手术讲解模板：右半肝切除术

手术资料：右半肝切除术
术前准备：
白含量下降，白蛋白减少。白蛋白与球蛋 白的比例倒置，在行肝切除前，必须予以 纠正。一般要求蛋白总量在60g/L以上， 白蛋白在30g/L以上，白/球蛋白比值应当 ＞1。血清总胆红素升高时，应鉴别是肝 细胞性黄疸抑或阻塞性黄疸。一般说来， 如属肝细胞性黄疸时，则不宜手术；如属 胆道阻塞性黄疸时，
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术前准备： （5）术前1～2d内给予抗生素治疗。但对 病人情况良好，病变较小、估计手术比较 容易而简单者，术前也可不用抗生素治疗。
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术前准备： （6）术前1d备好皮肤，术晨置胃管。
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术前准备：
（7）根据肝切除范围备好全血，如切除 半肝以上或合并肝硬化或肝功能不良者， 需备新鲜血液，以免输给大量库血造成凝 血功能障碍等并发症。
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术前准备： 3.切除可能性评估
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术前准备：
手 术前应对每一个病例的肝肿瘤做出有无切 除可能性的估计。在详细的术前检查基础 上，只要肝肿瘤与大血管有一定的距离， 且无肝外转移者，虽然当开腹后发现肝门 部有淋巴结转移，但仍有切除的可能性。 另一方面，如肝肿瘤为多发性，并有远处 转移，则无手术的指征。有两种情况必须 加以说明：第1是肿瘤紧
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手术步骤：
3.分离右半肝 先切断肝圆韧带和镰状韧 带，轻轻向下拉开肝脏，再切断右三角韧 带和冠状韧带。切开右三角韧带前层(肝 膈韧带)时，勿损伤膈面的肝裸 区。然后，轻轻向内上方翻转右半肝，靠 近肝脏剪断冠状韧带后层(肝肾韧带)，剪 断时注意勿损伤右肾上腺。继续将肝脏翻 向上方，以利显露下腔静脉。分离
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术前准备：
（8）对可能增加手术危险性的其他疾病， 如内分泌紊乱（糖尿病、甲状腺功能亢进 等）、心血管疾病（如高血压、心脏病 等）、肺和肾脏疾病、门静脉高压等，术 前都应采取积极而有效的处理，术中和术 后也应采取相应的措施，以便顺利渡过手 术期。
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术前准备： （9）手术前应做好病人家属的思想工作， 取得病人及其家属的密切合作。
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术前准备： 2.术前检查
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术前准备：
主 要目的是确定病变的性质及有无切除的可 能性。术前估计肿瘤侵犯的程度及范围非 常重要，这是选择手术方式和手术进路的 主要决定因素。肝切除术的危险性主要是 出血、胆道狭窄和胆瘘。前者系由于损伤 肝门区的肝动脉或门静脉分支，或第2肝 门处的肝静脉或下腔静脉；后者是因损伤 胆道系统的结构所致。上
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手术步骤：
深处分 出，位置较高，故应仔细分离肝组织，将 血管结扎、切断。当门静脉右支太短、太 深时，可先行结扎，暂不切断，以免引起 误伤;待右半肝实质分离完毕，验证门静 脉右支结扎部位正确后，再予切断，残端 加作缝扎。
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手术步骤：
5.结扎切断肝短静脉 将肝右后叶翻向左 侧，仔细分离、切断右肝冠状韧带后层残 留部分和肝肾韧带，即可显出由肝右后叶 直接回流入下腔静脉的肝短静脉。 肝短静脉一般有4～5支，较细小，壁薄， 又靠近下腔静脉，撕裂后易引起大出血， 故应尽量靠近肝实质处仔细结扎后切断， 下腔静脉侧残端加作缝扎。
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术前准备：
则应尽早手术治疗，以解除黄疸。肝切除 时要求凝血酶原时原时间应在50%以上。 如充分供给维生素K后，凝血酶原时原时 间仍在50%以下，不但提示肝功能不全， 而且手术时出血倾向较大。此外，对原发 性肝癌合并肝硬化时，还应注意有无食管、 胃底静脉曲张和脾肿大以及脾功能亢进， 有无腹水及下肢浮肿等。
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手术步骤：
右半 肝时，可能出血较多，操作要仔细，并注 意防止撕裂汇入下腔静脉的肝短静脉和右 肾上腺血管。
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手术步骤：
