病历书写规范与管理制度汇编
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。
准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。
为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。
字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。
医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。
这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。
这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。
通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。
不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。
通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。
病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
4. 病历查询和归档：医院应该建立病历查询和归档制度，方便医务人员及时查阅病历。
归档时要按照病案号、病人姓名等关键信息进行分类，确保病历的快速和准确检索。
5. 病历追溯和纠错：医院应该建立病历追溯和纠错制度，及时对病历中的错误进行纠正和修改。
病历书写规范及病历管理制度
病历书写规范及病历管理制度一、病历书写规范1. 病历的书写要求（1）内容全面准确（2）书写清晰无错别字（3）必须注明日期、时间及署名，时间必须准确（4）必须用中文书写2. 病历书写要求（1）表头格式要全面准确（2）排版整洁有序（3）内容衔接流畅二、病历管理制度1. 病历管理的范围（1）对医疗机构所有门（急）诊、住院及健康档案室刑（董）要进行病历书写规范要求的督导及再次规范手辑工（2）统据病历书写规范要求对病历（或健康数据）书写规格及排动进行检验，抽样意见的随机选取，并进行质量说明化检测工作2. 病历管理的职责（1）医疗机构要明确病历业务的负责人，并负责病里件的质量管控（2）医务部、护士部及主治科室负责病历的规范及管理工作（3）医疗质控部及护理部门有权对病例进行抽查（4）设立病例存档区，并派专人管理3. 病历管理的工作流程（1）医生用笔书写病历，书写时必须注明患者的姓名、年龄、性别以及入院日期、科室名称、住院号、病案号等（2）在病历书写完毕后，及时整理整本病例的内容，需要大体流程参不漏（3）检查病历的书写规范及质量，对于有错误的病历进行整改（4）交存档部门加盖存档章后，再对病历进行抽查（5）对于需要修改的病历，必须在病历的原处注明修改时间及修改原因4. 病历管理的教育培训（1）医疗机构必须对医务人员进行病历管理的培训和考核（2）每年定期对医务人员进行临床路径的宣传及推荏（3）对常见病例及复杂病例进行病例管理意见反映集数据，根据其质量进行分析5. 病历管理的效果评估及改善（1）对医院现行病例书写规范要求进行抽样调查（2）对病例管理工作进行督导并提出合理化建议（3）针对存在的问题，及时进行汇总与整改6. 病历管理的违规处理（1）对于故意或重大过失导致病历管理不规范的医务人员，医疗机构可以依法依规对其进行违规处理（2）对于轻微违规情况，医疗机构可以给予警告、批评教育等处理方式以上就是病历书写规范及病历管理制度的一般规定，医疗机构应根据自己的实际情况进行具体制定，并不断完善和改善。
医院病历管理制度规范
医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。
第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。
第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。
第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。
第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。
第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。
第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。
第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。
第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。
第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。
病历书写及管理制度范文
病历书写及管理制度范文病历书写及管理制度第一章总则第一条为规范病历书写和管理，提高医疗质量和安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗机构的病历书写和管理工作。
第三条病历是医生对患者提供诊断和医疗护理的重要依据，也是医疗机构的法律文书档案。
