焦虑障碍的药物治疗进展_吴文源

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2009 Vol.30 No.4

2009年第30卷第4期医药专论

焦虑障碍是一组患病率较高的疾病。在美国，焦虑障碍的终生患病率为28.8%。2001年世界精神卫生调查结果显示，我国北京和上海地区的焦虑障碍患病率分别为3.2%和2.4％。焦虑障碍对各国卫生保健系统均有显著影响，给患者及其家庭和社会带来沉重的经济负担。美国每年用于该疾病的费用大约为425亿到466亿美元，约占所有精神疾病治疗费用的30％；而在中国大陆，焦虑障碍患者年人均疾病经济负担为16 509元人民币，该数据低于美国年人均经济负担，但高于欧洲部分国家的年人均

焦虑障碍的药物治疗进展

吴文源

(同济大学附属同济医院精神医学科，上海 200065)

摘要：焦虑障碍是患病率较高的疾病，近年有关其药物治疗研究取得一定突破。多个国家以及国际组织，根据各国临床经验，针对焦虑障碍各种亚型推出了治疗指南和规范化治疗程序，旨在规范各型焦虑障碍的治疗。我国对焦虑障碍的识别率和治疗率尚处于较低水平。焦虑障碍不仅是精神专科的课题，也是临床各科都面临的基本问题。本文综述焦虑障碍的治疗目标、治疗原则、疗程及治疗药物选择。关键词：焦虑障碍；药物；治疗；进展

中图分类号：R749.7+2 文献标志码：A 文章编号：1672-9188(2009)04-0193-03

收稿日期：2009-03-02；修回日期：2009-03-12

作者简介：吴文源，同济大学医学院精神医学系主任，主任医师，博士研究生导师，同济大学附属同济医院终身教授，上海医学会理事，上海医学会精神医学专科主任委员，卫生部疾控专家组成员，中华医学会科技评奖评审委员。长期从事精神与精神卫生医疗、教育、科研工作，擅长综合性医院精神卫生、老年精神医学及心理评估。2008年获中国医师学会杰出精神科医师奖。主持国家自然科学基金、上海市科委及铁道部多项重大基金项目，获上海市、铁道部科技进步二等奖二次，上海医学会科技进步奖。

基金项目：上海市科委重点科技攻关项目(焦虑障碍的早期识别与干预研究，项目编号：074119520)。

Developments in the drug treatment of anxiety disorder

WU Wen-yuan

(Department of Psychiatry, Tongji hospital of Tongji University, Shanghai 200065, China )

Abstract ：Anxiety disorder has high prevalence which brings huge economic burden to the family and society. Recently there are some progress in the drug treatment of anxiety disorder. This article reviewed the target, principles, courses, advantages and disadvantages of the treatment for anxiety disorder.

Key words ：anxiety disorder; drug; treatment; progress

经济负担。焦虑障碍合并抑郁患者，其治疗费用与其他精神障碍患者相比要高3倍以上。

根据美国精神疾病诊断标准第四版(DSM-Ⅳ)，焦虑障碍包括5项主要疾病：广泛性焦虑障碍(GAD )、强迫症(OCD )、惊恐障碍(PD )、社交焦虑障碍(SAD )和创伤后应激障碍(PTSD )。焦虑障碍亚型分型目前尚有争议，最终有望在国际疾病分类第十一版(ICD-Ⅺ)及美国精神疾病诊断标准第五版(DSM-Ⅴ)中见分晓。近期多个国家和组织[1-5]如美国、加拿大、英国及国际精神药物治疗规程委员会(IPAP )等，分别对上述亚型制定了治疗指南和规范化治疗程序。根据各国临床经验，推荐各亚型最佳治疗方案，旨在规范各型焦虑障碍的治疗。1 治疗目标和治疗原则

焦虑障碍的治疗目标在于提高临床治疗成功率，促进临床症状消失，恢复社会功能，加强长期随访，减低复发率，改善预后。

目前一致推荐的治疗原则是：①根据不同亚型

·综 述·

吴文源.焦虑障碍的药物治疗进展.焦虑障碍和抑郁症的药物治疗专题

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各临床特点选择用药；②合并躯体症状时考虑药物相互作用、耐受性、并发症情况，因人而异个性化合理用药；③尽可能单一用药，足量、足疗程，可联用两种不同作用机制的抗焦虑药物，但不主张两种以上药物联用；④治疗期间观察药物不良反应及患者病情变化；⑤对于妊娠和哺乳期患者用药，须权衡使用药物对胎儿乃至其出生后的潜在风险以及如不接受药物治疗对孕妇的潜在风险。2 疗程