4.处理第1肝门的肝门脉管 先切除胆囊， 并利用胆囊管残端插入t形管，行胆总管 造瘘，既有利于术中检查肝切面有无漏胆， 又有利于术后胆道减压。当切 断胆囊管和胆囊动脉后，即可清楚显示出 第1肝门的解剖结构。然后，分离、结扎、 切断右肝管和肝右动脉，显出门静脉右支。 因为门静脉右支较短，在肝门
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术前准备： 切除的可能性。CAT扫描也能看出横膈受 侵，多系由于肿瘤过去有过梗死引起粘连 所致，此种征象同样不是切除的禁忌证。
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术前准备：
（4）其他检查：如胸片、CAT扫描和骨扫 描用于排除肝外转移，但有梗阻性黄疸则 需做ERCP检查。除肝门受侵、胆管癌栓之 外，肝内广泛转移也可引起黄疸，均提示 无肝切除的可能性。至于术中B超检查有
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术前准备：
述两种并发症大多发生在切除贴近下腔静 脉的巨大肿瘤，或切除邻近第1肝门大血 管的分叉部位的肿瘤，故术前影像学检查 有助于了解血管的分布及异常血管的分布， 有利于手术进行。
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术前准备：
（1）肝血管造影：并非所有肝切除手术 都需要做术前肝血管造影。如欲分辨是否 有门静脉右支受压或有癌栓形成可行选择 性脾动脉或肠系膜上动脉造影，经晚期门 静脉相予以证实。近年发展的数字减影血 管造影技术使图像显影更加确切。如系中 肝叶较大肿瘤，可做MRI或下腔静脉造影 摄前后位及侧位像用于证实下腔静脉是否 受压或被肿瘤侵犯。
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术前准备：
（3）根据术前检查结果和对病人全身情 况及肝功能检查所做的全面估价，进行积 极而有针对性的处理，如病人有营养不良， 应给予高蛋白、高糖和高维生素饮食，最 好每日给予含10.46～14.64kJ（2500～ 3500cal）热卡的饮食，特别对肝脏恶性 肿瘤、合并肝硬化或进食少者，尤为重要。 对无
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手术步骤：
7.切除右肝叶 将第1和第2肝门处理完毕 后，即可见将要切除的肝叶组织色泽变暗， 和正常肝组织界限分明。行肝叶切除时， 按呈现出的右半肝缺血界限， 先用刀切开前、后表面被膜，再稍偏向病 侧切开肝组织，然后用刀柄或手指伸入肝 组织内，作钝性分离。当遇到血管或胆管 时，应一一分出结扎、切断。这样
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术前准备：
贴近肝门的主要 血管或胆管，明显压迫或侵犯下腔静脉， 术前很难判断有 切除的可能性。实际上即使侵犯肝门的主 要结构如胆管、门静脉分支，或明显侵犯 下腔静脉，也并不能认为绝对没有切除的 可能性。第2是巨大的肝肿瘤将主要管道 结构向另一侧推移，但生长甚慢，难于准 确决定其界限，此种压迫性变化在
术前准备：
（3）CAT扫描：是一项有价值的检查，可 用于证实肝周围型病变，肝门及下腔静脉 是否有侵犯，这样可避免做其他如下腔静 脉造影等项检查。对于中央型病变可做冠 状面及矢状面CAT扫描以确定肿瘤是否侵 犯大血管或邻近肝门。即使是巨大肿瘤如 CAT扫描已侵犯肝门或大血管，根据我们 的经验，这并不能排除
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适应证： 该手术适用于患有肝脏恶性肿瘤、良性肿 瘤、肝囊肿、肝外伤或有局限性的炎症性 病灶的患者。
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手术禁忌： (1) 已有肺、骨、脑或腹腔淋巴结等处的转移 者
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手术禁忌： (2)病变为弥漫型或多发的癌源已累及肝 的两叶以上或浸及第一、二、三肝门者
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手术步骤：
6.处理第2肝门的肝右静脉 将肝右叶放 回原处，向下拉开，即可显露第2肝门。 分离第2肝门的结缔组织，显露肝右静脉， 结扎后切断。肝右静脉一般在右 叶间裂处，在下腔静脉的前壁或右壁开口， 其主支距下腔静脉很近，分离时容易损伤 下腔静脉，造成严重出血，故当不易分辨 时，宜从肝右叶实质内分离、结扎肝右 静脉。
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术前准备： 1.术前准备
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术前准备：
肝脏手术不但影响到肝脏本身的正常生理 功能，同时还会影响到病人全身各器官的 正常运转，特别对肝切除量大（肝右三叶 切除）、合并有明显肝硬变者，术前做好 充分准备尤为重要。
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术前准备：
（1）在行肝脏手术前，除详细询问病史 和对病人进行全面系统的体检外，还应了 解病人的心、肺、肾功能情况，以及肝脏 病变的性质、范围、大小及整个肝脏的质 量等。因此，术前应对心、肺、肾功能指 标以及各项生化指标进行详细检查，对病 人的全身情况进行全面的评估。