第四条医疗机构应建立完善的病历书写和管理制度，并进行相关人员培训和考核。
第五条所有与患者诊疗相关的医务人员，应按照规定的格式和要求完成病历的书写和记录。
第二章病历书写要求第六条病历书写应采用规定的信息科技系统，结构清晰、内容完整、准确性高。
书写方式可以使用手写或者电子记录。
第七条病历应包括以下几个方面的内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史、生活史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施、预后评估、医嘱、医生签名等。
第八条病历应按照时间轴的顺序进行书写，确保信息的时效性和连贯性。
第九条病历书写的格式应符合国家和行业的相关规定和标准。
第十条所有医务人员在书写病历时，应注意保护患者隐私权和个人信息安全。
第三章病历管理要求第十一条医疗机构应设立专门的部门或委员会负责病历的整理、归档和保管工作。
第十二条病历应按照病人住院号或门诊号进行登记和管理，确保病历信息的准确性和可追溯性。
第十三条医疗机构应制定病历的保密措施和权限管理制度，保护病历的安全和完整性。
第十四条医疗机构应定期对病历进行质控检查，评估医疗质量，发现问题及时整改。
第十五条所有医务人员应积极参与病历的管理工作，确保病历的完整性和真实性。
第四章病历的审阅和控制第十六条医疗机构应设立病历审阅委员会，对病历进行定期审阅和抽查，发现问题及时纠正。
第十七条病历审阅应确保医务人员的执业资格和行为符合国家和地方的相关规定。
第十八条医疗机构应制定病历的修订和撤销制度，并加强对修订人员的监督和管理。
第五章相关人员的培训和考核第十九条医疗机构应定期对医务人员进行病历书写和管理方面的培训，提高他们的专业水平和责任意识。
病历管理制度
病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。
三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。
2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。
3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。
四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。
2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。
3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。
五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。
2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。
3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。
六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。
2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。
3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。
七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。
2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。
八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。
2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。
3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。
病历规范及管理制度范本
一、总则为规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。
二、病历书写规范1. 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合医疗诊疗活动的实际情况。
2. 病历书写应使用规范的医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
3. 病历书写应使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院小时内完成。
4. 病历首页上要求填写的内容不能留有空白项，并注明联系电话。
5. 病历书写过程中，如出现错别字，应使用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
6. 需取得患者书面同意的医疗活动，应由本人签署知情同意书。
三、病历管理制度1. 建立健全医院病历质量管理组织，完善医院四级病历质量控制体系，并定期开展工作。
2. 一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。
