内医务人员的组织和资助并左右医院的资格认定过程,使这种控制进一步制度化。