沙利度胺

对沙利度胺的认识
摘要沙利度胺(thalidomide),化学名称为α-酞胺哌啶酮(α-N-phthalidoglutamide),是一种合成谷氨酸衍生物.沙利度胺于1953年在前西德首先合成,20世纪50年代后期以其镇静、催眠及镇吐作用被用于改善睡眠和妊娠早期的恶心、呕吐反应;至20世纪60年代初,由于导致上万例的海豹胎而退出市场.近年来由于沙利度胺具有重要的抗炎、免疫调节及抗血管生成作用,又重新受到重视.沙利度胺已被用于治疗皮肤结节性麻风(ENL),也有人试用于治疗人类免疫缺陷病毒(HIV)感染、移植物抗宿主病、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)、克罗恩病及血液系统肿瘤,其作用机制和临床适应证得到了进一步认识.
关键词沙利度胺分子机制起死回生研发历史临床应用
沙利度胺（以往被称为“反应停”）是一种合成的谷氨酸衍生物，20世纪50年代初开发此药物主要是用于治疗癫痫，但由于缺乏有效性，随后被作为一种睡眠辅助用药，同时在怀孕期间广泛用于孕妇止吐。

20世纪60年代初，因出现大量的沙利度胺导致的婴儿畸形报道（如：短肢畸形、长骨缺损、耳廓缺失、唇裂、心脏和胃肠道畸形等），从而被很多国家禁止使用，并撤出医药市场。

然而，20世纪70年代起，随着沙利度胺对麻风、风湿病和多种类型恶性肿瘤的研究进展陆续出现，1998年美国FDA批准沙利度胺用于治疗麻风结节性红斑，2006年5月批准用于治疗多发性骨髓瘤。

目前，有关沙利度胺治疗多种实体肿瘤和风湿病的临床研究方兴未艾，沙利度胺再次成为了一个研究热点，并续写了其神奇的故事。

一、反应停事件
1953年，瑞士的一家名为Ciba的药厂（瑞士诺华公司的前身之一）首次合成了一种名为“反应停”的药物。

此后，Ciba药厂的初步实验表明，此种药物并无确定的临床疗效，便停止了对此药的研发。

与此同时，西德药厂格兰泰集团（Chemie Grünenthal）却在药理研究中发现，沙利度胺虽无抗菌特性，却对中枢神经系统能起到奇特的镇静催眠作用，遂将这种药当作治疗孕妇过度妊娠反应的特效药来开发。

1960年，欧洲医生们开始发现本地区畸形婴儿的出生率明显上升，畸形的婴儿主要表现为四肢畸形、腭裂、盲聋或者内脏畸形。

1961年，澳大利亚悉尼市皇冠大街妇产医院的Macbride 发现3例海豹样肢体畸形的患儿与他们的母亲在怀孕期间服用过反应停有关。

同年，联邦德国汉堡大学从事遗传病研究的Lenz博士根据自己的临床观察于1961年11月16日通过电话向
Chemie Gruenenthal公司提出警告，表示反应停可能具有致畸胎性。

人们此后陆续发现了1万～1.2万例与反应停有关的婴儿畸形病例，其中近4000名患儿在一岁内夭折。

因严重的致畸作用，反应停在1961年11月底撤出联邦德国市场，随后陆续从爱尔兰、荷兰、瑞典、比利时、意大利、巴西、加拿大和日本的市场中撤出。

反应停事件暴露出当时的药品申报过程中的一个严重的缺陷问题，即没有明确规定药物上市前需要做哪些研究，反应停只做了300人的上市前临床试验就被批准上市。

值得庆幸的是，在美国，因为评审人员发现在动物试验中反应停表现出一定的致畸性（猴子在怀孕的第23～31天内服用反应停会导致胎儿的出生缺陷），FDA的评审专家要求生产企业提供进一步研究的数据，从而审批暂缓，最终没有同意将反应停引入美国市场。