3. 二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并将病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。
4. 三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
5. 四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
6. 贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
7. 加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
医疗管理规章制度汇编
医疗管理规章制度汇编一、前言为确保医疗质量，规范病历管理，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《医疗管理规章制度汇编》。
本制度适用于我院所有临床、医技科室及相关部门，旨在加强病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等环节的管理，保障患者权益。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。
2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。
纸质病历应按照规定格式和要求书写、整理、归档；电子病历应通过国家认可的电子病历系统进行保存。
3. 病历保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为10年。
4. 保存场所：病历应保存在专门设立的病历档案室内，确保环境整洁、干燥、通风、避光、防火、防盗。
5. 病历保存要求：（1）病历应按照患者就诊日期、病历号进行排序，便于查找。
（2）病历柜应设有锁具，钥匙由专人保管，确保病历安全。
（3）病历不得随意携带出病历档案室，确需携带时，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。
（4）病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时上报并处理。
6. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导批准后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、撕毁。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用简称、缩写。
（3）病历内容应真实、准确、完整、及时，不得有遗漏或虚构。
2. 书写要求：（1）病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等。
（2）病历书写应及时，入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录应反映患者病情变化和治疗情况。
（3）病历书写应由具有执业资格的医务人员完成，实习医务人员书写的病历需由带教老师审阅、签名。
病历书写规范与管理制度模版（二篇）
病历书写规范与管理制度模版一、病历书写规范1. 病历纸张规格与格式病历应使用正式的A4纸张，并按以下格式填写：左上角：医疗机构名称、科室名称、医生姓名、就诊日期和时间；右上角：病历号、患者姓名、性别、年龄等个人信息；编号顺序：主诉、现病史、既往史、过敏史等；详细填写：体格检查结果，包括病情描述、检查方法和结果；明确填写：诊断、治疗方案和医嘱；右下角：签名、日期和医生的临床经验等。
2. 病历内容要求病历书写中应包含以下内容：患者基本信息：病历号、姓名、性别、年龄、职业、联系方式等；就诊日期和时间：记录患者就诊时间，以便追溯疾病进展；主诉：记录患者的主要症状和不适；现病史：详细记述患者当前疾病的发生、发展过程和病情变化；既往史：包括过去曾患的疾病、手术史、输血史、药物过敏史等；家族史：记录与患者疾病相关的家族成员信息；体格检查：包括一般情况、神经系统检查、心血管系统检查、呼吸系统检查等；辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查等；诊断和治疗方案：基于患者的病情，提出明确的诊断和适当的治疗方案；医嘱：详细记录医生的治疗建议和药物、饮食、活动等方面的指导；随访计划和预后评估：根据患者的病情，制定随访计划并评估预后情况。
3. 病历书写要求在书写病历时，需注意以下要求：用字规范、工整，必要时可以使用计算机或打印机进行书写；写明病历填写人和审核人的姓名，并在病历纸张右下方签名和注明日期；病历内容应真实、准确地记录患者的病情和诊疗过程，不得随意涂改；病历内容应简明扼要，语言要通俗易懂，不使用过于专业的术语和缩写；每一条信息必须清晰完整，以免造成误解或遗漏关键信息。
二、病历管理制度模板1. 病历编号管理制度病历编号由医疗机构统一分配，确保唯一性和连续性；病历号应在患者就诊时迅速生成，避免拖延；医生在书写病历时必须填写正确的病历号，不得错漏；医疗机构应建立病历号查询系统，方便医生快速查询患者病历信息。
