症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄科学声明解读

性卒中和（或） TIA ，伴有颅内动脉狭窄（狭窄率 50% ～ 99%）
根据中国缺血性卒中分型标准，诊断颅内、外大动脉粥样
硬化性狭窄所致脑血管事件，需除外心源性卒中及其他可 能病因如血管炎、凝血异常及肿瘤性栓塞等。
易损斑块、易损血管、易损组织
易损斑块
• 指所有形成血栓倾向较大及容 易快速进展的斑块。
但一直缺乏对于症状性颅内外动脉粥样硬化性大动脉狭窄的全面系统、更新的专家 共识或指南…
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
2017年中国卒中学会发布了最新科学声明
发布目的
中国卒中学会组织相关领域专家起草科学声明，意在规范此类疾病的评估与 管理，推广新的概念及临床医学证据，为临床医师提供可参考的指导规范， 为明确未来研究方向提供一定理论依据。
CHANCE研究：颅内动脉狭窄(ICAS)亚组分析显示有 ICAS的患者卒中复发率显著高于无ICAS患者
ICAS vs. 无ICAS P＜0.0001
目录
声明背景 疾病概念 诊断进展 治疗进展
斑块稳定性及血流动力学影像诊断进展
斑块稳定性
血流动力学
高分辨磁共振(HR-MRI)
病灶远端/近段相对的信号强度比值
分子影像学诊断
血管内超声 血管内光学相干断层扫描
基于计算机血流动力学的分析方法
定量磁共振血管成像 压力导丝直接测量
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
治疗推荐的证据等级
A级证据 数据来源于多个随机临床试验或Meta分析。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中
B级证据
C级证据
数据来源于1个随机临床试验或非随机化研究。用于明确证据等级的参考文献必须提供和引用在推荐意见中
专家共识意见、案例研究或标准的护理
诊断性推荐的证据等级
A级证据 B级证据 C级证据 前瞻性、盲法、广泛或具有代表性、完整的评估、筛检方法/参考标准描述充分、筛检结果/研究发现描述充分 包括下列条件中的1个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、筛检方法/参考标准的描述不足、 筛检结果/研究发现的描述不足 包括下列条件中的2个或多个：回顾性、非盲法、样本代表性差、评估不完整、实验测试方法/参考标准的描述 不足、实验测试结果/研究发现的描述不足
其病理特点主要包括薄和（或）破裂的纤 维帽、大脂质坏死核、斑块表面溃疡及血 栓形成、斑块内出血、炎症细胞浸润、新 生血管形成等。
易损血管
• 指存在易损斑块、病理内皮剪切力 及异常血流储备分数的血管
易损组织
• 指易损血管支配区域内脑组织，其
有较高的发生脑缺血的风（如低灌
注、脑血流储备及侧支循环较差）
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
血流动力学检测方法
应用定量磁共振血管成像(QMRA)发现 脑动脉血流量下降患者的卒中复发风险升高
TIA/脑梗死伴有椎动脉或基底动脉狭窄、闭塞患者的卒中复发风险 （QMRA检测血流量）
P<0.05
一项多中心队列研究，共纳入82例60天内患TIA或脑梗死的患者，伴有颅内外椎动脉或基底动 脉狭窄（≥50%）或闭塞，应用QMRA的方法分析椎基底动脉脑血流。
血管内光学相干断层扫描
可准确识别斑块组成如脂滴、钙化和纤维成分等，并可 直接且定量地分析薄帽纤维斑块、血管腔内血栓、钙化 结节及血管炎症等。在支架选择、围术期并发症预测、 斑块治疗监测等中亦有重要价值。
Xu P,et al.Exp Ther Med.2015 Dec;10(6):2424-2428.
推荐意见的分类与证据等级标准
推荐意见分类
I类 II类 IIa IIb III类 有证据和（或）普遍同意给予的程序或治疗是有用的和有效的 关于程序或治疗的有用性/有效性存在有争议的证据和（或）意见分歧 证据/意见的效力支持有用性/有效性 有用性/有效性未被证据/意见很好地证实 证据和（或）普遍同意给予的程序/治疗不是有用的/有效的并且在某些案例中是有害的 没有受益－程序/检查没有帮助 危害－程序/检查导致过度花费或有害
专家共识&指南名称
症状性动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄中国专家共识 症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识 中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南 急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识 中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南 症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识 急性缺血性卒中血管内治疗中国指南
Amin-Hanjani S,et al.JAMA Neurol.2016 Feb;73(2):178-85.