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手术步骤：
，可以 避免在切除肝叶时发生大出血。切肝过程 中如仍有较多出血时，亦可暂时阻断第1 肝门。
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术前准备： 即使如此，仍有主张对于不能切除的巨大 肿瘤的。
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手术步骤： 1.体位 仰卧位，右腰背部用纱袋、软垫 垫高，使身体与手术台平面成15°～30° 角。
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手术步骤：
2.切口 一般采用右上经腹直肌或右上正 中旁切口探查。当决定行右半肝切除时， 因手术范围较大，可向右上方延长，行胸 腹联合切口，并切开膈肌。婴儿或 儿童行右半肝切除术时，可不作开胸，单 用右上腹切口或肋缘下切口，必要时切断 右肋弓软骨即可。
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术前准备：
合并糖尿病者，每日可给一定量葡萄糖口 服或静脉滴注。口服或肌注维生素B、C、 K。对凝血酶原时原时间延长或有出血倾 向的病人，应给予大剂量维生素K，以改 善凝血功能。
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术前准备：
（4）对血浆蛋白低者，应补充适量血浆 或白蛋白，必要时也可少量多次输血，争 取血清总蛋白达60g/L以上，白蛋白达 30g/L以上。
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术前准备：
（2）肝功能的好坏对肝脏手术病人具有 极其重要的意义。一般说来，肝功能检查 异常，反映肝脏有损害，或肝脏代偿能力 差，肝功能越差，提示肝脏损害越严重。 因此，肝功能好坏直接影响病人手术后的 效果。肝功能检查尤应注意血清蛋白的含 量、血清胆红素、凝血功能以及各种酶学 检测。肝脏严重损害时，血清蛋
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手术禁忌： (3)病人有明显黄疸、腹水或恶变质者
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手术禁忌： (4)合并明显肝硬化者
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手术禁忌： (5)合并有明显门脉高压症伴食道、胃低 静脉曲张或腹壁静脉明显扩张，或门静脉 主干有癌栓形成者
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手术禁忌： (6)病人有严重出血倾向，凝血 梅原时间低于50％，用维生素Ｋ不能纠正 者。
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术前准备：
的参考价值。另一方面，术前肝动脉化疗 栓塞后肿瘤缩小再行手术也取决于影像学 检查资料的证实，但对 巨大肿瘤而言，为数甚少。目前手术切除 仍是治愈原发性肝癌的惟一方法，因此， 术前检查对于判断肿瘤的可切除性极为重 要。原发性肝癌虽然也有进行肝移植的 适应证，但效果欠佳，极少有存活两年以 上者。
右半肝切除术
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右半肝切除术
科室：肝胆外科 部位：肝 麻醉：全身麻醉
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概述：
该手术成功率不高，因为肝脏血运丰富， 结构复杂，切面易出血，故腹腔镜肝切除 发展缓慢，仅少数大的医疗机构有能力开 展，而且切除范围多局限于左肝外侧叶和 肝第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。因腹腔镜右半 肝切除术难度大，风险大，需要具备成熟 的腹腔镜肝切除及开放肝切除技术才能顺 利完成，国外仅有几例成功的报道。
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术前准备：
影像学上非常类似侵犯征象，遇此情况也 不宜轻率决定不能切除。事实上这类肿瘤 当开腹 后难于确定其能否切除，但是一定需要在 做充分的暴露与游离肝周韧带之后，方能 决定有无切除的可能性。但是术前的影像 学检查包括血管造影等虽可能有误导作用， 但仍不能忽视其有利于估计手术困难以及 最后决定剖腹探查
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术前准备：
（2）超声检查：此项重要检查可以动态 观察肿瘤的大小和范围以及与其毗邻管道 结构的关系，对于位于肝门区的胆管癌尤 为有用。如能进一步提高B超的分辨率， 则会更清晰地看到肝门区的血管和胆管结 构、肝静脉和下腔静脉等，在某些方面可 以取代或补充血管造影显像的不足之处。
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