2. 病历填写规范管理制度医务人员在书写病历时应按规定格式填写，不得随意增减内容；对于每一项病历内容，医生应详细、准确地记录，避免模糊或不完整；每一位医生必须亲自填写病历，并在完成后及时签名和注明日期；医生可以使用计算机或打印机进行书写，但必须保证字迹清晰、易读；不得在病历上涂改或修改，如确有需要，应注明修改原因并签名确认；病历填写人和审核人应逐项核对信息，确保病历的准确性和完整性。
二甲医院管理规章制度汇编
二甲医院管理规章制度汇编一、医疗质量管理规章制度医疗质量是医院生存和发展的核心，为了提高医疗服务水平，保障患者的安全和权益，特制定以下医疗质量管理规章制度。
（一）病历书写规范制度病历是医疗活动的真实记录，必须按照规定的格式和内容进行书写。
医生应在患者就诊后及时、准确、完整地记录患者的症状、诊断、治疗方案及病情变化等信息。
病历书写应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造。
（二）医疗质量评估制度定期对医疗质量进行评估，包括医疗技术水平、医疗服务态度、医疗效果等方面。
评估结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据，对存在的问题及时进行整改。
（三）医疗安全管理制度加强医疗安全管理，严格执行医疗操作规范，避免医疗事故的发生。
对医疗纠纷和事故进行及时、公正的处理，分析原因，总结经验教训，制定防范措施。
（四）医疗技术准入制度新的医疗技术在应用前必须经过严格的评估和审批，确保其安全性和有效性。
医务人员必须经过相关培训，具备相应的技术能力才能开展新技术。
二、医院感染管理规章制度（一）医院感染防控措施加强医院环境清洁消毒，定期对病房、手术室、诊疗室等区域进行消毒处理。
严格执行无菌操作规范，医务人员在诊疗过程中必须做好手卫生，防止交叉感染。
（二）医疗器械消毒与灭菌制度医疗器械必须按照规定的程序进行消毒和灭菌，确保使用的器械无菌、安全。
定期对消毒灭菌设备进行检测和维护，保证其正常运行。
（三）医院感染监测制度建立医院感染监测网络，对医院感染的发生情况进行实时监测。
及时发现感染的流行趋势和危险因素，采取有效的防控措施。
（四）医务人员感染防控培训制度定期组织医务人员进行医院感染防控知识培训，提高其防控意识和技能。
三、医疗服务管理规章制度（一）医患沟通制度医务人员应主动与患者及其家属进行沟通，介绍病情、治疗方案和可能的风险，听取患者的意见和建议，建立良好的医患关系。
（二）患者投诉处理制度设立专门的患者投诉渠道，对患者的投诉及时进行调查和处理，将处理结果反馈给患者，并采取措施改进服务质量。
病历书写规范与管理制度范文（3篇）
病历书写规范与管理制度范文1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
现代医院病历管理制度
现代医院病历管理制度一、总则为规范医院病历管理工作，确保医疗质量和安全，提高服务水平，满足患者的健康需求，制定本制度。
二、管理范围本制度适用于医院所有临床科室的病历管理工作。
三、病历资料的保存1、所有病历资料必须按照规定的标准和程序进行保存，并严格按照病历管理制度的规定进行管理。
2、病历资料必须妥善保存，保证不被丢失或损坏。
3、病历资料的管理人员必须经过专业培训，熟悉病历管理的相关规定和流程。
四、病历的书写和填写1、所有医务人员必须按照规定的格式和要求书写和填写病历，不能有漏写、错写等情况。
2、病历必须真实、准确地反映患者的病情和治疗过程，不能虚假或隐瞒实情。
3、病历必须由主治医生亲自签名或盖章确认，并在规定的时间内完成。
五、病历的归档和查阅1、病历必须按照规定的程序进行归档，归档后不能私自更改或遗失。
2、医务人员必须按照规定的程序进行病历的查阅，未经批准不能擅自查阅他人的病历。
3、医务人员必须保护患者的隐私权和个人信息安全，不得泄露病历内容。
六、病历的保密和传输1、病历属于医疗机构的保密资料，未经患者同意或法律规定，不得泄露或传播。
2、病历传输和交流必须采取安全可靠的方式，保证信息的完整性和保密性。
七、病历管理的监督和检查1、医院质控部门负责对病历管理工作进行监督和检查，定期进行质量评估和检查。
2、医务人员必须配合进行工作督导和检查，及时整改存在的问题。
八、违规处理1、对违规的病历管理行为，医院将按照相关规定给予相应的处理，包括警告、记过、罚款等处罚。
2、对故意篡改病历、造假等行为，将追究其法律责任。
九、附则本制度由医院病历管理委员会负责解释和修改，经医院院长批准后生效。
以上就是现代医院病历管理制度的相关内容，希望全体医务人员严格遵守相关规定，做好病历管理工作，提高医疗服务的质量和安全水平。
病案管理制度汇编
病案管理制度汇编第一章总则第一条为规范医疗服务质量管理，保障医患权益，提高医院服务水平，制定本制度。
第二条本制度适用于医院内所有病案管理工作，包括病案首页的填写、病案质量管理、医院统计报表等内容。
第三条医院病案管理工作应遵循病案管理规范，确保医疗记录真实、完整、准确。
第四条医院病案管理应实行责任制，明确职责，加强管理，提高服务质量。
第五条医院应建立健全的病案管理机构和人员配备，保障病案管理工作的正常运转。
第二章病案管理规范第六条病案首页应当真实准确填写病情资料、诊断、治疗情况等内容，确保与实际病情一致。
第七条医疗记录应当及时、规范地书写，并且不得擅自篡改、遗漏或者伪造记录。
第八条病案质量评审应当定期进行，发现问题及时整改，确保病案质量全面提升。
第九条医院病案管理工作应当遵循国家相关法律法规，确保病案管理合法合规。
第十条医院应当建立健全的电子病历系统，提高工作效率，减少纸质文件的使用量。