二、反应停致畸性的分子机制
研究人员发现与沙利度胺结合的蛋白是cereblon（CRBN，127-KD）。

在体内CRBN与破坏DNA结合蛋白(damaged DNA binding protein，DDB1，55-KD)以及Cul4A结合，形成E3泛素连接酶复合体。

该复合体对四肢的发育有着重要的作用，在斑马鱼和鸡体内，该复合体与纤维母细胞生长因子Fgt8的表达有关。

利用一系列点突变，研究者发现8.5nm的沙利度胺能与CRBN相结合，从而抑制E3泛素连接酶复合体的功能。

在模式生物斑马鱼体内也存在CRBN的同源基因zCrbn，沙利度胺对CRBN（zCrbn）的抑制导致了斑马鱼鳍（四肢）的缺失或短小。

应用各种删除突变，研究者确定了与沙利度胺结合的氨基酸的序列。

为了证明CRBN参与的泛素连接酶E3复合体是否是沙利度胺致畸的分子原因，研究者进一步敲除Cullin 4 基因与斑马鱼zCrbn基因。

结果发现，两组动物均出现了胎儿畸形。

为了排除偶然因素，研究者将沙利度胺与CRBN突变的细胞共同孵育，发现沙利度胺不与CRBN突变体结合。

该研究的结论认为，CRBN组成的E3复合体是沙利度胺致畸的主要分子机制。

阻止CRBN与沙利度胺的结合后，实验动物胚胎发育正常，研究者据此提出，有可能设计出可避免这种效应的沙利度胺的衍生物。

三、沙利度胺的分子机制
本品为谷氨酸衍生物，对麻风病无治疗作用，与抗麻风病药同用以减少麻风反应，治疗各型麻风反应，如淋巴结肿大、结节性红斑、发热、关节痛及神经痛等疗效较好。

沙利度胺的免疫调节作用很大程度上依实验条件不同而不同，结果有时相互矛盾。

对淋巴细胞的作用包括降低CD4+细胞和刺激CD8+细胞，从而降低CD48比率。

另外，沙利度胺诱导Th1应答向Th2应答转变。

环孢素与沙利度胺对T淋巴细胞的两种亚型Th1和Th2作用，发现Thd能够诱发并增强IL-4和IL-5的合成，抑制植物凝集素刺激的人外周血单核细胞合成干扰素γ（IFN-γ），降低TNF-α、IL-6和IL-10mRNA的水平，而对IL-12和IFN-γmRNA的水平无影响。

化学结构：谷氨酸衍生物，在生理ph条件下有二种旋光异构体——R（右旋）和S（左旋），R构型——有镇静作用，S构型——致畸有关。

四、反应停的起死回生
1965年，一位以色列皮肤科医生Jacob Sheskin发表了第一篇有关反应停能有效治疗麻风结节性红斑的论文。

该医生在尝试将反应停当作安眠药来治疗6例患有伴有长期失眠的麻风性皮肤结节红斑患者（一种生长于麻风病患者皮肤，可引起剧烈疼痛的结节，是机体对麻风杆菌产生的一种过度的免疫反应）时，意外地发现反应停可以有效减少发热、盗汗，改善麻风结节性红斑患者的皮损。

虽然在此之前，医学界已找到了可以有效杀灭麻风杆菌的药物，但一直没有寻找到能够显著缓解麻风患者的过度免疫反应的治疗药物。

1995年，美国的两家制药公司在联合研究反应停治疗多型性成胶质细胞瘤的研究中发现，反应停具有抗血管生成的作用，而丰富的血液供应是肿瘤细胞在体内存活的必备条件。

因此，科学家们又推测反应停对某些肿瘤也有治疗作用可能就是缘于其抗血管生成作用。

目前已证实反应停（沙利度胺）具有免疫调节、抗炎和抗血管生成作用，其主要作用机制包括：①调节细胞因子分泌；②抗血管生成；③抗肿瘤；④调节淋巴细胞增殖、活化；⑤抑制核因子NF-B的激活等。

