心力衰竭合并心律失常药物治疗

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急性心衰处理要点
急性心衰处理要点：（1）初始治疗包括经鼻导管或
面罩吸氧，静脉给予吗啡、袢利尿剂、毛花甙C、氨
茶碱等。（2）初始治疗仍不能缓解病情的患者，可
根据收缩压和肺淤血状况选择应用血管活性药物包
括正性肌力药、血管扩张药和缩血管药。（3）病情
严重或有血压持续降低（<90mmHg）甚至心源性休
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指南推荐药物-2
（2）ACEI:ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第 一类药物，也是循证医学证据积累最多的药物，是 公认的治疗心衰的基石和首选药物，所有左室射血 分数（LVEF）下降的心衰患者必须切终身使用，除 非有禁忌证或不能耐受。
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指南推荐药物-3
（3）β受体阻滞剂：由于长期持续性交感神经系统 的过度激活和刺激，慢性心衰患者的心肌β1受体功 能受损，β受体阻滞剂治疗可恢复β1受体的正常功能。 多个大型临床试验证实β受体阻滞剂治可降低心衰患 者的猝死率。LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者 除非有禁忌证或不能耐受，需终生应用。
编辑版ppt 状态等机械因素而律失常。 3
心衰的治疗
心衰合并心律失常患者，往往合并感染、高血压、 冠心病、糖尿病、肺部疾病等，其发作往往与这些 疾病有关，并影响心衰的预后和治疗。因此，心律 失常处理首先要治疗基础疾病，改善心功能。
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急性心衰
急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生恶化，可以 突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，以急 性左心衰为常见。近十余年，尽管对于慢性心衰的 基础和临床研究已取得长足进步，但急性左心衰的 循证医学证据仍匮乏，治疗基本无变动，仍基于临 床经验或专家意见。
克者，应在血流动力学监测下进行治疗。（4）非药
物治疗，包括主动脉内球囊反搏（IABP）、机械通
气支持、血液净化、心室机械辅助装置以及外科手
术。
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非急性心衰
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对于非急性心衰患者，2013美国心力衰竭指南首次 提出了一个新的术语"Guideline-Directed Medical Therapy",即GDMT,可译为"遵指南药物治疗".这一术 语的提出,旨在强调心衰患者的心血管病的治疗在没 有禁忌证时,要尽可能遵循指南进行，这将使患者达 到最大程度获益。
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指南推荐药物-1
（1）利尿剂：利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或 氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留。合理利用利
尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。如利尿剂用
量不足造成液体潴留，降低血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）的反应，增加使用p受体阻滞剂的风险。 不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足， 增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
心力衰竭合并心律失常药物治 疗
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心力衰竭
心力衰竭（简称心衰）是指心肌收缩舒张能力下降 使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织 灌注不足，出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，可并发各 种类型的心律失常，各种心律失常又可诱发心衰， 加重病情并影响预后，因此对心衰合并心律失常的 患者应加以重视并给与及时有效的治疗。
➢ 心肌细胞结构重构和电重构 心脏前后负荷的增加导致室壁张力 增加和心脏扩张，改变心肌细胞的电生理特性，心肌细胞的扩 张导致了动作电位时程的改变，不应期缩短，易产生心律失常。 心衰时心肌受损、胶原纤维排列扭曲和破裂，形成了心肌细胞 的不均一性，也为心律失常提供了形态学基础。
➢ 神经激素的作用 心衰患者交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛 固酮系统（RAAS）都处于激活状态，增强心肌收缩力及促进水 钠潴留。应用利尿剂、血管扩张剂和正性肌力药也使内分泌系 统进一步紊乱。外周循环儿茶酚胺浓度升高刺激α和β肾上腺受 体、激活RAAS导致心肌重塑是心律失常的基础。过多的儿茶酚 胺还可通过提高心肌自律性、改变传导性和不应期导致心律失 常。另外这2个系统都可以通过收缩血管作用来改变心脏负荷
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心衰伴发心律失常的机制
➢ 心衰发生心律失常的机制十分复杂，结构重构和电重构是发病 基础。心衰时钾、钠和钙通道等超极化激活的非选择性阳离子 通道和钙载体、连接蛋白表达、参与动作电位的蛋白均会产生 改变引起心律失常，称为致心律失常重构。药物毒性、电解质 紊乱、缺血、缺氧、神经内分泌功能失调、物理压力等均参与 其中，起诱发作用。
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指南推荐药物-5
（5）ARB:可阻断血管紧张素Ⅱ与AngⅡ的Ⅰ型受体 （AT1R）结合，从而阻断或改善因AT1R过度兴奋导 致的不良反应，如血管收缩、水钠潴留、组织增生、 胶原沉积、促进细胞坏死凋亡等。基本适应证与 ACEI相同，用于不能耐受ACEI的患者。
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指南推荐药物-6
（6）地高辛：洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞 膜Na+-K+-ATP酶，使细胞内钠水平升高，促进钠钙 交换，提高细胞内钙水平，发挥正性肌力作用。使
用地高辛可改善心衰患者血流动力学，但其总病死
率的影响为中性。适用于慢性射血分数降低的心衰 已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和醛 固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%仍持续有症状的患者， 伴有快速心室率的心房颤动（简称房颤）患者尤为 适合。
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指南推荐药物-4
（4）醛固酮受体拮抗剂：衰竭心脏心室醛固酮生成
及活化增加，且与心衰严重程度成正比。加用醛固
酮拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用。有研究表明， 此类药物可能与β受体阻滞剂一样，可降低心衰患者 的猝死率。LVEF≤35%或已使用ACEI[或血管紧张素受 体拮抗剂（ARB）]和β受体阻滞剂仍持续有症状，以 及AMI后、LVEF ≤ 40%,有心衰症状或既往有糖尿病史 患者，推荐使用。
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指南推荐药物-7
（7）依伐布雷定：是心脏窦房结起搏电流的一种选 择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制窦房结
起搏电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢
心率。由于心率减慢，舒张期延长，冠状动脉血流
量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。
适用于窦性心律、射血分数降低的心衰患者。使用 ACEI或ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已 达到推荐剂量，心率仍≥70次/min,并持续有心衰症状 （NYHAⅡ~Ⅳ级）者，可加用依伐布雷定。