第三章病案管理流程第十一条病案管理工作应当由医务人员负责，明确各个环节的责任人和流程。
第十二条病案管理流程包括：病案首页填写、医疗记录整理、质量评审、归档等环节。
第十三条医院应当建立健全的病案管理信息系统，方便对病案各环节的管理和监督。
第十四条病案管理工作要求做到及时、准确地反馈病人的治疗进展情况，保障病人权益。
第四章病案管理机构和人员配备第十五条医院应当设立病案管理科，并且配备专业的病案管理人员。
第十六条病案管理人员应当具有专业的医学知识和病案管理经验，熟悉相关法律法规。
第十七条医院应当为病案管理人员提供培训和学习机会，保障其专业水平的提高。
第十八条病案管理人员应当参加相关资格考试，取得相关证书，并不断提升自身的专业水平。
第五章病案管理工作的监督和评价第十九条医院应当建立病案管理考核制度，对病案管理工作进行监督和评价。
第二十条病案管理工作应当定期进行评估，发现问题及时整改，确保医疗记录的准确性和完整性。
第二十一条病案管理考核结果作为医院医疗质量的重要评价指标，影响医院的综合服务水平。
医院病历书写与管理制度
医院病历书写与管理制度1.病历书写的一般要求（1）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
力求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
（3）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。
（4）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
中医术语的使用依照有关标准、规范执行。
诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
（5）度量衡均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。
一律采用中华人民共和国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（L）、毫升（mL）、千克（kg）、克（g）、毫克（mg）等书写。
（6）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
（7）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。
各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
（8）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（9）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字;为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
（10）按规定真实、客观地完成患者评估制度的相关内容。
2.门诊病历书写要求（1）门诊病人一律建立门诊病历，由患者保管。
病历书写规范与管理制度范文
病历书写规范与管理制度范文
一、病历书写规范
1. 病历书写应遵循医学专业术语和规范，准确、清晰地记录病情。
2. 病历应按照时间顺序进行记录，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
3. 病历中不应出现患者个人信息的敏感性内容，如身份证号码、电话号码等，以保护患者的隐私。
4. 病历应使用工整的笔迹书写，不得使用涂改液进行修改，如有修改需求应按规定进行划横线注明并签名。
5. 病历应及时更新，每次就诊结束后应立即完成病历书写，确保病历的准确性和连续性。
6. 在书写病历时应尽量使用简洁明了的语言，避免使用模糊、主观的描述。
二、病历管理制度
1. 建立病历管理责任制，明确医生对病历书写的负责。
2. 制定病历书写要求和标准，确保每位医生遵守规范进行病历书写。
3. 建立病历质控机制，定期对病历进行审核，发现问题及时纠正并给予指导。
4. 对于日常门诊和住院病历，应设立病历管理岗位，负责病历的整理、存档和保密工作。
5. 病历应按照规定的时间进行归档，建立完善的档案管理系统，确保病历的安全和方便查找。
6. 对于涉及敏感信息的病历，应严格控制访问权限，确保信息的保密性。
7. 建立病历丢失和篡改的报告制度，发生丢失和篡改行为应及时上报并进行调查处理。
8. 加强对医生病历书写知识和技能的培训，提高医生的病历书写能力。
以上是病历书写规范与管理制度的一些范文，仅供参考。
具体根据医院的实际情况，可以根据自己的需要进行修改和完善。
病历的准确和规范对于医疗质量的保障非常重要，希望医生们能够严格遵守相关规定，做好病历的书写和管理工作。
医疗质量管理规章制度汇编
医疗质量管理规章制度汇编一、前言为加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《中华人民共和国病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《医疗质量管理规章制度汇编》。
本制度明确了病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面的要求，旨在规范医务人员行为，确保病历资料的真实性、完整性、及时性和安全性。
