沟槽回填检验批质量验收记录表
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(建设单位技术负责人): 年月日
陕西省建设工程质量安全监督总站编印
主 填 在 算起
控 项
4
土 压
路 基
的深 度范
目 实 ≥800～1500 ＞1500
重型击实≥90% 轻型击实≥92%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
100% 100%
沟 由路 回 槽 槽底 填 在 算起 土 路 的深 压 基 度范 实 范 围（ 度 围 mm
内）
≤800
重型击实≥95% 轻型击实≥98%
3/3
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
重型击实≥90% 轻型击实≥92%
3/3
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
沟 由路
回 槽 槽底
单位(子单 位)
工程名称
分部(子分 部)
工程名称
施工单位
陕西省建设工程质量验收技术资料统一用表 检验批质量验收记录表
沟槽回填检验批质量验收记录
C7
S01010301001
XXX工程
检验批容量
50m
土方工程 西安市第二市政工程公司
分项工程名称 项目经理
沟槽回填 (刚性管道)
张三
检验批部位
Y2-Y3井段
面平整
/
目
沟槽在 4 路基范
围内
胸腔部分
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
87±2%（轻 型）
3/3
抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点
/ 抽查 3 点，合格 3 点
抽查 3 点，合格 3 点
100% 100% 100% 100%
3/3
抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
分包单位
/
分包项目经理
设计图纸、施工组织设计《给水排水 施工依据 管道工程施工及验收规范》GB50268-
2008
验收依据
验收项目
设计要求及 规范规定
最小/ 实际 抽样 数量
/ 《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008
检查记录
检查 结果
1
回填材料
设计要求
/
回填材料符合设计要求；
合格
1 一 般 项 目
2
回填高程 回填时管道及附属构筑物
4.6.3-5条 /
回填达到设计高程，表面平整
合格
4.6.3-6条 / 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、移位 合格
验收记事
施工 单位 检查 结果
主控项目质量验收合格；一般项目质量抽检合格
施工 员: 质量 员:
年月日
监理 单位 验收 结论
专业监理工程师
2
沟槽回填
设计要求
/
沟槽回填密实无水；
合格
3
石灰土类垫层
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
沟槽在 路基范
围外
胸腔部分 其余部分
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
87±2%（轻 型）
3/3
≥90%（轻 型）或按设 3/3
计要求
主 控 项
农田或绿地范围表层500mm范 围内
不宜压实，预 留沉降量，表
陕西省建设工程质量安全监督总站编印
主 填 在 算起
控 项
4
土 压
路 基
的深 度范
目 实 ≥800～1500 ＞1500
重型击实≥90% 轻型击实≥92%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
100% 100%
沟 由路 回 槽 槽底 填 在 算起 土 路 的深 压 基 度范 实 范 围（ 度 围 mm
内）
≤800
重型击实≥95% 轻型击实≥98%
3/3
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
重型击实≥90% 轻型击实≥92%
3/3
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
沟 由路
回 槽 槽底
单位(子单 位)
工程名称
分部(子分 部)
工程名称
施工单位
陕西省建设工程质量验收技术资料统一用表 检验批质量验收记录表
沟槽回填检验批质量验收记录
C7
S01010301001
XXX工程
检验批容量
50m
土方工程 西安市第二市政工程公司
分项工程名称 项目经理
沟槽回填 (刚性管道)
张三
检验批部位
Y2-Y3井段
面平整
/
目
沟槽在 4 路基范
围内
胸腔部分
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
87±2%（轻 型）
3/3
抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点
/ 抽查 3 点，合格 3 点
抽查 3 点，合格 3 点
100% 100% 100% 100%
3/3
抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点 抽查 3 点，合格 3 点
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
分包单位
/
分包项目经理
设计图纸、施工组织设计《给水排水 施工依据 管道工程施工及验收规范》GB50268-
2008
验收依据
验收项目
设计要求及 规范规定
最小/ 实际 抽样 数量
/ 《给水排水管道工程施工及验收规范》GB50268-2008
检查记录
检查 结果
1
回填材料
设计要求
/
回填材料符合设计要求；
合格
1 一 般 项 目
2
回填高程 回填时管道及附属构筑物
4.6.3-5条 /
回填达到设计高程，表面平整
合格
4.6.3-6条 / 回填时管道及附属构筑物无损伤、沉降、移位 合格
验收记事
施工 单位 检查 结果
主控项目质量验收合格；一般项目质量抽检合格
施工 员: 质量 员:
年月日
监理 单位 验收 结论
专业监理工程师
2
沟槽回填
设计要求
/
沟槽回填密实无水；
合格
3
石灰土类垫层
重型击实≥93% 轻型击实≥95%
3/3
沟槽在 路基范
围外
胸腔部分 其余部分
重型击实≥87% 轻型击实≥90%
3/3
87±2%（轻 型）
3/3
≥90%（轻 型）或按设 3/3
计要求
主 控 项
农田或绿地范围表层500mm范 围内
不宜压实，预 留沉降量，表