1998年美国FDA批准Celgene公司生产的沙利度胺胶囊（Thalomid）用于治疗麻风性结节性红斑（ENL）。

2006年5月，美国FDA又批准Celgene公司生产的沙利度胺胶囊用于治疗多发性骨髓瘤(MM)。

国内只有常州制药厂有限公司生产沙利度胺原料药和片剂，适应症为皮肤病治疗，用于控制瘤型麻风反应症。

目前，沙利度胺在国内外广泛应用于麻风病结节性红斑、Behcet 病的口腔溃疡、HIV 相关性消瘦和口腔溃疡、慢性移植物抗宿主病(cGVHD)、多发性骨髓瘤和其他类型的肿瘤的治疗。

五、研发历史
1954年首先在前联邦德国合成。

1956年在德国上市，被广泛使用为镇静剂及预防妊娠性呕吐。

1960年欧洲的医生们开始发现，本地区畸形婴儿的出生率明显上升。

1961年全世界市场召回及禁止上市，当时全世界约有15000名左右婴儿已经受害。

1963年正式退市。

导致新药的试验的法规诞生！
1965年意外地发现反应停可以有效地减轻麻风性皮肤结节红斑的患者的皮肤症状。

1991年发现它有抑制肿瘤坏死因子(TNF-α)作用¡ª——抗炎作用1994年发现它有抗血管新生作用¡ª¡ª——抗肿瘤作用
六、沙利度胺临床应用：
肾细胞癌：肾癌对化疗、放疗不敏感，一些临床试验证明沙利度胺对肾癌有一定效果。

转移性结肠癌：沙利度胺与依立替康和5-FU合用有一定效果，还减轻了后者最常见的胃肠道不良反应
肝细胞癌：肝癌是富血管癌，国外报道沙利度胺(抑制内皮细胞增生和迁移)多用于治疗进展期的患者。

前列腺癌：Figg等随机对照试验，单用泰素帝和泰素帝联合沙利度胺治疗此类患者的疗效，结果PSA下降达50%者，单用组为35%，联合组53%。

两组间有显著的统计学差异。

恶性黑色素瘤：Hwu等联合应用沙利度胺和TMZ，38例病人中有10例达部分缓解(PR)，另4例为微效。

抗炎作用：(1)通过体内外实验，证明此药可稳定大鼠和人的肝脏溶酶体膜，拮抗PGF一2 α 、乙酰胆碱、组胺以及5一羟色胺等炎症介质。

(2)抑制致炎细胞因子的产生（IL-1、6、TNF-ɑ)刺激抗炎细胞因子的产生(IL-4，IL-10）。

反应停可以通过抑制以上细胞因子作用来降低白细胞的吞噬功能.抑制白细胞对炎症部位的趋化作用，从而达到抗炎作用。

在红斑狼疮中的应用：1975年Barba Rubio等首先报告反应停对盘状红斑狼疮有显著疗效。

本药对亚急性皮肤型红斑狼疮有相似的疗效。

它尤其适用于局部使用皮质类固醇激素和口服氯喹无效的严重病例。

类风湿关节炎(RA)：反应停和MTX在联合治疗RA时，两药间存在着正相加作用。

Wdnsbrough报道采用反应停和MTX联合治疗RA，能有效地改善患关节肿胀和触痛，
结节红斑：对糖皮质激素治疗无效的患者可采用本药治疗，并有获得较好疗效的临床报道。

结束语反应停（沙利度胺）作为一个曾经给人类带来空前灾难的药物，被很多的医学人士所深刻铭记。

然而，时过境迁，随着科学的不断进步，现在我们应该重新评价这个药品。

任何药物往往都有两面性，既有治病救人的疗效，也有一些令人意想不到的副作用。

在临床医生的严格指导下，国内外众多皮肤科、免疫科和肿瘤科的患者正在接受着沙利度胺的有效治疗。

检验一个药物的真正价值，可能不仅需要临床试验，还需要更多的时间。

参考文献
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