二、病历保存管理1. 病历资料包括门（急）诊病历、住院病历、死亡病历等，应当及时、准确、完整地记录患者就诊过程中的诊断、治疗、护理等情况。
2. 医疗机构应当建立健全病历资料保存制度，确保病历资料的安全、保密和便于查找。
3. 纸质病历应当按照以下要求保存：（1）门（急）诊病历保存时间不得少于15年；（2）住院病历保存时间不得少于30年；（3）死亡病历保存时间不得少于30年或者根据有关规定执行。
4. 信息化管理：（1）医疗机构应当采用信息化手段管理病历资料，确保病历资料的完整性、可追溯性和安全性；（2）病历信息系统应当具备权限管理、数据备份、病毒防护等功能，确保病历资料的安全；（3）医疗机构应当定期对病历信息系统进行维护和升级，保障其正常运行。
5. 病历资料的销毁：（1）达到规定保存期限的病历资料，经医疗机构负责人批准，可以按照规定程序进行销毁；（2）销毁病历资料时，应当由两名以上工作人员共同进行，并做好销毁记录，确保病历资料无法复原。
6. 医疗机构应当制定病历保存管理应急预案，确保在突发事件中病历资料的安全。
三、病历书写1. 书写原则（1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范；（2）病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、撕毁或伪造；（3）病历书写应当使用规范的医学术语，避免使用缩写或非正式用语；（4）病历书写中涉及的诊断、治疗、护理等内容，应当有明确的依据和记录。
2. 书写要求（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容；（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、辅助检查报告、诊断、治疗、护理、转科记录、出院记录等内容；（3）死亡病历：包括患者基本信息、死亡记录、死亡讨论记录、尸检记录等内容。
病历书写基本规章制度
病历书写基本规章制度姓名：XXX 年龄：XX 性别：女民族：汉族职业：学生主诉：头痛、发热现病史：患者于XX年XX月XX日开始出现头痛症状，伴有低热，症状持续数天，服用复方板蓝根颗粒未见明显好转。
于XX年XX月XX日入院就诊。
既往史：无食物过敏史，无药物过敏史。
无慢性疾病史，无手术史。
个人史：患者平时饮食作息正常，排便正常，无嗜烟酒史。
家族史：无遗传性疾病史。
体格检查：生命体征：T 37.8℃ P 90次/分 R 20次/分 BP 120/80mmHg 一般情况：患者神志清晰，面色苍白，全身皮肤无皮疹。
头部：无头痛表现，无双侧颞部搏动增强。
颈部：无抵抗，无颈强直。
胸部：心肺听诊无异常，无肺部啰音。
腹部：无压痛，无包块，肝肋下未及，无移动性浊音。
四肢无浮肿。
辅助检查：血常规：WBC 10.0×10^9/L Hb 120g/L PLT 300×10^9/L，血生化：AST 30U/L ALT 25U/L BUN 5.0mmol/L Cr 80umol/L诊断：头痛、发热处理：留院观察，给予头痛、发热对症治疗。
规章制度：1.医疗制度：遵守医院医疗制度，按照医师的嘱托服药，就诊时主动告知自己的症状和就诊记录，配合医生做好相应的检查和治疗。
2.用药规定：在医生的指导下使用药物，严格按照医嘱使用，不随意增减药量，遵守服药时间和频率。
3.营养规定：保持规律饮食，食物清淡易消化，多吃富含维生素的蔬菜水果，限制摄入高糖、高脂肪食物，饮食清洁卫生。
4.作息规定：保持良好的作息习惯，避免熬夜，保证充足的睡眠时间，每天保持适当的体育锻炼。
5.卫生规定：保持个人卫生，勤洗手，保持环境整洁，每天定时清洁卫生，避免交叉感染。
6.注意事项：病情加重或出现不适症状时及时就医，按照医生的治疗方案执行，不乱用药，不违背医嘱。
避免过度劳累和情绪紧张。
总结：患者目前病情稳定，治疗措施有效，需继续留院观察，定时复查病情。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书，对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。
为确保病历的准确性、完整性和一致性，以及方便日后的管理和查询，制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。
一、病历书写规范1. 病历名称：每一页病历的顶部应注明病历名称，包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息，以及就诊日期和科室。
2. 病史陈述：医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。
叙述应清晰明了，逻辑完整，语句通顺；必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。
3. 体格检查：医生应详细记录病人的体格检查结果，包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。
每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。
4. 诊断与鉴别诊断：医生应明确记录初步和最终的诊断结果，并列举其他可能的鉴别诊断。
诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等，并符合国家与本地区的相关诊断标准。
