会诊申请单
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XXX 中医院
院外会诊、材料使用申请单
编号：
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
入院诊断：_____________________________________________________________________
注：1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊，个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外会诊申请单》经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。