血流动力学检测方法
压力导丝直接测量成功应用于脑动脉狭窄患者
狭窄率与血流量呈负相关
一项检查技术的可行性研究，来自北京天坛医院的研究小组成功的为20例需接受介入手术治疗的症 状性颅内动脉狭窄患者进行微导管测压，并未增加围手术期并发症。
颈内动脉Bouthillier分段法
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71. Melanie J,et al.JCOM.2016;23(6):267-274.
颅内外动脉狭窄
定义：颅内/外动脉狭窄是
指以上动脉出现一处或多出 狭窄率50%-99%的病变
颅内狭窄率计算方法
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
目录
声明背景
疾病概念
诊断进展
治疗进展
颅内外动脉范围界定
颅内动脉
颈内动脉C6～7段 大脑中动脉 大脑前动脉 大脑后动脉 椎动脉V4段 基底动脉
颅外动脉
颈内动脉C1～5段 颈外动脉 椎动脉V1～3段 颈总动脉 锁骨下动脉起始段 主动脉弓
*目前颈动脉的分子影像学临床研究中采用的造影剂主要是超小 超顺磁性氧化铁类物质。
斑块稳定性检测方法
其他评估斑块稳定性的检查方式
检查方式
血管内超声
特点
获得整个血管壁厚度的图像，区分动脉管壁的3层结构， 识别易损或破裂斑块、管壁扩张性重塑及钙化结节等， 用于动脉粥样硬化疾病严重程度的评价、病情监测及指 导颈动脉支架的选择和放置。
华法林、阿司匹林治疗症状 性颅内动脉狭窄的随机对照
01 02 03 04
源自文库
研究（WASID）所公布的计
算方法：Ds（病变血管最狭
窄处直径）/Dn（病变血管 近端正常处直径）
狭窄严重程度分级
轻度：狭窄率0-49% 中度：狭窄率50%-69% 重度：狭窄率70%-99%
颅外狭窄率计算方法
NASCET法：通过测量血
规范诊治症状性颅内外动 脉粥样硬化性大动脉狭窄
中国卒中学会科学声明解读
目录
声明背景 疾病概念 诊断进展 治疗进展
新数据--中国的卒中疾病负担更加严重！
据此推算，我国每年： • • • 240万新发脑卒中 110万死于脑卒中 1100多万名脑卒中患者存活
一项中国卒中疾病负担的横断面调查研究 , 对中国大陆31个省的155个城市和农村进行了入户调查，共覆 盖480,687名年龄≥20岁的成人，对中国卒中患病率、发病率、死亡率，以及过去30年的趋势进行了调查。
证据等级，推荐级别
B级证据，Ⅱa类推荐
B级证据，Ⅱa类推荐
B级证据，Ⅱb类推荐
B级证据，Ⅱb类推荐
目录
声明背景
疾病概念 诊断进展 治疗进展
双联抗血小板治疗时限及方案选择
其他抗血小板药物的选择
个体化降压治疗 他汀治疗对斑块稳定性的影响
支架治疗/手术治疗
双联抗血小板治疗时限及方案选择
目前对于症状性脑血管事件的发生时间尚
无统一界定。
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
症状性脑血管事件
症状性颈动脉狭窄是指既往 6 个月内相应颈动脉供血区发
生急性脑血管事件。
而无症状颈动脉狭窄则指近6个月内无卒中、TIA或一过性
黑蒙发作。
症状性颅内动脉狭窄是指近 3 个月或 6 个月内发生的缺血
斑块稳定性检测方法
HR-MRI有效评估颅内动脉斑块
急性脑梗死
非急性脑梗死 HR-MRI:
• 不仅可以显示血管狭窄程度、 斑块大小和溃疡，还能提供 斑块成分（如脂质坏死核、 斑块内出血）、纤维帽厚度 （薄或破裂的纤维帽、厚纤 维帽）和血管壁特征（如钙 化、新生血管形成）等斑块 稳定性指标。 通过HRMRI检查对动脉斑 块的形态学及组成特征进行 评价，有助于判断脑梗死病 因及发病机制，进而指导缺 血性卒中的临床治疗及预后 判断
Wang W et al. Circulation. 2017 Feb 21;135(8):759-771
非心源性缺血性卒中的根本病理基础：动脉粥样硬化
中国缺血性卒中亚型CISS分型
中国缺血性卒中患者 65%存在颅内外动脉粥样硬化
Gao S, et al. Front Neurol. 2011 Feb 15;2:6.