5. 医嘱与处方：医生应准确记录针对病人的医嘱与处方，包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。
同时，应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。
6. 治疗效果及建议：医生应记录病人的治疗效果，包括病人的体征、症状是否有改善，以及实验室检查和其他影像学检查结果等。
同时，根据病情给出进一步的建议和指导。
二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率，医疗机构应建立完善的病历管理制度，具体包括以下几个方面：1. 病历书写规范培训：医疗机构应定期组织病历书写规范的培训，包括新入职医生和护士的培训，以及定期的复习和巩固。
通过培训，提高医务人员的病历书写水平和意识。
2. 病历审核和质量管理：医疗机构应设立病历审核机构或委员会，负责对病历进行审核和质量管理。
他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查，并提出修改意见和建议。
同时，医疗机构应建立病历质量评估指标，定期进行评估，以提高病历的质量。
3. 病历电子化：医疗机构应积极推进病历的电子化管理，建立和完善电子病历系统。
诊疗相关规范制度汇编模板
诊疗相关规范制度汇编模板一、前言为了规范诊疗行为，提高医疗服务质量，保障患者权益，依据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，结合我国实际情况，制定本汇编。
本汇编主要包括诊疗规范、管理制度、操作流程等内容，旨在为医疗机构和医务人员提供明确的诊疗依据。
二、诊疗规范1. 病历书写基本规范：病历应当客观、真实、准确、完整地反映患者病情、诊疗过程和结果。
医务人员应当按规定认真书写病历，字迹清晰，表述准确，不得伪造、篡改、隐瞒。
2. 医疗技术临床应用管理办法：医疗机构应当建立健全医疗技术临床应用管理制度，明确医疗技术临床应用的范围、条件、程序、风险评估与控制等内容。
3. 医院手术部（室）管理规范：手术部（室）应当建立健全管理制度，严格执行无菌操作规程，确保手术安全。
4. 医疗器械临床使用安全管理规范：医疗机构应当建立健全医疗器械临床使用管理制度，加强医疗器械的采购、验收、使用、维护和监督管理。
5. 人工智能辅助治疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全人工智能辅助治疗技术管理制度，确保技术应用的安全、有效。
6. 基因芯片诊断技术管理规范：医疗机构应当建立健全基因芯片诊断技术管理制度，确保技术应用的准确性和安全性。
7. 颜面部同种异体器官移植技术管理规范：医疗机构应当建立健全颜面部同种异体器官移植技术管理制度，确保患者利益和安全。
8. 颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理规范：医疗机构应当建立健全颅颌面畸形颅面外科矫治技术管理制度，提高诊疗水平。
9. 口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理规范：医疗机构应当建立健全口腔颌面部肿瘤颅颌联合根治技术管理制度，保障患者安全。
10. 肿瘤消融治疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全肿瘤消融治疗技术管理制度，确保技术应用的安全性和有效性。
11. 脐带血造血干细胞治疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全脐带血造血干细胞治疗技术管理制度，保障患者权益。
12. 肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理规范：医疗机构应当建立健全肿瘤深部热疗和全身热疗技术管理制度，确保技术应用的安全性和有效性。
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• ⑹急诊患者离院时，应记录离院时患者的情况，包括：生命体征、 神志、离院时间以及医嘱。
• ⑺需住院诊治的患者，应记录离科时患者的情况和时间。 • ⑻留观患者的病程记录，按住院病历中病程记录的质量要求书写。 • ⑼由病案室统一妥善保存急诊病历。
记录护送人的姓名及单位、联系方式。 • ⑶请他科会诊时，应记录请他科会诊时间，会诊医师应记录会诊
的时间和提出的诊治意见。 • ⑷病历记录包括： • ①急救措施及实施时间，急救用药及药物剂量和使用方法。 • ②向家属交待病情及家属的意见。 • ③患者或家属拒绝必要的检查及治疗的记录。
急诊病历书写要求
• ⑦医师变更时，由交班医师在交班前完成交班记录；接班后，由 接班医师及时完成接班记录。
•
⑧患者转科时，由转出病房医师及时书写转科记录，接收病房医 师应于及患时者完成转接入收后记24录小。时内完成接收记录。转科患者属危重患者时，
• ⑨凡转入ICU、CCU者，由ICU、CCU医师及病房主管医师记录抢救 情况。
病历书写基本要求
• ⑸每格病历无缺空，续页无空行，住院号、姓名、编页序号填写完整。 • ⑹简化字应以国家文字改革委员会颁布的第二批简化汉字表为准；中文