焦虑障碍的治疗应从低剂量开始，一般治疗1～2周可根据患者情况增加剂量。治疗PD 的药物，4～6周可达推荐剂量，如果治疗8周疗效不佳应重新评估再用药问题。

为防止焦虑障碍复发，美国精神病学会(APA )、抑郁和焦虑国际共识组织(ICGDA )、美国儿童和青少年精神病学会(AACAP )及其他多个国家和组织推出的焦虑障碍治疗指南均建议焦虑障碍患者应接受长期治疗，疗程约为12～24月，尤其是GAD 患者，甚至需终身接受治疗[6-7]。3 常用药物的特点

现已认识到，社会心理因素和生物学因素(遗传因素及生化因素等)在焦虑障碍的发病中具有重要作用。与此对应的治疗方案是联合药物治疗和心理治疗。长期以来，抗焦虑药如苯二氮类药物一直是焦虑障碍治疗的主要药物，但因不良反应(如认知损害，精神运动性损害，白天镇静、嗜睡，药物依赖、戒断症状)及症状缓解不稳定，现已不再为临床首选[8]；另一方面因老年人肝细胞色素P450酶系活性减弱，药物代谢较年轻人缓慢，因而药物不良反应可能加剧。

3.1 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI )

SSRI 类药物能减轻焦虑症状或焦虑伴发的抑郁症状，尤其适用于老年人。SSRI 类药物的共性：①广谱性：对各种抑郁症均有效；②高效性：疗效相当，有效率均在60％～70％；③缓效性：起效时间均为2～3周；④方便性：一日1次，每次1片达最佳治疗量；⑤依从性：依从性好，有助于间接提高治疗成功率；⑥安全性：不良反应少，耐受

性好，安全性高。美国食品药品监督管理局(FDA )批准帕罗西汀用于焦虑障碍5种亚型的治疗，舍曲林可治疗除GAD 外的其余4种亚型。近年FDA 已批准艾司西酞普兰为治疗PD 和GAD 的一线抗焦虑药物[9]。

Michelson 等[10]报道，243例诊断为PD 的患者随机接受氟西汀(一日10或20 mg )或安慰剂治疗，结果显示，氟西汀(一日20 mg )组患者惊恐发作频率、恐怖性症状和功能状况显著改善，疗效优于安慰剂组，且患者耐受性好。Bakish 等[11]观察54例PD 患者接受氟伏沙明、米帕明或安慰剂的疗效，结果显示，氟伏沙明组疗效优于安慰剂组，其改善中、重度PD 患者自发性惊恐发作的疗效与米帕明组相当。

3.2 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI )

2003年2月，文拉法辛缓释剂获FDA 批准用于GAD 治疗，它是第一个获准用于GAD 治疗的抗抑郁药物[12]。多个国家和组织推出的指南均将其作为一线抗焦虑药物。文拉法辛缓释剂疗效显著，长期治疗药效稳定，耐受性好。其主要不良反应有恶心、头晕、嗜睡和口干，随用药时间延长，不良反应逐渐减低。2007年，度洛西汀获FDA 批准用于GAD 治疗，目前尚需更多循证研究证实其疗效和安全性[9]。

Ribeiro 等[13]的随机对照研究证实，米氮平能控制惊恐发作频率，疗效与氟西汀相似。Bertani 等[14]报道，68例PD 患者随机接受瑞波西汀或帕罗西汀治疗，虽然瑞波西汀疗效不如帕罗西汀，但药物引起的性功能障碍和体重增加等不良反应，瑞波西汀组明显较帕罗西汀组少。

3.3 5-羟色胺受体拮抗剂和再摄取抑制剂(SARI )

本类药物因有5-羟色胺(5-HT )受体拮抗和再摄取抑制作用，可治疗各种焦虑障碍。如曲唑酮(trazodone )常用剂量为一日100～200 mg 。噻奈普汀(tianeptine )具有良好的抗焦虑兼抗抑郁作用，长期服用可减少焦虑和抑郁复发，推荐剂量为一日3次，每次12.5 mg ，但肾功能损害或老年人慎用。3.4 其他