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脂质 冠状动脉内脂质沉积一侧
梗死区 心肌梗死灶
一、病因及发病机理 etiology and pathogenesis AS的危险因子:高脂血症、高血压、吸烟和糖尿病。 (一)脂质代谢障碍与浸润学说 1、脂质代谢障碍:高脂血症为主要危险因子
空腹12-14小时血甘油三脂超过160mg/dl(1.81mmol/L) 胆固醇超过260mg/dl(6.76mmol/L)为高血脂。低密度脂蛋白 (LDL)、极低密度脂蛋白(VLDL)升高与AS的发病率呈 正相关。
心肌梗死病理临床联系: A、持续性胸骨后疼痛 — 心肌坏死物及酸性代谢物剌激致。 B、SGOT增高 — 心肌细胞坏死释放 C、发热、白细胞升高 — 坏死物吸收入血,白细胞释放内源性致热源
梗死过程中的并发病变及后果:图 1 A、心力衰竭及休克:心肌梗死达40%可发生心源性休克。 B、心律紊乱:梗死累及传导系统。 C、心脏破裂:常见于透壁梗死,多位于左室前壁下1/3。 D、心室壁瘤形成:梗死区壁薄,在心室内压增高时局部膨出似瘤。 E、血栓形成和栓塞: 梗死内膜粗糙及室壁瘤处旋涡 附壁血栓 脱 落 栓塞
二、基本病变
主要发生在弹性肌型大中动脉的内膜 ,如主动脉、冠状动脉、 脑、肾、四肢动脉。1mm以下的肌型动脉基本不发病。
(一)脂质条纹期fatty streak 图 1 2 3 镜下:脂质沉积于内膜(内膜增厚),脂质被吞噬细胞吞噬后 成泡沫细胞。
(参考)泡沫细胞来源: A、 组织中的巨噬细胞 B、液中的单核细胞 C、内膜原有或中膜内移的平滑肌细胞,其可吞噬脂质并可产生 胶原纤维弹力纤维。
1、导致脂质代谢紊乱的原因有:
(1)外源性因素:摄入动物性脂肪过多 (2)内源性因素: ①精神性因素:过度紧张、脑力劳动者血脂可增高。 ②体力活动:可加速胆固醇利用。 ③内分泌激素:
雌激素:可降低血胆固醇(雌激素可抑制胆固醇合成) 妇女绝经后发病率增高。
甲状腺素:可降低胆固醇(因其促进胆固醇在肝分解、 利用和排泄。故甲状腺功能低者血胆固醇高。
中膜萎缩,弹力纤维断裂
似瘤样
3、血栓形成:内膜粗糙及血流漩涡致
4、出血:a 斑块内血管破裂出血(血肿);b 动脉瘤破裂出血(大出血,可致命)。
5、钙化 :钙盐沉积
心肌梗死临床表现:剧烈而持久的胸骨后疼痛、休克、发热、白细胞升高, 血沉加快、血清酶(SGOT)增高及心电图变化。梗死面积大病情重时可 伴发心衰、心律失常、休克,甚至猝死。
(4)内毒素 (5)缺氧 (6)免疫性损伤
内皮损伤 脂质沉积
(二)受体缺失学说 发现肝细胞、内皮细胞表面附有LDL受体可吸收LDL。 (此受体学说由美国迈克尔.布郎教授和约瑟夫戈尔茨坦教 授提出而获取1985年诺贝尔生理和医学奖) 当缺乏LDL受体 血脂增高 AS (家族性高胆固醇血症,患者多在早年发生冠心病死亡)
大体:动脉内膜上有黄色斑点或斑纹
(二)纤维斑块期 fibrous plaque 图 1 2 镜下:脂质堆积增多,泡沫细胞也增多,其中平滑肌细胞产生胶原 纤维、弹力纤维呈帽状覆盖于脂质上面,使病变成纤维斑块。