缩写和外文缩写字母按国家规定或惯例书写；不得使用自创字、符号、 缩写字母及化学分子式，避免错别字。 • ⑺记录应使用医学常用词汇、术语和国家法定的计量单位，不能使用方 言、土语和使人不易理解的词语，患者叙述的诊断名词和药名应加引号 “”。 • ⑻诊断和手术名称应按《ICD-10》和《ICD-9-CM3手术分类》的统一规定， 采用中文填写（个别尚无正式译名者除外）。 • ⑼病历中各项、各次记录都要注明年、月、日，急诊患者和危重患者的 记录，应注明时刻（X时X分）。记录结束后，书写人应签全名，且签名 清楚易认；实习医生签名处有带教医生审阅签名。
• ⑵所有病历一律用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，严禁用铅笔、圆 珠笔。因描图需要，如手术示意图、眼底血管等，可用红、蓝铅 笔描记。
• ⑶上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任，修改 时，应严格按照《校对符号及其用法》国家标准中的要求进行修 改，并注明修改日期和签署全名。
• ⑷病历内容应确切完整，层次分明，条理清晰，文句通顺，字迹 清楚，标点符号正确。严禁弄虚作假，严禁涂改、剪贴。
住院病历书写要求
• 记录内容包括： • ①上级医师以诊断和鉴别诊断的分析，当前诊治措施、疗效的分析以及下一步诊疗意见； • ②患者病情发展或变化（主要症状和体征的判定，处理情况及治疗效果）； • ③与治疗和预后有关的重要化验结果和特检报告，应有确切的记录； • ④重要治疗的名称、方法、疗效及反应和重要医嘱的修改及理由； • ⑤凡待诊、诊断不明确或原诊断需修正时，应及时进行修正并记录修正诊断的依据和理由； • ⑥胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、心包穿刺、肾穿刺、床旁静脉切开等各种诊疗操作经过均按统一格式记录书写； • ⑦胃镜、纤支镜、胆道镜、直肠镜、膀胱镜、肝穿刺等重要操作后，均应有相应的病程记录； • ⑧患者以及其委托人（代理人）拒绝治疗或检查，应有相关记录，并说明拒绝的理由； • ⑨与患者委托人（代理人）交谈的主要内容以及对其交待的特殊事项应有记录； • ⑩手术患者术中改变麻醉方式、手术方式和临时决定摘除器官应有委托代理人同意的记录和签字； • ⑪患者出院当日应有记录，重点记录患者出院时的情况； • ⑫自动出院者，应记录注明。
病历书写基本要求
• ⑽因抢救急危患者，未能及时书写病历时，有关医护人员应当在 抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
• ⑾同一事件时间记录应必须做到一致性（如：死亡病人病程记录、 死亡记录、封面、体温表等死亡时间一致）。
急诊病历书写要求
• ⑴急诊患者由首诊医师负责书写统一的表格式急诊病历。 • ⑵如属无名氏，且神志不清者，病历记录必须注明事由，同时应
住院病历书写要求
• ⑵病程记录书写要求 • ①病情稳定的患者，病程记录每2-3天记录一次，慢性病人一周记
录2次；凡下了病危通知的患者，每日均应有记录，危重患者病 情变化时应随时记录；住院1个月以上，病情较稳定的患者可每5 天记录一次。 • ②患者入院当天由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完 成首次病程记录。其书写内容包括病例特点、诊断及必要的鉴别 诊断以及诊疗意见。 • ③日常病程记录由主管医师书写。
• ⑶病历分为门诊病历、急诊病历、住院病历。其中住院病历由医 疗、护理工作记录、医患合同以及检验和检查报告单三大部分组 成。
• ⑷病历一律采用写实方法书写，并必须符合真实、客观、准确以 及完整的原则。
病历书写基本要求
• ⑴病历书写应按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》和我院 《住院病历评分标准》中有关质量要求进行书写。
•
⑷急症和危重患者入院，尽快完成病历。
住院病历书写要求
•
⑤转科医师或进修医师书写的病历由本院医师修改、补充以及审 阅签字。上级医师修改过多或书写不合格者应重写。
• ⑥住院时间过长的患者，每月应写一次阶段小结。阶段小结原则 上由医师按有关规定格式书写，由上级医师负责审阅签字。交 （接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
住院病历书写要求
• 1.书写时间和审阅要求
• ⑴新入院患者由住院医师在24小时内完成住院病历。
• ⑵对入院不足24小时的患者，可只书写24小时出入院记录，内容 包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、救治 经过、辅助检查结果、出院理由、出院时间、出院诊断、出院医 嘱。
• ⑶入院不足24小时死亡的患者，可只书写24小时死亡记录，内容 包括：主诉、入院时间、入院时的情况、查体、入院诊断、抢救 经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
病历书写规范和管理制度
2018-9-12
总则
• ⑴为了规范我院医务人员的病历书写工作，提高医疗质量，促进 医学科的发展，保护医患双方的合法权益，保障医疗安全，根据 我国有关法律法规，制定本制度。
• ⑵病历是医、教、研工作和科学管理医院的信息资料，同时也是 解决医疗纠纷和判定法律责任的重要法律依据。各级医务人员应 从法律角度严肃对待，认真书写。