症状性颅内外动脉粥样硬化性狭窄是中国缺血性卒中的重要亚型
中国国家卒中登记(CNSR) CICAS研究
5468/12063
1335/2864
中国国家卒中登记(CNSR)数据显示：大动脉粥样硬化性卒中约占所有缺血性卒中的45%。 CICAS研究数据显示：在缺血性卒中与TIA患者中，颅内动脉狭窄的比例占到46.6%。
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
科学声明的文献引用标准
• PubMed • Ovid • Cochrane
文献检索
• 相关文献655篇 （2000年~至今）
• 根据系统综述和荟 萃分析优先报告进 行筛查，最终应用 文献100篇
数据库选择
文献筛选
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
Miao Z,et al.Interv Neurol.2016 Jun;5(1-2):65-75.
血流动力学检测方法
SIR与CFD应用于血流动力学评估
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
推荐意见
推荐意见
对于颅内外动脉粥样硬化的易损斑块的评估，需要结合临床症状、 分子生物学标志物、影像学检查的结果进行综合判断。在新型诊断 技术出现之前，可应用HR-MRI对斑块成分和稳定性进行评估 对于椎基底动脉狭窄的患者，应用QMRA技术评估脑血流，有助于 判断临床预后 应用压力导丝对颅内动脉狭窄病灶的测量技术的安全性、临床意义 仍需进一步评估 基于计算机血流动力学技术的无创脑血流动力学分析方法，目前尚 无统一的标准，其临床意义仍需进一步评估
CHANCE研究：双联抗血小板治疗无卒中生存率显 著高于阿司匹林
一项多中心随机双盲安慰剂对照研究，共纳入5170例具有高复发风险急性轻型缺血性卒中或TIA患者， 随机分入双联抗血小板治疗组与阿司匹林单药组，比较氯吡格雷联合阿司匹林双联抗血小板治疗与阿 司匹林单药的有效性与安全性。
Wang Y,et al.N Engl J Med.2013 Jul 4;369(1):11-9.
管最狭窄部分的残余管腔
直径，并将其与狭窄远端 正常颈内动脉管腔直径进 行比较来计算狭窄率
中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71.
症状性脑血管事件
指突发的与对应的动脉供血区相匹配的
（通常位于显著的动脉粥样硬化性病变的 同侧）局灶性神经系统症状，包括一个或 多个部位的缺血性卒中或短暂性脑缺血发 作。
MRI
DWI
•
HR-MRI
Xu P,et al.Exp Ther Med.2015 Dec;10(6):2424-2428.
斑块稳定性检测方法
分子影像学诊断
分子影像学诊断
定义：通过靶向造影剂*主动结合于血管壁上 特定的分子或者被动聚集于病理组织或细胞 等，在分子水平对动脉粥样硬化斑块进展及 不稳定的病理过程进行显像，进而获得普通 非增强MRI无法得到的血管壁信息。 特点：在动脉粥样硬化的早期检测、指导治 疗及疗效监测方面具有一定价值。目前主要 应用于临床研究。
1.中国卒中学会科学声明专家组.中国卒中杂志.2017;12(1):64-71. 2.Wang Y,et al.Stroke.2014 Mar;45(3):663-9.
近年发布的相关专家共识&指南规范诊疗方案
发布时间
2012年 2013年 2014年 2014年 2015年 2015年 2015年