大体:动脉内膜上有瓷白色的纤维斑块
(四)粥样斑块期atheromatous plaque(atheroma粥瘤) 图 1 2 3 4 镜下:由于内皮细胞及平滑肌细胞产生的氧自由基的作用
2、肾动脉血栓形成 (五) 四肢动脉粥样硬化
下肢动脉粥样硬化 +
动脉持续痉挛
动脉粥样硬化性固缩肾 (粗颗粒固缩肾)
肾梗死
缺血 动脉闭塞
间歇性跛行
肢体萎缩 肢体坏死(坏疽)
脂质斑纹期
粥样斑块期
正常动脉
脂质斑纹期(平滑肌细胞内移)
示泡沫细胞
胆固醇 泡沫细胞
钙化灶
坏死胆固醇
内
膜
纤
维
组
织
增
中
生
膜
胆固醇结晶
动脉粥样硬化 Arteriosclerosis,AS
概念: 图 1 2 AS是一种与脂质代谢障碍有关的,以大中动脉内膜脂质沉着、 粥样斑块形成、纤维组织增生、管壁硬化为特征的全身性疾病。 年龄:多见于老年人,40-49岁AS的检出率为58.36%和88.31%,
并随年龄而增加。 AS是严重危害人类健康的常见病,心脑脏器的AS后果严重, 心脑血管病居各类疾病主要死亡原因之首。
部位:在脑底动脉环及其分支,尤以大脑中动脉及基底动脉为重。
后果:①脑溢血(易发生在大脑中动脉供应区,如颞叶、内囊、
尾状核、豆状核等处)。
② 血栓形成 脑动脉
脑缺血坏死 。
粥样斑块
狭窄
脑萎缩
(动脉粥样硬化性痴呆)
(四)肾动脉粥样硬化
部位:肾动脉分支及其支干(弓形动脉、叶间动脉)。 病变及后果:
1、肾动脉狭窄 肾缺血 肾单位萎缩、纤维化
〔引起内膜损伤的原因 〕 (1)高血压:高压力的冲击力使内皮损伤,脂质沉积。
(在动脉壁的血管分支处可见脂质沉积多)
(2)吸烟:烟中的糖蛋白可激活 一种致突变物质
引起血管壁平滑肌增生 吞噬脂质
血液中CO升高使血管壁缺氧性损伤 (3)血管活性物质:缓激肽、组胺、儿茶酚胺、前列腺素
使血管壁通透性增高
沉积内膜 图 1 内膜脂质沉积
3、心肌硬化: AS使心肌长期慢性缺血缺氧 心肌营养不良、萎缩,间质纤维组织增生、心脏缩小。 并发症:累及传导系统可引起心律紊乱; 心力衰竭。
(二)主动脉粥样硬化 部位:病变易发生在腹主动脉 > 降主动脉 、主动脉弓 > 升主动脉 后果:在腹主动脉处可形成动脉瘤,若破裂可致命。
(三)脑动脉粥样硬化
使斑块内泡沫 释放
组织细胞及脂
粥样物
细胞坏死
溶酶
质坏死崩解
(含胆固醇结晶)
小结:
动脉 + 粥样物
+硬化( 组织及脂质坏)(纤维增生玻变及钙化)
动脉粥样硬化
中膜:萎缩,弹力纤维断裂(受压致)。 外膜:炎细胞浸润
(粥样斑块的继发病变) 图 1
1、粥样溃疡形成:坏死脱落
2、动脉瘤形成:病变处弹性减弱
血流冲击膨出
胰岛素:糖尿病者可合并高血脂。 机理:
A、当胰岛素低,则脂肪大量分解以供能,脂肪酸增多 致使肝合成胆固醇增多。
B、高血糖时修饰的LDL可促进单核细胞迁入内膜(单核细胞 吞噬脂质,使动脉内膜脂质增多)。
机理: 内皮受损利于脂质沉积内膜。
内皮细胞受损
血栓形成(血小板)
释放生长因子
平滑肌细胞增生并内移内膜 吞噬脂质